Orgasmstörningar hos kvinnor

Basfakta

Definition

• Orgasm:
  • Är en känsla av intensiv vällust som påverkar medvetandetillståndet och åtföljs av muskelsammandragningar och muskelspänningar runt vagina, i uterus och i anus, och som löser upp den sexuellt inducerade blodansamlingen i genitalierna och framkallar vällust och tillfredsställelse¹
• Orgasmstörning:
  • Trots stark sexuell upphetsning eller tändning kommer ingen orgasm, eventuellt är intensiteten av orgasmen starkt reducerad, eventuellt markant fördröjd oavsett typen av stimulering^2-3
• Det skiljs mellan primär och sekundär orgasmstörning. Vid primär typ har kvinnan aldrig haft orgasm oavsett vilket sätt hon har blivit stimulerad på.

Förekomst:

• Har visats vara det näst vanligaste sexuella problemet hos kvinnor (efter nedsatt lust).⁴
• Studier ger varierande förekomster eftersom definitionerna av orgasmiska dysfunktioner skiljer sig åt.
• Prevalens:^1,5
  • 4–7 % i den allmänna befolkningen
  • 5–42 % i primärvården
  • Men andra studier tyder på klart högre tal – uppemot 24 % uppger att de över en längre tid inte har uppnått orgasm.⁴ I en svensk studie angav 22 % bristande orgasmförmåga, varav mindre än hälften upplevde detta som ett problem
• Primär anorgasmi utgör 10–15 % av fallen.

Etiologi och patogenes

Normal fysiologi

• Orgasm:⁶
  • I den orgasmiska fasen utlöses åtta till tolv kontraktioner i levator ani-musklerna med precisa intervall
  • Vaginala och uterina kontraktioner förekommer, följt av en massiv frigöring av muskelspänning
  • Kvinnor som vanligtvis uppnår orgasm får orgasm i 50–70 % av fallen och en tillfredsställande långvarig och stark upphetsning andra gånger
• Utlösning av orgasm:
  • Kvinnors orgasm kan utlösas genom olika typer av erotisk stimulering av genitala och icke-genitala områden
  • Klitoris och vagina är de vanligaste områdena för stimulering, men stimulering av periuretrala körtlar, bröst, bröstvårtor, mons pubis, sexuellt fantiserande och hypnos förekommer också^7-8
  • Det är inte känt om det finns särskilda områden i hjärnan som svarar för att utlösa orgasm hos kvinnor⁹
• Det finns en stor variation av typ och intensitet av stimulering som utlöser orgasm.
• Psykosociala faktorer som påverkar orgasm är ålder, utbildning, social klass, religion, personlighet och relation till partnern.

Orgasmstörningar

• Prestationsångest antas vara den vanligaste psykologiska orsaken till orgasmproblem.
• Psykoaktiva ämnen:
  • Exempelvis alkohol och SSRI är vanliga orsaker till brist på orgasm, fördröjd orgasm eller otillfredsställande orgasm hos både kvinnor och män¹⁰
• Psykosociala förhållanden:
  • Det finns inga konsekventa, empiriska fynd som tyder på att enbart psykosociala faktorer kan göra skillnaden mellan kvinnor som uppnår orgasm och kvinnor som inte uppnår orgasm⁹
  • Utbildning och religion kan vara faktorer som medverkar till problemet
• Problem i parförhållandet:
  • Bristande känslomässig närhet, förlorad sexuell attraktion mellan partnerna, tristess, monotoni i de sexuella aktiviteterna
• Svårt att släppa kontrollen:
  • Sexuell tändning och orgasm, särskilt tillsammans med en partner, kräver en viss grad av sårbarhet, något som för vissa kvinnor känns omöjligt, då de inte kan hantera känslor av att förlora kontrollen i allmänhet, och särskilt förlust av kontroll över kroppens reaktioner¹¹
• Tidigare sexuella upplevelser:
  • Andra hämmande psykologiska faktorer inkluderar minnen om tidigare negativa sexuella upplevelser, inklusive utnyttjande, och förväntningar på misslyckat sex baserade på tidigare erfarenheter, till exempel i samband med dyspareuni eller sexuell dysfunktion hos partner¹²
• Sjukdomar och skador:
  • Multipel skleros, diabetisk neuropati och ryggmärgsskada kan skada nervbanorna mot bäckenet och leda till orgasmproblem

ICD-10

• F52 Sexuell dysfunktion, ej orsakad av organisk störning eller sjukdom
  • F52.0 Nedsatt libido
  • F52.1 Sexuell aversion och avsaknad av sexuell njutning
  • F52.2 Uteblivet genitalt gensvar
  • F52.3 Orgasmstörning
  • F52.5 Icke organisk vaginism
  • F52.6 Icke organisk dyspareuni
  • F52.7 Överdriven sexualdrift
  • F52.9 Icke specificerad sexuell dysfunktion, ej orsakad av organisk störning eller sjukdom
• Z70.9 Sexuell rådgivning, ospecificerad
• Z63.0 Problem i relationer med maka, make eller partner

ICD-10 Primärvård

• F52- Sexuell dysfunktion, ej orsakad av organisk störning eller sjukdom
• Z70- Rådgivning om sexuell orientering, sexuellt beteende samt inställning till sexualiteten

Diagnos

Diagnoskriterier

• Ständig eller återkommande fördröjning av, eller frånvaro av, orgasm efter en normal fas med sexuell upphetsning och som medför kraftig frustration eller relationsproblem.¹³
• Kvinnor som uppnår orgasm under masturbation eller vid bruk av manuell stimulator, men som inte uppnår orgasm under endast samlag, uppfyller inte kriteriet för klinisk diagnos.⁹

Differentialdiagnoser

• Nedsatt sexuell lust
• Nedsatt sexuell upphetsning
• Sexuella smärttillstånd

Anamnes

• Diagnosen baseras på klinikerns bedömning av att kvinnans orgasmiska förmåga är lägre än vad som bör kunna förväntas utifrån ålder, sexuell erfarenhet och adekvat sexuell stimulering.
• Ofta är kvinnan för blyg eller för förlägen för att be partnern om den stimulering som fungerar bäst. Det gäller även tidpunkten för stimuleringen.

Kliniska fynd

• En klinisk undersökning ger så gott som alltid normala resultat.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Inga aktuella.

När remittera?

• Vid bristande kompetens för att lösa kvinnans problem.

Behandling

Behandlingsmål

• Uppnå normala orgasmer.

Allmänt om behandlingen

• Det har försökts att behandla anorgasmi med psykoanalys, fokuserad sexologisk psykoterapi, kognitiv beteendeterapi, och med läkemedel, men det finns endast några få studier som har värderat effekten av beteendeterapi och läkemedel.^9,14

Egenbehandling

• Ökad kunskap om sexuella funktioner.
• De flesta kvinnor behöver stimulering av klitoris för att uppnå orgasm. Om detta ingår i de sexuella aktiviteterna räcker det för att många ska uppnå orgasm.
• Om det även fortsättningsvis är svårt att uppnå orgasm kan individuell träning i onani efter en självhjälpsbok hjälpa kvinnan att förstå vad som krävs för att uppnå utlösning.
• Detta kan sedan följas upp med en serie egen-övningar som minimerar prestationsångesten och pressen, stärker kommunikationen, testar mer varierad och effektiv stimulering och lekfullhet. Gradvis hjälper detta kvinnan att uppnå orgasm tillsammans med sin partner.
• Det finns emellertid inga studier som visar resultaten av ökad kunskap om sexualitet samt av träningen i att få partnerna till att bli bättre på att kommunicera med varandra om de sexuella problemen.⁹
• Det är viktigt för kvinnan att förstå att det inte går att tvinga fram en orgasm med viljan. För ju mer hon fokuserar på att vilja uppnå en orgasm, desto svårare är det att lyckas.

Läkemedelsbehandling

• Det finns få kvalitetsstudier som har värderat effekten av läkemedelsbehandling.⁹
• En icke-randomiserad pilotstudie som utfördes på både män och kvinnor visade att bupropion var effektivt för att uppnå orgasm.¹⁵

Annan behandling

• Kognitiv beteendeterapi:
  • Fokuserar på att minska oro och främja attitydförändringar och sexuella tankar som ökar förmågan att uppnå orgasm och bli tillfredsställd⁹
  • Det finns också övningar som kvinnan och hennes partner kan använda och som rör sig från icke-sexuella till sexuella beröringar⁹
• Masturbationsträning:
  • Har visat sig vara effektiv i behandlingen av anorgasmi genom användning av olika behandlingsprogram
  • För kvinnor med aversion mot att andra tar på hennes genitalier har onani visat sig fungera bra
• Om kvinnan kan uppnå orgasm genom onani utan sin partner, ska fokus ligga på kommunikation mellan partnerna, minskning av oro, trygghet, tillit och att kvinnan blir adekvat stimulerad via direkt manuell stimulering eller via samlagsställningar som maximerar stimuleringen av klitoris.⁹
• Hypnos har testats i extrema fall.

Förebyggande åtgärder

• Bra utbildning om sexuell stimulering och respons och sunda attityder gentemot sex verkar begränsa problemet.
• Principen om att ta ansvar för sin egen sexuella njutning är också viktig.
• Par som kan kommunicera om eventuella sexuella problem har också störst chans att lösa dem.

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• När njutningen inte längre kommer med sex, kan det upplevas som en plikt snarare än som en ömsesidigt tillfredsställande lek och intim upplevelse. Ihållande anorgasmi leder till att sexlusten avtar och det går längre tid mellan varje sexuellt möte, något som kan skapa frustration och konflikter i ett förhållande.

Prognos

• När orgasmisk dysfunktion behandlas av specialister inom sexualterapi varierar framgången betydligt.
• Effekten av behandlingen verkar vara bättre om den orsakats av en underliggande sjukdom.
• Masturbationsträning verkar ha god effekt.
• En positiv prognos är vanligtvis förbunden med att vara ung, känslomässigt frisk och ha ett kärleksfullt och hängivet förhållande till partnern.¹⁰

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Orgasmproblem hos kvinnor
• Normal sexuell funktion hos kvinnor
• Sexuell dysfunktion hos kvinnor
• Sexuell dysfunktion i övergångsåldern
• Äldre och sexualitet
• Nedsatt sexuell upphetsning hos kvinnor
• Nedsatt sexuell lust