Premenstruellt syndrom (PMS)

Basfakta

Definition

• Premenstruellt syndrom (PMS):
  • Recidiverande besvär av psykisk och/eller somatisk karaktär som uppträder under den post-ovulatoriska (luteala) fasen av menstruationscykeln och som påverkar kvinnans dagliga funktion.¹
• Premenstruellt dysforiskt syndrom (PMDS/PMDD):²
  • En allvarlig form av PMS där irritabilitet, nedstämdhet, oro/ångest och affektlabilitet är kardinalsymtom 
  • För diagnos PMDS krävs att symtomen har en påtaglig inverkan på arbete, skola, sociala aktiviteter och relationer samt att symtomen inte beror på andra psykiatriska tillstånd som depression, panikattacker eller personlighetsstörning, dock förekommer samsjuklighet

Förekomst

• Mindre fysiska och emotionella besvär premenstruellt upplevs av 80–95 % av friska kvinnor, men det kvalificerar inte för diagnosen.³
• Rapportering av prevalens spretar till följd av att det saknas tydliga kriterier för tillståndet, men uppskattningsvis förekommer PMS hos upp till 30 % av fertila kvinnor med ägglossning, och påverkar upp till 12 % av dessa kvinnor, medan premenstruella dysforiska besvär ses runt 1–5 %.^4-6

Etiologi och patogenes

• Etiologin är inte klarlagd. Den är troligen komplex och multifaktoriell.
• Hormonellt betingad:
  
  • Symtomen uppstår i den luteala fasen som börjar efter ägglossning och upphör vid menstruationens start
  • Kvinnor med PMS och PMDS verkar vara mer känsliga fysiologiskt och får mer besvär än andra vid normala cykliska svängningar i östrogen och progesteron
  • Nivån av könshormoner är inte förhöjd hos kvinnor med PMS
• Centralneurologisk påverkan:
  • Könshormoner och könshormonreceptorer finns i flera områden i hjärnan som reglerar känslor och beteenden, bland annat i amygdala⁶
  • Humörsvängningarna kan bero på effekten östrogen och progesteron har på neurotransmittorer såsom serotonin, GABA och dopaminerga systemet^7-8 
  • Serotoninreceptorerna är känsliga för östrogen och progesteron⁸
• Huruvida genetiska faktorer kan spela roll är inte fastställt än.

ICD-10

• N94 Smärtor och andra symtom som har samband med de kvinnliga könsorganen och menstruationscykeln
  • N94.3 Premenstruellt spänningssyndrom (PMS)

ICD-10 Primärvård

• N943 Premenstruellt spänningssyndrom

Diagnos

• Det finns olika diagnostiska kriterier, bland annat från WHO ICD-10, The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) och American Psychiatric Association DSM-V.³

Diagnoskriterier¹

• PMS diagnostiseras genom att patienten identifierar något av listade symtom och att symtomen lindras inom 4 dagar från menstruationens start. Symtomet/symtomen ska inte återkomma förrän tidigast dag 13 i cykeln:
  • Affektiva symtom:
    • Ilskna utbrott, ångest, förvirring, depression, irritabilitet, social tillbakadragenhet
  • Somatiska symtom:
    • Svullen mage, ömma eller svullna bröst, huvudvärk, led- och muskelvärk, svullna extremiteter, viktuppgång
• PMDS diagnostiseras genom att minst ett av nedan listade huvudsymtom samt minst fem symtom totalt finns veckan innan menstruationens start.
• Symtomen ska förbättras vid, eller ett par dagar efter, menstruationens start och vara minimala eller helt frånvarande veckan efter menstruation. Detta ska ha upprepats i de flesta menstruationscyklerna senaste året:
  • Huvudsymtom, ska vara tydligt märkbart:
    • Affektlabilitet
    • Irritatabilitet
    • Nedstämdhet
    • Ångest/oro
  • Övriga symtom (som tillsammans med huvudsymtomet/symtomen ska addera till minst 5 symtom totalt):
    • Minskat intresse i vanliga aktiviteter (såsom arbete, skola, vänner, familj)
    • Subjektiv känsla av koncentrationssvårigheter
    • Trötthet, seghet, minskad energinivå
    • Tydlig skillnad i aptit: överätande eller sug efter viss föda
    • Hypersomni eller insomnia
    • En känsla av att vara överväldigad eller att hålla på att tappa kontrollen
    • Fysiska symtom såsom ömma eller svullna bröst, led- eller muskelvärk, en känsla av svullnad eller viktuppgång
• Symtomen ska inte kunna förklaras av andra diagnoser, inte heller vara huvudsymtom i en annan sjukdom som förstärks med cykeln. Inte heller ska läkemedel, droger eller annat kunna förklara skiftningarna. 

Differentialdiagnoser 

• Endometrios
• Hypertyreos
• Depression
• Hypotyreos

Anamnes

• Både fysiska och psykiska symtom är vanliga och en lång rad symtom finns beskrivna.
• Det typiska fallet är symtom som kommer vid ägglossning och försvinner under eller efter menstruation med en symtomfri period fram tills nästa ägglossning.
• Patienten bör föra en symtomkalender över minst två menstruationscykler.⁶

Psykiska besvär

• Vanligast är irritabilitet, affektlabilitet, nedstämdhet, oro/ångest, nedstämdhet, koncentrationsproblem, rastlöshet, sömnproblem och en känsla av kontrollförlust.
• Till skillnad från andra stämningssjukdomar rapporteras oftare labilt stämningsläge och irritabilitet vid allvarlig PMS/PMDS än nedstämdhet och minskat intresse.⁹

Somatiska besvär

• Mastalgi, en känsla av uppsvälldhet i kroppen, eventuellt viktökning och ödem, huvudvärk, ökat bukomfång, magsmärtor, hudförändringar (akne), ökad matlust och orkeslöshet.
• Viktökning kan förekomma utan PMS och är inte en nödvändig del av PMS.
• Symtomen kan variera från månad till månad.

Konsekvenser

• Tillstånden har inverkan på funktionen i det dagliga livet.¹
• Sekundärt kan det uppstå problem i familjelivet och arbetssituationer.
• I de mest uttalade fallen har kvinnor varit suicidala under denna period av cykeln.

Kliniska fynd

• Normala fynd vid gynekologisk undersökning.

När remittera?

• Remittering krävs sällan.
• Vid mycket allvarliga besvär kan farmakologisk ovariesuppression testas hos gynekolog.
• Vid PMDS kan remiss till psykiatrisk öppenvård vara aktuellt.

Behandling

Behandlingsmål

• Information och acceptans av tillståndet.
• Symtomlindring.

Behandlingen i korthet

• En rad behandlingsformer är baserade på empiri, endast ett fåtal har vetenskaplig dokumentation.^1,8
• Vid samtidigt behov av preventionsmedel kan p-piller med drospirenon och utvidgad cykel vara ett förstahandsval:
  • Effekt av p-piller är visat vid PMDS¹⁰
• Antidepressiva är aktuellt vid både PMS och PMDS:
  • Effekt av SSRI är väldokumenterad¹⁰
• Kognitiv terapi har visat sig ha bättre långtidseffekt än fluoxetin.¹⁰
• Det saknas dokumentation gällande effekt av komplementära och alternativa behandlingar.¹¹

Egenbehandling

• Det saknas studier som dokumenterar effekt av livsstilsförändringar och naturprodukter.
• Även dokumentation gällande fysisk aktivitet är begränsad.¹⁰ 

Läkemedelsbehandling

• SSRI:
  • Har visat sig vara effektivt och är aktuellt vid uttalad PMS och PMDS^10,12
  • Speciellt vid nedstämdhet och PMS kan antidepressiva (SSRI) ha positiv effekt:¹²
    • Ingen säker skillnad mellan sertralin, paroxetin, fluoxetin, citalopram och escitalopram kan ses
    • Kortvarig behandling i perioder om 10–14 dagar under lutealfas, det vill säga från ägglossning till påbörjad menstruation, har visat sig vara lika effektivt som kontinuerlig behandling
    • Ofta räcker doser i det lägre dosintervallet
  • Studier har visat snabbt insättande effekt, olikt vad som ses vid depression eller ångest, vilket talar för en annan bakomliggande mekanism:
    • Exempelvis fluoxetin 10 mg dagligen i perioden med besvär, eventuellt kan dosökning ske
• P-piller:
  • P-piller som innehåller drospirenon och ges med utvidgad cykel har visat sig kunna ha positiv effekt vid PMDS, det är oklart om andra p-piller också är effektiva^6,13
  • Det är viktigt att beakta och bedöma den ökade trombosrisken vid användning av p-piller med drosperidon
  • Det är osäkert om effekten beror på utökad cykel/kontinuerlig cykel eller typ av hormoner i kombinationsbehandlingen⁶
• Gonadotropinfrigörande hormoner (GnRh-agonister):
  • Har visat sig ha god effekt vid allvarlig PMS^10,14
  • Lämpar sig inte för långtidsbehandling på grund av ökad risk för osteoporos och hjärt-/kärlsjukdomar^1,14
• Diuretika:
  • Spironolakton är det enda diuretikum som visat sig kunna lindra PMS, speciellt vid symtom som mastalgi och uppblåsthet, men är också vid affektiva symtom:
    • Exempelvis kan man ge spironolakton 100 mg dagligen från dag 14 i cykeln till menstruationen⁹
• Kalcium:
  • Har visat sig minska premenstruella besvär när det tas i doser om 500–1200 mg dagligen i sista delen av cykeln^1,6
• Gestagener?:
  • Det görs försök ibland och används mycket i vissa länder. Det saknas evidens på effekten^6,15
  • Progestronkräm har inte visat sig ha effekt¹⁴
  • En liten studie visade effekt på premenstruella symtom med hormonspiral¹⁶, men hormonspiral kan också ge premenstruella symtom som biverkan¹⁰
• Östrogen?:
  • Studier som undersökt östrogen peroralt eller som plåster är av dålig kvalitet. Behandlingen kan kombineras med en låg dos av gestagen för att ge endometriet skydd
• Vitamin D?:
  • Osäker dokumentation av effekten¹
  • Kvinnor med högt dagligt intag av vitamin D hade i en studie sällan PMS-symtom, men om vitamin D-tillskott minskar symtomen är okänt¹⁷
• Vitamin B6 (pyridoxin)?:
  • Har visat sig möjligen ha effekt på premenstruella besvär, men dokumentationen är svag^1,10
  • Det verkar inte finnas någon dos-respons effekt och det finns inte någon grund till att ge doser över 100 mg:
    • Rekommenderad dos är 40 mg 1–2 gånger dagligen
• Magnesium?:
  • Dokumentationen har visat motstridiga resultat¹⁰
  • Kan ha effekt på vätskeretention
• Nattljusolja?:
  • Har beskrivits ha effekt vid mastalgi, men dokumentationen på effekt vid PMS saknas¹⁸
• NSAIDs?:
  • Har ingen övertygande effekt, särskilt inte på mastalgi¹
• Munkpeppar (Vitex agnus castus)?:
  • Har i en RCT visat sig kunna lindra symtom¹⁹
• Akupunktur?:
  • Kan möjligtvis ha effekt på fysiska och psykiska symtom enligt en Cochrane-rapport, men kvaliteten på studierna är av låg till väldigt låg kvalitet²⁰

Psykologisk behandling

• En behandlingsomgång med kognitiv terapi verkar vara effektiv och ge bättre långtidseffekt än SSRI.^1,10

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Det är stora individuella variationer i varaktighet, svårighetsgrad och intensitet.
• Under eventuell graviditet och i klimakteriet försvinner de premenstruella besvären.¹⁰
• Det verkar som kvinnor med premenstruellt syndrom har ökad risk för stämningsbesvär även i klimakteriet.

Komplikationer

• Oftast inga komplikationer.
• Förändrade relationer till den närmaste familjen när tillståndet medför stor irritabilitet och beteendeförändring.

Prognos

• Upphör med menopausen.
• Förutom vid borttagning av ovarierna återkommer symtomen vanligen när behandlingen avbryts.

Uppföljning

Plan

• Utvärdera igångsatta behandlingar

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Information om tillståndet och möjliga behandlingsregimer anpassade till svårighetsgraden av besvären.

Skriftlig patientinformation

• Premenstruellt syndrom (PMS).

Animationer

• Premenstruellt syndrom, PMS.

Källor