Preeklampsi och eklampsi

Basfakta

Definition

• Preeklampsi är en multiorgansjukdom med graviditetshypertoni och nydebuterat engagemang av ett eller flera organsystem och/eller fostret efter graviditetsvecka 20:¹
  • Antingen proteinuri eller annan njur-, lever, neurologisk- koagulations-, cirkulations och eller uteroplacentär påverkan
  • Proteinuri är inte längre obligat för diagnosen
• Allvarlig preeklampsi är preeklampsi med tillägg av en eller flera av följande fynd eller symtom:^2-3
  • Trombocytopeni
  • Njursvikt
  • Störd leverfunktion
  • Lungödem
  • Cerebrala störningar
  • Synstörningar
• Graviditetshypertoni:¹
  • Innebär blodtryck ≥140/90 mmHg (räcker med att endera systoliskt eller diastoliskt är förhöjt) mätt två gånger med 15 minuters mellanrum
  • Debuten ska ha skett efter vecka 20 och normaliserats 12 veckor postpartum för att det ska räknas som graviditetshypertoni
• Preeklampsi kan leda till eklampsi och HELLP syndrom, båda livshotande tillstånd:
  • Eklampsi:¹
    • Debut av generella kramper med medvetslöshet under graviditeten eller upptill de första veckorna efter förlossningen, där det förelegat preeklampsi eller graviditetshypertoni (alla allvarlighetsgrader) utan att det föreligger några andra neurologiska orsaker till kramperna
  • HELLP-syndromet:
    • Kännetecknas av hemolys, patologiska levervärden och trombocytopeni (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count)
    • Hemolys diagnostiserad med haptoglobin (<0,25 g/L) eller LD (>600 E/L eller >10 ukat/L), TPK <100x109/L samt ASAT eller ALAT >1,2 ukat/L¹
    • Hypertoni eller proteinuri är ej obligat¹

Förekomst

• Hypertoni och preeklampsi, eklampsi, HELLP:
  • Förekommer hos uppskattningsvis 6–8 % av gravida kvinnor. Anses vara graviditetsinducerad om den uppkommer efter vecka 20⁴
  • Preeklampsi beräknas drabba 3–7 % av samtliga gravida kvinnor¹
  • 1–2 % drabbas därtill av eklampsi. 10–20 % av kvinnorna med svår preeklampsi drabbas av HELLP-syndromet⁴
  • Incidensen för eklampsi i Sverige är beräknad till 5 fall per 10 000 förlossningar per år
  • HELLP-syndromet förekommer i cirka 0,5 %–0,9 % av alla graviditeter.
• Paritet:
  • Förekomsten är högre hos förstagångsgravida⁴
• Debut:
  • De flesta preeklampsifall (70 %) inträffar efter 37:e veckan, endast 10 % före 34:e veckan
  • En skandinavisk studie har visat att eklampsi förekommer vid antepartum i 40 % av fallen, intrapartum vid 29 % av fallen och postpartum i 31 % av fallen⁵
• Konsekvenser för barnet:⁴
  • Cirka 15 % av alla prematura förlossningar sker på grund av preeklampsi
  • En tredjedel av all intrauterin tillväxthämning (IUGR) orsakas av preeklampsi
• Mortalitet:¹
  • I Sverige beräknas cirka 1 dödsfall per 100 000 kvinna som föder barn ske till följd av preeklampsi/eklampsi
  • I Storbrittanien beräknas mortaliteten hos samma grupp vara 0,13 dödsfall per 100 000 födande kvinnor

Etiologi och patogenes

• En lång rad av etiologiska faktorer har identifierats såsom oxidativ stress, inflammation, cirkulatorisk maladaptation samt humorala, minerala och metabola abnormaliteter.
• Arv:
  • En studie av maternella och fetala (troligen placentära) genomet har visat att en dysregulation i genen som kodar för Fms-liknande tyrosinkinas-1 kan orsaka en molekylär defekt involverad i utvecklingen av preeklampsi

Patofysiologi vid preeklampsi

• Mycket tyder på att tidig (<34–36 veckor) och sen preeklampsi kan ha olika patofysiologi.⁶
• Preeklampsi är en multiorgansjukdom som påverkar levern, njurarna och koagulationen.
• Mekanismen i utvecklingen av preeklampsi är fortsatt inte fullständigt kartlagd, men det är en tydlig skillnad mellan tidig (placentär) och sen (maternell) preeklampsi:
  • Vid tidig preeklampsi ses placentär ischemi/hypoxi och frisättning av faktorer till den maternella cirkulationen, med aktivering av kärlendotel, stigande blodtryck och multiorganskada som följd^6-7
  • Vid sen preeklampsi ses normal, ibland ökad, blodgenomströmning i placenta som antas bero på en genetisk predisposition hos mamman⁶
• Sammankopplingen mellan den placentära sjukdomen och den maternella sjukdomen antas att vara ökad oxidativ stress och/eller ett ökat inflammatoriskt svar.
• Tidig debut (<34 veckor) är starkt associerat till allvarlig placenta-dysfunktion (tillväxthämning hos fostret och patologisk blodström i arteria uterina).

Predisponerande faktorer

Hög risk¹

• Autoimmun sjukdom såsom SLE, APS, hypotyreos.
• Flerbörd.
• Diabetes mellitus, både typ 1 och 2, och graviditetsdiabetes.
• IVF med äggdonation.
• Flerbörd.
• Njursjukdom eller proteinuri vid inskrivning.⁸
• Kronisk hypertoni.
• Tidigare komplikationer:
  • Graviditetshypertoni med förlossning före vecka 34.
  • Tidigare graviditeter komplicerade av preeklampsi eller eklampsi
  • Tidigare intrauterin fosterdöd eller intrauterin fostertillväxthämning pga graviditetshypertoni

Moderat risk¹

• Förstföderska, nulliparitet eller mer än 10 år sedan senaste graviditet.
• Heriditet för preeklampsi
• BMI >30.
• Ålder >40 år.
• Blodtryck i överkant vid inskrivning, systoliskt >130 eller diastoliskt >80
• Afrikanskt ursprung.
• Sömnapné som är diagnostiserad. 

Andra faktorer som ökar risken⁹

• Graviditet hos tonåringar.⁸
• Preeklampsi hos nära familjemedlemmar (mor eller syster).
• Mer än 10 års intervall från föregående graviditet.
• Diastoliskt blodtryck högre än 80 mmHg vid första besöket.
• Högt Hb:
  • Stigande eller högt Hb innebär ökad risk för preeklampsi och reducerad fosterväxt
• Specifika medicinska tillstånd:
  • Metaboliska syndromet
  • Eventuellt trombofili

ICD-10

• O11 Preeklampsi som tillstöter till kronisk hypertoni
• O13 Graviditetshypertoni
• O14 Preeklampsi
  • O14.0 Lätt till måttlig preeklampsi
  • O14.1 Svår preeklampsi
  • O14.2 HELLP-syndrom
  • O14.9 Preeklampsi, ospecificerad
• O15 Graviditetskramper
  • O15.0 Eklampsi under graviditeten
  • O15.1 Eklampsi under förlossningen
  • O15.2 Eklampsi under barnsängstiden
  • O15.9 Eklampsi, tidpunkt ej angiven

ICD-10 Primärvård

• O14-P Graviditetshypertoni med proteinuri av betydelse
• O15- Graviditetskramper

Diagnos

Diagnoskriterier

 Preeklampsi^2,4

• Tidig diagnos är avgörande för att förhindra komplikationer, och riskfaktorer bör därför identifieras redan vid första graviditetsbesöket.
• Diagnosen preeklampsi ställs vid (1) förhöjt blodtryck efter graviditetsvecka 20 och (2) symtom från ett annat påverkat organsystem:
  • (1) Förhöjt blodtryck:
    • Uppmätt efter vecka 20. Diastoliskt blodtryck på ≥90 mmHg och/eller systoliskt blodtryck på ≥140 mmHg vid två mätningar med minst 15 minuters intervall
    • Upptäcks under graviditeten eller förlossning, eventuellt de närmsta dagarna efter förlossning
  • (2) Proteinuri eller annan organpåverkan (observera att proteinuri ej längre är obligat för diagnos):
    • Signifikant proteinuri:
      • Slumpmässig albumin/krea kvot ≥30mg/mmol motsvarar proteinuri 0,3mg/dygn och behöver bara konstateras en gång
      • I praktiken betyder det urinsticka med 1+ eller mer i morgonurin
      • Observera att proteinuri inte är obligat för diagnos om det finns andra tecken på organpåverkan  
    • Njurinsufficens:
      • Kreatinin ≥90umol/L eller fördubbling över basnivå
      • Oliguri <500mL/dygn
    • Leverpåverkan:
      • Transaminasstegring >1,2ukat/L
      • Svår epigastriesmärta eller svår smärta under höger arcus
    • Hematologisk påverkan:
      • TPK<100
      • Hemolys (haptoglobin<0,25 g/L eller LD >10ukat/L)
    • Neurologisk påverkan:
      • Svår/tilltagande huvudvärk trots smärtlindring
      • Persisterande synstörning
      • Hyperreflexi med klonus, kramper (eklampsi)
    • Cirkulationspåverkan:
      • Lungödem
      • Bröstsmärta
      • Uteroplacentär dysfunktion
  • Blodtrycksökningen ensamt är inte ett kriterium

Allvarlig preeklampsi

• Allvarlig preeklampsi definieras som preeklampsi med tillägg av ett eller flera av följande fynd/symtom:
  • Närvaro av kliniska symtom: Smärta i epigastriet, sjukdomskänsla, kraftig huvudvärk, och/eller andra cerebrala symtom (irritabilitet, synstörningar, hyperreflexi), snabbt ökande ödem, lungödem (dyspné, cyanos)
  • Eklampsi
  • Ihållande blodtryck ≥ 160/110 mmHg
  • Laboratorieprover:
    • Proteinuri ≥3 gram per 24 timmar, koncentrerat urin med oliguri (<500 ml per dygn), snabbt fallande trombocyter, tecken på mikroangiopatisk hemolytisk anemi (ökande LD, fallande haptoglobin), förhöjda leverenzymer (partiell eller komplett HELLP-utveckling)
  • Diagnos och/eller förlossning på preeklampsiindikation före graviditetsvecka 34
• Det anges i studier att 10–20 % av gravida med allvarlig preeklampsi utvecklar HELLP-syndrom, men att incidensen troligtvis är högre. 

Differentialdiagnoser

• Essentiell hypertoni:
  • Det vill säga hypertoni före graviditeten eller påvisad hypertoni före graviditetsvecka 20
  • Bör i de flesta fall medföra remittering till specialistenheter på grund av ökad risk för preeklampsi, samt förlossning med kejsarsnitt, prematur födsel med gestationsvecka <37 veckor, låg födelsevikt på <2500 gram, inläggning av den nyfödda i neonatal intensivvårdsavdelning och ökad perinatal dödlighet¹⁰
• Hypertoni utlöst av graviditet:
  • Övergående, förekommer oftast hos förstagångsföderskor och på slutet av graviditeten samt normaliseras före 12 veckor efter förlossning
  • Risken för utveckling till preeklampsi uppskattas att vara störst vid tidig debut (<34 veckor) eller hos kvinnor som tidigare haft en spontanabort¹¹
  • Denna patientgrupp bör följas noga med tanke på utveckling av preeklampsi
• Kronisk glomerulonefrit:
  • Kronisk proteinuri, nefritsediment, hematuri, hypertoni och varierande njurfunktion är typiskt
• Epilepsi:
  • Differentialdiagnos till eklampsi

Anamnes

• Vid tidpunkten för diagnosen:
  • Preeklampsi utvecklas per definition efter 20:e graviditetsveckan, med ökande frekvens fram till slutet
  • Vissa kvinnor är asymtomatiska vid tidpunkten för detekterbar hypertoni och proteinuri, andra kan ha tecken på allvarlig preeklampsi
  • Preeklampsi kan ge symtom från de flesta organ i kroppen, var god se Kliniska fynd
• Symtom:
  • De vanligaste symtomen är huvudvärk, ögonsymtom (skotom, ljusskygghet, oklar syn), illamående eller magsmärtor
  • Synstörningar har rapporterats hos 20 % av kvinnor med preeklampsi och 50 % av kvinnor med eklampsi
  • Ödem är inte nödvändigt för diagnosen. Ödem utvecklats som ett resultat av proteinförlusten
  • I några tillfällen asymtomatisk tills övergång till en allvarlig fas med debut av cerebrala symtom som generaliserade kramper (eklampsi) eller kortikal blindhet (synskada ej beroende av strukturell skada i ögonen utan hjärnans cortex)

HELLP syndromet (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets)

• 3–4 % av kvinnor med preeklampsi får HELLP syndrom.
• Kännetecknas av smärta i epigastriet eller under höger revben, ibland illamående och kräkningar av och till.

Hotande eklampsi

• Karakteriseras av huvudvärk, oro, magsmärtor, synstörningar, irritabilitet och sömnighet.

Eklampsi

• Kramper utan påvisbar orsak i den senare delen av graviditeten eller de första dagarna efter förlossning hos en kvinna med preeklampsi, kallas eklampsi.
• Flertalet har varningstecken med symtom som intensiv huvudvärk, illamående, epigastriella smärtor med mera.
• Tillståndet är sällsynt och förekommer hos cirka 1 % av kvinnor med preeklampsi.
• En skandinavisk studie visade att eklampsi förekommer 40 % antepartum, 29 % intrapartum och 31 % postpartum:⁵
  • Postpartum kommer de allra flesta fallen inom det första dygnet, men kan också förekomma upp till sju dagar efter förlossningen

Kliniska fynd²

• Förhöjt blodtryck – över 140/90 vid två mätningar.
• Smärta i epigastriet eller smärta under höger arcus (leverpåverkan).
• Svår huvudvärk, kvarvarande synstörning (tecken på neurologisk påverkan).
• Bröstsmärta (cirkulationspåverkan).

Tecken på allvarlig utveckling

• Ett eller flera av följande fynd:
  • Blodtrycket är minst 160/110 mm Hg
  • Proteinuri är ≥2+ på urinsticka
  • Huvudvärk, synstörningar eller andra cerebrala symtom
  • Tecken på HELLP syndrom
  • Trombocyter <100 x 10⁹/L
  • Kortikal blindhet, det vill säga blindhet med intakt pupillreaktion

Kompletterande undersökningar i primärvård (mödrahälsovård)

• Det finns inget enkelt, pålitligt och kostnadseffektivt screeningtest för preeklampsi än.

Urin

• Proteinuri:
  • Mer än 0,3 gram per dygn motsvarande på urinstickan albumin ≥1+ i morgonurin
  • Protein/kreatinin-kvot i urinprov verkar vara mer tillförlitligt än urinsticka:¹²
    • Vid gränsen 30 mg/mmol, motsvarande albuminutsöndringshastighet av 0,3 gram per dygn visades 84 % sensitivitet och 76 % specificitet. 
    • Testet är väl lämpat för att utesluta signifikant proteinuri
  • Vid misstanke om njursjukdom bör urinen mikroskoperas.

Blodprover²

• Hos kvinnor med misstänkt graviditetshypertoni, preeklampsi eller riskfakorer för preeklampsi:
  • Hb, TPK, kreatinin, ALAT, urat
  • Vid patologiska svar ska obstretiker kontaktas
• Utvidgad provtagning vid svår preeklampsi eller patologiska svar, i samråd med obstretiker:
  • Hb, APTT, PK(INR), TPK, antitrombin,
    fibrinogen, kreatinin, ALAT, ASAT, bilirubin,
    LDH, urat, haptoglobin, S-albumin

Andra undersökningar

• CTG.
• Ultraljud med bedömning av fostrets tillväxt.
• Screening?
  • Maternella riskfaktorer:
    • Användning av maternella riskfaktorer för att identifiera högriskgrupper har ett starkt vetenskapligt stöd och rekommenderas att användas
  • Ultraljudsmätning (Doppler) av blodflödet i navelsträngen vid tillväxthämning?: 
    • Frågan är ännu inte tillräckligt vetenskapligt belyst och nationella riktlinjerna har ej tagit med detta än på grund av bristande kunskapsläge
  • Medelartärtryck?
    • Rekommenderas inte då referenser saknas för vilken nivå som ska anses vara förhöjd
  • Biomarkörer?
    • Biomarkörer ensamma eller i prediktionsmodeller rekommenderas inte att användas då de inte är utvärderade i ett svenskt kontext

Vid bekräftad preeklampsi²

• Blodtrycksmätningar:
  • Vid alla polikliniska besök
• Urinsticka:
  
  • Minst två gånger per vecka
• Blodprover:
  • Nya prover ska tas minst två gånger i veckan
• CTG:
  • Individuell bedömning
• Ultraljud:
  • Cirka var 2:a eller var 3:e vecka för kontroll av tillväxt och fostervattenmängd
  • Flöde i a. umbilicalis mäts efter individuell bedömning

När remittera?

• Remiss ska utgå till obstretiker.
• Vid blodtryck på ≥140/90 mmHg vid två mätningar, och samtidig proteinuri.
• Vid blodtryck på ≥140/90 mmHg utan proteinuri, men med ett av följande: förhöjt ALAT, trombocytopeni, njursvikt, lungödem, cerebrala symtom eller synsymtom.
• Vid avvikande inskrivningsprover.
• Vid blodtryck på 145–150/95–100 mmHg och samtidig proteinuri:
  • Patienten ska remitteras akut
  • Den gravida ska läggas in så att komplikationer kan detekteras så snart som möjligt
  • Eventuellt behandlas lindrig preeklampsi polikliniskt, men med kontroller på sjukhus
• Vid misstanke om HELLP-syndrom:
  • Alltid inläggning på sjukhus, oberoende av blodtryckshöjning och proteinuri, som inte alltid finns
• Vid hotande eklampsi:
  • Patienten transporteras omedelbart till ett sjukhus tillsammans med en läkare
• Intensiv huvudvärk, psykomotorisk oro och hyperreflexi är kliniska prodromaltecken
• Vid eklampsi:
  • Används läkarhelikopter eller läkarbemannad ambulans för snabb transport

Behandling

Behandlingsmål

• Förhindra maternella eller fetala komplikationer.

Behandlingen i korthet

• Förlossning är det enda som gör att preeklampsi/eklampsitillståndet egentligen går över.
• Se Förebyggande behandling för rekommendationer på hur preeklampsi kan förebyggas.
• Graviditet <34 veckor:
  • Rådande forskningsläge rekommenderar expektans vid preklampsi före 34 veckor
• Graviditet mellan 34+0 veckor till 36+6:
  • Det föreligger inga randomiserade studier som kan användas till specifika rekommendationer i den här gruppen
• Graviditet ≥37 veckor:
  • Det föreligger inga metaanalyser av induktion jämfört med expektans vid hypertensiva graviditetskomplikationer på sikt
• Vid hotande eklampsi, eklampsi eller HELLP syndrom:
  • Bör förlossning ske så snart som möjligt

Egenbehandling

• Att sluta röka rekommenderas:
  • Rökning i kombination med högt blodtryck och kärlskada är viktiga riskfaktorer för förtidig avlossning av moderkakan och fosterdöd
• Ro och vila?
  • Det finns en teori om att det kan förebygga preeklampsi hos hypertona gravida
  • Rådande forskningsläge ger indikationer på att 30 minuter vila per dag kan rekommenderas enligt svenska riktlinjer²
  • Det är osäkert om strikt ro och vila förebygger preeklampsi eller komplicerar hypertonin med utveckling av eklampsi
  • WHO:s rekommendataioner:
    • Individuella bedömningar rekommenderas baserat på nuvarande situation och tidigare sjukdomshistoria¹³
    • Vila rekommenderas inte som primärförebyggande åtgärd mot preeklampsi eller hypertensiva graviditetskomplikationer
    • Sängläge rekommenderas inte för att förbättra graviditetsutfallet hos kvinnor med hypertoni 
• Avlastning?
  • Det finns inte evidens för att fysisk aktivitet med måttlig eller hög intensitet ger ökad risk för utveckling av preeklampsi¹³
• Förändring av kost har inte visat effekt.

Läkemedelsbehandling 

Förebyggande behandling

• Det finns ingen enskild behandling som effektivt kan förhindra preeklampsi.
• ASA-behandling:²
  • Lågdos acetylsalicylsyra har visat sig minska risken hos kvinnor med hög risk för preeklampsi (se Predisponerande faktorer)^2,14-15
  • Starkast evidens för start senast vecka 12, men kan även finnas effekt vid senare insättning 
  • Rekommenderad dos är 75 mg varje kväll
  • Utsättning inför förlossningen eller senast graviditetsvecka 36
• Lågmolekylärt heparin:²
  • I Sverige rekommenderas det att kvinnor med anti-fosfolipida antikroppar (APS) eller annan trombofili behandlas med lågmolekylärt heparin
• Kalciumtillskott:
  • Verkar kunna minska risken för preeklampsi i grupper med ökad risk
  • Det antas att adekvat kalciumtillförsel i kosten före graviditeten och tidigt under graviditeten kan förhindra den underliggande patologin som utlöser preeklampsi
  • I Sverige rekommenderas tillskott till gravida kvinnor med konstaterad hypocalciemi²
  • Ingen screening utförs²
• Vitamin D:
  • Substitut ges vid behov men screenas inte för detta
• Antioxidanter?
  • Studier med vitamin C och/eller vitamin E visade att preparaten inte hade någon förebyggande effekt mot preeklampsi^16-17
• Progesteron?
  • En metaanalys konkluderade att progesteron inte bör användas för detta ändamål¹⁸

Blodtrycksbehandling

• Mild hypertoni:
  • Fortsatt monitorering
  • Behandling sätts in vid blodtryck ≥140/90 mmHg²
  • Mild, moderat hypertoni under graviditet (definierat som sBT 150–169 mmHg, dBT 90–109 mm Hg) medför troligen en liten eller ingen minskad risk för intrauterin, perinatal eller neonatal död eller risk för SGA
  • Behandling av mild till måttlig hypertoni minskar risken för allvarlig hypertoni i graviditeten, det är osäkert om behandlingen har effekt på andra graviditetsutfall¹⁹
  • Vid kronisk hypertoni eller gestationshypertoni utan proteinuri och dBT 90–100 mm Hg samt graviditetslängd mellan 14–36 graviditetsveckor medförde dBT målblodtryck 100 mm Hg med dBT målblodtryck 85 mm Hg signifikant högre risk för svår maternell hypertoni
  • Avseende SGA (barnet är litet för tiden) sågs dock ingen skillnad
• Måttlig och svår hypertoni:
  • sBT≥160 eller dBT≥110 skall behandlas akut i samråd med obstretiker
  • Antihypertensiv behandling vid hypertoni (sBT 140–169 mm Hg, dBT 90–109 mm Hg) halverar risken för att utveckla svår hypertoni under graviditet
  • Vid allvarlig hypertoni är det inte visat vilket antihypertensiva preparat som är att föredra, det viktigaste är att få erfarenhet av de mediciner man väljer att använda²⁰
  • ACE-hämmare och AII-antagonister är kontraindicerade vid graviditet

Måttlig och allvarlig preklampsi före förlossning

• Vid blodtryck ≥150/100 mmHg finns indikation för blodtrycksbehandling:
  • Syftet är att undgå komplikationer hos mamman, såsom hjärnblödning, hypertensiv encephalopati och kramper
  • Höjt systoliskt tryck ökar risken för hjärnblödning²¹
  • Målet är inte ett normaliserat blodtryck men ett systolisk blodtryck <150 mmHg och diastoliska trycket runt 80–100 mmHg

Läkemedelsval vid graviditetshypertoni

• Troligen liten skillnad mellan labetalol, nifedipin eller hydralazin vid svår hypertoni under graviditet:
  • Resulterar troligen i liten eller ingen skillnad mellan de olika preparaten avseende effekt på blodtryckssänkning eller risk för negativt maternellt och neonatalt utfall^2,20
  • I Sverige rekommendar hellre olika preparat än maxdos av ett preparat för att uppnå önskat resultat²
• Metoprolol:
  • 25–100 mg per oralt x 1–2  
  • Bör dock inte navändas långa perioder
• Labetalol:
  • Tabletter 100–400 mg 2–4 gånger per dag
  • Tabletter 100 mg x 3 är en vanlig startdos⁴
  • Max plasmakoncentration 1–2 timmar efter intag¹¹
  • Kombinationen med nifedipin kan vara aktuellt
  • Svårkontrollerat blodtryck kan vara ett uttryck för förvärring och en samlad bedömning om indikation för förlossning rekommenderas då
• Nifedipin:
  • Tabletter 10 mg x 2 ökandes till max 40 mg x 2/dygn
  • Verkan ses efter 45–60 minuter
  • Eventuellt depottabletter 30 mg x 1, eventuellt 30 mg x 2
• Hydralazin:
  • Tabletter 25–50 mg per oralt 3–4 gånger per vecka
  • Kan också användas som iv-beredning, är då ett licenspreparat där dock många aktuella kliniker har licenser för användande
• Metyldopa?:
  • Licenspreparat
  • Tabletter 250 mg x 2–3. Kan ökas till 500 mg x 3
  • Verkan ses efter 3–8 timmar, full effekt efter 12 timmar
  • Lämpar sig inte där snabb blodtryckssänkning är viktig
  • Vid otillräcklig effekt av metyldopa kan kombination med labetalol eller nifedipin vara att föredra jämfört med dosökning som istället kan ge biverkningar (muntorrhet, obstipation, depressiva tecken)
• Behandlingsmål:
  • Sänka det systoliska trycket till <150 och diastoliskt tryck till 80–100 mmHg

Kronisk hypertoni före förlossning

• ACE-hämmare och AII-antagonister är kontraindicerat vid graviditet.
• Kvinnor som före graviditet använt dessa läkemedelsklasser bör byta medicin när de planerar att bli gravida eller vid påvisad graviditet.
• Vid vissa tillfällen kan kvinnor på grund av fysiologiska graviditetsförändringar vara utan läkemedel en period i mitten av graviditeten.
• Behandling av mild hypertoni (mellan 140/90 och 160/105) till BT <140/90 mmHg, visade sig minska negativa utfall hos både mor och barn jämfört med ingen antihypertensiv behandling hos kvinnor med känd kronisk hyperton

Akut högt blodtryck

• Både labetalol och nifedipin i tablettform har snabbt insättande effekt och kan användas tillsammans med dihydralazin eller eventuellt metyldopa.
• När behandlingsmålen inte uppnås kan intravenös behandling startas:
  • Vid injektionsform av hydralazin bör betänkas att en för snabb sänkning av blodtrycket är inte önskvärt då den uteroplacentära cirkulationen kan hotas vilket medför fara för fosterdöd

Förebyggande av kramper

• Magnesiumsulfat ges som prevention av och behandling vid eklampsi.²

Annan behandling

• En gravid kvinna med preeklampsi ska vara sjukskriven.

Förlossning²

• Kronisk hypertoni och graviditetshypertoni:
  • Förlossning efter ≥vecka 37+0 och senast vecka 39+6
• Preeklampsi:
  • Förlossning vid ≥v37+0
• Vid dessa komplikationer ska förlossning ske oavsett graviditetslängd:
  • Svårkontrollerat blodtryck trots antihypertensiv behandling
  • Eklampsi
  • HELLP
  • Placentaavlossning
  • Hjärtsvikt
  • Lungödem
• Vid dessa komplikationer ska det övervägas oavsett graviditetslängd:
  • Sjunkande TPK, trombocytopeni
  • Stigande transaminaser
  • Stigande kreatinin
  • Kvarstående neurologiska symtom
  • Kvarstående epigastriesmärtor, illamående och kräkning med påverkade
    levervärden
  • Allvarlig fosterpåverkan
  • Svår tillväxthämning
• Induktion av förlossning:
  • I en studie sågs ingen ökad förekomst av skadliga effekter av induktion av förlossning under perioden från vecka 36 till 41 på grund av lindrig graviditetshypertoni eller lindrig preeklampsi²²
  • Den gynnsamma effekten bestod av minskad risk för progression till allvarlig hypertoni eller preeklampsi
• Vaginal förlossning jämfört med kejsarsnitt bedöms individuellt baserat på en rad faktorer:
  • Varaktighet av graviditeten, cervix mogenhetsgrad, ²paritet, allvarlighetsgraden av preeklampsi, fostrets tillstånd, avdelningens generella obstetriska och anestesiologiska beredskap
  • Det är kontrainducerat med omedelbart sectio vid eklampsi eller HELLP på grund av det höga trycket som först måste stabiliseras
• Epidural anestesi:
  • Minskar perifert motstånd och sänker blodtrycket vilket är fördelaktigt, men den kan utlösa hypovolemi:
    • Bör tas ställning till vid vaginal förlossning hos kvinnor med hypertoni
    • Hos kvinnor med snabb förvärring av preeklampsi eller vid utveckling av HELLP är spinalanestesi förstahandsval vid sectio. Detta ska ske i samråd med anestesiolog och trombocytnivå ska kontrolleras
• Under förlossningen inriktas behandlingen på att förhindra kramper och kontrollera blodtrycket:
  • Magnesiumsulfat är det föredragna preparatet vid hotande eklampsi eller efter första krampanfallet²

Förebyggande åtgärder 

Förebyggande av efterföljande kardiovaskulär sjukdom hos modern

• Risken för tidig kardiovaskulär sjukdom är högre efter maternellt placentasyndrom där tillståndet varit så allvarligt att fostret blev påverkat.²³
• Dessa kvinnor bör få blodtryck och vikt kontrollerade sex månader efter förlossningen och de bör starkt rekommenderas en hälsosam livsstil med regelbunden motion, hälsosam kost och undvikande av tobak.
• Acetylsalicylsyra:

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Preeklampsi är i grunden en progressiv sjukdom men hastigheten av progressionen varierar.
• Sjukdomsförlopper är svårt att förutspå och tillståndet kan förvärras snabbt:
  • Det finns en prediktionsmodell som inkluderar gestationsålder, bröstsmärtor eller dyspné, syresättningsmätning, trombocytantal, kreatinin och ASAT. Modellen kan predikera dålig utveckling innan 48 timmar efter inläggning²³
• Blodtrycket normaliseras vanligtvis redan några timmar efter födsel men kan vara förhöjt upptill 2–4 veckor.
• Då preeklampsi kvarstår mer än 3–5 dagar efter födsel kan det bero på kronisk hypertoni.

Komplikationer

Maternella komplikationer²⁴

• HELLP och disseminerad intravaskulär koagulation:
  • Är livshotande tillstånd och förekommer hos 10–20 % hos patienter med svår preeklampsi
  • Mödramortaliteten är på 3–5 %
• Eklampsi:
  • Är ett livshotande tillstånd, men förekommer endast hos <1 %
  • Neurologiska komplikationer och/eller skada på njurarna och/eller levern ses hos 10–30 % av eklampsipatienterna
• Abruptio placentae:
  • Förekommer hos 1–4 %
• Lungödem och aspiration:
  • Förekommer hos 2–5 %
• Akut njursvikt:
  • Förekommer hos 1–5 %
• Kronisk njursvikt:
  • En registerstudie visade femfaldigt ökad risk för terminal njursvikt²⁵
• Leversvikt eller blödning:
  • Förekommer hos färre än 1 %
• Kortikal blindhet:
  • Är sällsynt och förekommer hos 1–15 % av patienterna med eklampsi
  • Frisättning av vasoaktiva ämnen från placenta verkar vara en förklaring
• Kardiovaskulära komplikationer:
  • Preeklampsi och graviditetshypertoni är en stark riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom
  • Graden av risk verkar vara högst vid allvarlig eller tidig preeklampsi
• Blödning efter förlossningen:
  • En studie från Kunnskapssenteret i Oslo visade att kvinnor med preeklampsi hade dubbelt så stor risk för blödningar jämfört med friska kvinnor
  • Vid mer er än 500 ml blödning, sågs 22,9 % jämfört med 13,9 %. Mer än 1 500 ml 3,0 % jämfört med 1,4 %²⁶
• Dödsfall:
  • Är sällsynta, men vanligaste anledning till kvinnor dör vid förlossning i Sverige²
• Studier tyder på en möjlig ökad frekvens av hypotyreos under eller efter graviditeten hos kvinnor med preeklampsi.²⁷

Neonatala komplikationer²⁴

• För tidig födelse:
  • Förekommer hos 15–67 %
• Minskad fostertillväxt:
  • Förekommer hos 10–25 %
  • Föreligger ofta samtidigt med tidigt utvecklad preeklampsi
• Hypoxisk, neurologisk skada:
  • Förekommer hos färre än 1 %
• Perinatal död:
  • 5,2 tillfällen per 1000 graviditeter med preeklampsi (3,6 per 1000 i alla samlade födslar)²⁸
  • Ökad risk vid tidiga manifestationer
• På lång sikt kardiovaskulär död:
  • Som ett resultat av låg födelsevikt – fetalt ursprung till sjukdom som vuxen

Prognos

• Preeklampsi i efterföljande graviditet:
  • Om blodtrycket normaliseras efter förlossningen, kommer det hos förstföderskor vara låg risk (5 %) för utveckling av preeklampsi vid en ny graviditet
  • Om preeklampsi föreligger före 30:e vecka hos nullipara, kan risken för preeklampsi vid efterföljande graviditeter vara så hög som 40 %
  • Multipara kvinnor har ännu högre risk för återfall
• Dödlighet:
  • Kvinnor som saknar uppföljning och behandling under graviditeten, har sju gånger större risk att dö av komplikationer av preeklampsi/eklampsi jämfört med kvinnor som får någon form av mödravård²⁹
  • Är vid eklampsi 1–30 % och perinatal mortalitet 13–30 %²⁰
• Kronisk hypertoni:
  • Vid preeklampsi eller graviditetshypertoni vid första graviditeten ses en ökad förekomst av hypertoni, diabetes typ 2 och hyperkolesterolemi senare i livet³⁰
• Tromboemboli:
  • Kvinnor som har haft preeklampsi löper ökad risk för efterföljande venös tromboembolism, men risken är låg (0,12 %) trots att den är 2,2 gånger högre än hos den normala befolkningen³¹
• Kardiovaskulär risk senare i livet:
  • Risken för tidig kardiovaskulär sjukdom är störst hos kvinnor med tidig eller allvarlig preeklampsi, tidig förlossning och återkommande preeklampsi³²
    • Förhöjd kardiovaskulär risk före graviditeten predisponerar för preeklampsi och kan vara orsaken till både preklampsi och senare ökad kardiovaskulär morbiditet³³
  • Risken för efterföljande kardiovaskulär sjukdom hos kvinnor med tidigare preeklampsi är liknande den för dyslipidemi³³
  • Kvinnor med tidigare preeklampsi bör få blodtryck och vikt kontrollerade 6 månader efter förlossningen och de bör starkt rekommenderas en hälsosam livsstil för att förebygga framtida hjärt-kärlsjukdomar
  • En norsk studie fann att mödrar med ett barn, men inte flerbarnsmödrar, som har haft preeklampsi och fött för tidigt kan visa sig ha betydligt förhöjd risk för att utveckla njursjukdom senare i livet³⁴
• Njursjukdom:
  • Kvinnor med preeklampsi visades i en norsk studie ha 3,3 gånger ökad risk att utveckla njursjukdom
  • Skedde födseln före fullgången graviditet och barnet hade låg födelsevikt, var risken ökad 4,8 gånger

Uppföljning

Plan

• Gravida kvinnor som utvecklar hypertoni bör kontrolleras 1–2 gånger per vecka.
• Vila, avlastning och sjukskrivning är viktigt.
• Vid blodtryck ≥140/90 vid två mätningar, eller vid utveckling av proteinuri eller andra organsymtom ska patienten remitteras.

Postpartumkontroller och vägledning för senare graviditeter

• På grund av risk för eklamptiska anfall, bör mödrar med preeklampsi få regelbunden övervakning av barnmorska eller sjuksköterska under de första dygnen efter födseln, även på natten.
• Blodtryck och urinprov efter utskrivning från sjukhus är beroende på graden av blodtryck och andra kliniska variabler såsom grundsjukdomar etc.
• Utveckling av kronisk hypertoni bör bedömas.
• Kontroll vid förlossningsavdelningens poliklinik rekommenderas efter 2–3 månader vid allvarlig preeklampsi, eklampsi och HELLP med ny genomgång av graviditeten, information och planering inför nästa graviditet:
  • Det bör bedömas om fortsatt utredning behövs (hypertoni, njurfunktion, trombofili, antifosfolipidsyndrom)

Nästa graviditet efter preeklampsi

• Vid senare graviditet hos dessa kvinnor bör kontrollerna ske i samarbete med MVC/förlossningsavdelning från graviditetsvecka 23–24.
• Doppler-undersökning av arteria uterina i riskgrupper för preeklampsi och tillväxthämmade foster rekommenderas.
• I nästa graviditet har kvinnor med allvarlig, tidigt insättande preeklampsi eller HELLP-syndrom ökad risk för att få preeklampsi på nytt (10–40 %, större risk ju tidigare i graviditeten sjukdomen startat).
• ASA-profylax bör tas ställning till (se nedan).

Senare i livet

• Tidigare preeklampsi och hypertoni i graviditeten ger ökad risk för senare hjärt- och kärlsjukdom:
  • Generellt är risken för senare hjärt- och kärlsjukdom starkast associerat till tidigt insättande sjukdom (och därmed tidig förlossning) och allvarliga former av preeklampsi, speciellt där placentafunktionen är påverkad (med tillväxthämmat foster eller intrauterin fosterdöd)
• Patienterna bör få information om fördelaktig livsstil och kostvanor för att förebygga hjärt- och kärlsjukdomar efter avslutad graviditet, och följas perimenopausalt med tanke på tidig diagnostik och behandling.

Vad bör kontrolleras?

• Blodtryck
• Proteinuri
• Vikt och ödem
• Cerebrala symtom

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Gravida bör göras uppmärksamma på behovet av att söka omedelbara råd från vårdpersonal om de upplever symtom på preeklampsi:
  • Kraftig huvudvärk och/eller andra centralnervösa symtom som irritabilitet, synstörningar, spastiska kramper
  • Smärtor i övre delen av buken
  • Snabbt ökande ödem i kroppen
  • Dyspné och blå hudton
  • Minskade fosterrörelser

Skriftlig patientinformation

• Preeklampsi
• HELLP-syndromet