Sexuell upphetsningsstörning

Basfakta

Definition

• Sexual arousal disorder.^1-2
• Nedsatt lust förekommer ofta tillsammans med en låg grad av sexuell upphetsning och sällsynta orgasmer, något som gör sex otillfredsställande.^3-5
• Det skiljs mellan flera olika typer av störningar,⁶ se nedan.

Indelning

• Subjektiv sexuell upphetsningsstörning:
  • Frånvaro av, eller nedsatt sexuell upphetsning av alla stimuleringar – dock förekommer vaginal stimulering (fuktighet) eller andra tecken på fysisk respons
• Brist på genital sexuell upphetsning:
  • Klagar på störd genital sexuell upphetsning, vilket innebär minimal svullnad av vulva eller vaginal lubrikation vid alla typer av sexuell stimulering eller brist på sexuella känslor vid smekning av genitalierna
  • Dock föreligger subjektiv sexuell upphetsning vid icke-genitala sexuella stimuli
• Kombinerad störning, genital och subjektiv upphetsning:
  • Frånvaro av eller brist på sexuell upphetsning av alla typer av sexuella stimuli + klagar över frånvaro eller brist på genital sexuell upphetsning
• Ihållande störning av genital upphetsning (persistent genital arousal disorder):
  • Spontan, påträngande och oönskad genital upphetsning, men med frånvaro av sexuellt intresse och önskan. Har också kallats "restless genitals"
  • Upphetsningen går inte tillbaka eller återkommer snart efter orgasm och håller i sig i timmar eller dagar

Förekomst:

• Brist på sexuell lust är det vanligaste sexuella problemet bland kvinnor.²
• Prevalens:
  • Bristande upphetsning uppges vara orsaken vid 10–50 % av fallen med sexuella störningar.^7-10I en svensk studie av kvinnor 18–74 år angav 12 % bristande sexuell upphetsning, varav 2/3 upplevde detta som ett problem¹¹

Etiologi och patogenes

• Kvinnor kan ha många motiv och orsaker till att de vill ha sex, däribland en önskan om emotionell närhet, och sexuell lust är en mindre vanlig orsak i väletablerade parförhållanden¹² – i en amerikansk enkätundersökning angav 40 % att de aldrig eller endast sällan hade lust till sex¹³ – men bara 13 % var missnöjda med sin sexualitet.
• Sexuella tankar/drömmar är sällsynta bland många kvinnor utan att de är uppenbart sexuellt missnöjda¹⁴ och frekvensen av sexuella fantasier eller tankar har låg korrelation med sexuell tillfredsställelse hos kvinnor.^13-14
• Sexuell upphetsning verkar bero av ett samspel mellan många neurotransmittorer, könshormoner och miljöfaktorer.²

Fysiologiska faktorer

• Genital svullnad (blodansamling) uppträder hos kvinnor inom loppet av sekunder efter erotisk stimulering.¹⁵
• Relaxationen av den vaginala glatta muskulaturen möjliggör vaginal expansion och arteriolär dilatation ökar utsöndringen av interstitiell vätska som lubricerar vagina.
• Effekt av östrogen:
  • Påverkan på sexualfunktionen är komplex
  • Ökad blodansamling som svar på erotiska stimuli är densamma oavsett om östrogennivån är hög eller låg (till exempel postmenopausalt)¹⁵
  • Ändringarna i vaginalväggen och klitorisvolym och genital svullnad generellt som svar på sexuella stimuli är också desamma före och efter menopaus.¹⁶
  • Östrogenbrist utesluter inte tillräcklig lubricering av vagina, förutsatt att stimuleringen är tillräcklig¹⁵
  • Dock har upp till 40 % symtomatisk vaginal atrofi som påverkar sexualfunktionen negativt¹⁵
• Subjektiv upphetsning är dåligt korrelerad med genital respons:
  • Exempelvis är genital svullnad som svar på erotiska videor densamma för kvinnor som rapporterar om problem med sexuell upphetsning som för dem som inte har sådana problem¹⁵
• Effekt av testosteron:
  • Testosteron och dopamin verkar spela en roll i att modulera det sexuella svaret, eftersom tillfört testosteron eller dopaminerga antagonister kan förstärka svaret^4-5,17
  • Stora befolkningsstudier har emellertid inte kunnat påvisa någon positiv korrelation mellan sexualfunktion och s-testosteronnivå^18-19
  • En möjlig förklaring kan vara att serumnivån inte avspeglar den intracellulära produktionen av testosteron från prekursorer i binjurar och äggstockar²⁰

Predisponerande faktorer

• Flera faktorer är associerade med minskad sexuell upphetsning hos kvinnor.
• Det kan vara distraktioner, förväntningar om en negativ upplevelse, sexuell ångest, trötthet och depression.
• Också för läkemedel som SSRI²¹ och p-piller^22-23 har det rapporterats om nedsatt sexuell lust och upphetsning hos en del.
• Positiva faktorer som motverkar sexuell upphetsningsstörning är en stabil psykisk hälsa,^3,10,14 god emotionell balans, god självbild,¹⁴ bra tidigare sexuella upplevelser,²⁴ positiva känslor gentemot partnern^14,24 och positiva förväntningar om förhållandet.^3,13
• Problem hos partnern spelar också in, som sexuell dysfunktion hos partnern,¹⁴ ökad upplevd stress,³ infertilitetsproblem,²⁵ långvarigt parförhållande.^13,24
• Sjukdomar som multipel skleros,²⁶ njursvikt,²⁷ prematur menopaus som inducerats av cytostatikabehandling²⁸ är också associerade med en förhöjd incidens av sexuell dysfunktion.Behandling av underlivscancer, särskilt cervixcancer, med operation eller strålning ger ofta en fysiskt betingad upphetsningsstörning.

ICD-10

• F52 Sexuell dysfunktion, ej orsakad av organisk störning eller sjukdom
  • F52.0 Nedsatt libido
  • F52.1 Sexuell aversion och avsaknad av sexuell njutning
  • F52.2 Uteblivet genitalt gensvar
  • F52.3 Orgasmstörning
  • F52.5 Icke organisk vaginism
  • F52.6 Icke organisk dyspareuni
  • F52.7 Överdriven sexualdrift
  • F52.9 Icke specificerad sexuell dysfunktion, ej orsakad av organisk störning eller sjukdom
• Z70.9 Sexuell rådgivning, ospecificerad
• Z63.0 Problem i relationer med maka, make eller partner

ICD-10 Primärvård

• F52- Sexuell dysfunktion, ej orsakad av organisk störning eller sjukdom
• Z70- Rådgivning om sexuell orientering, sexuellt beteende samt inställning till sexualiteten

Diagnos

Diagnoskriterier

• En detaljerad anamnes är nyckeln till en god bedömning och diagnostik av sexuell dysfunktion.
• Det kan vara en fördel att båda parter deltar i delar av samtalen.

Differentialdiagnoser

• Nedsatt sexuell lust hos kvinnor
• Orgasmstörningar
• Sexuella smärttillstånd

Anamnes

Viktiga faktorer

• Vilken kvalitet är det på parförhållandet?
• Kvinnans psykiska och känslomässiga hälsa?
• Kvaliteten på tidigare sexuella upplevelser?
• Specifika problem i samband med sexuell aktivitet?
  • Till exempel otillräckligt förspel
• Kvinnans tankar och känslor under den sexuella aktiviteten?

Kliniska fynd

• En klinisk undersökning, som inbegriper gynekologisk undersökning, ingår.
• Det är sällsynt att det görs upptäckter som förklarar den sexuella dysfunktionen.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Har vanligtvis ingen plats i utredningen av sexuell dysfunktion.
• S-testosteronnivån korrelerar inte med sexualfunktion.^18-19

När remittera?

• Vid bristande kompetens gällande hur problemet ska hanteras.

Behandling

Behandlingsmål

• Normalisering av sexualfunktion.

Allmänt om behandlingen

• Hanteringen av sexuell dysfunktion hos kvinnor beror på anamnesen.
• Det finns få kontrollerade studier av behandlingsåtgärder.²
• Undervisning om normal anatomi och fysiologi är viktig.
• Eventuellt kan tillbehör som stimulerar klitoris användas.^29-30

Egenbehandling

• Information om normal sexuell funktion.

Läkemedelsbehandling

• Det finns inga rekommenderade läkemedel.²
• Sildenafil:
  • Har bara effekt hos kvinnor med markant minskning av vasokongestivt svar på erotiska stimuli,³¹ medan det hos kvinnor med brist på subjektiv sexuell upphetsning inte har visats ha någon effekt³²
• Testosteron:
  • Det finns studier som visar viss effekt, men det gäller kvinnor som har avlägsnat äggstockarna och som använder östrogen. Hos andra kvinnor är dokumentationen inte övertygande²
  • Många av studierna är dessutom gjorda under en kortare tid
  • Bör endast förskrivas av läkare med specialistkompetens inom området³³
• Östrogen:
  • Betydelsen av systemiskt östrogen är oklar
  • Det verkar i studier inte finnas skillnad mellan kvinnor på östrogen eller placebo beträffande tillfredsställande sexuell aktivitet³⁴

Annan behandling

• Klitorisstimulering:
  • Användning av särskilda tillbehör (vibrator) har i två mindre studier visats vara gynnsamt för kvinnor med sexuell upphetsningsstörning^30,35

Psykologiska åtgärder

• Kognitiv terapi:²
  • Fokuserar på att identifiera och förändra faktorer som bidrar till sexuell dysfunktion, som olämpliga tankar, orimliga förväntningar, beteenden som minskar partnerns intresse och tillit, otillräckliga erotiska stimuli och otillräckliga icke-genitala stimuli
  • Terapeuten skapar strategier för att förbättra parets känslomässiga närhet och kommunikation, och för att öka den erotiska stimuleringen
  • Antalet sessioner varierar, och både hon och han kan delta
• Sexualterapi för par:
  • Fokuserar på detsamma som kognitiv terapi, men fokuserar också på metoder som till en början består av icke-sexuell kontakt som gradvis övergår till sexuell kontakt
  • Paret uppmanas till att turas om att smeka varandra och ge feedback till den andra om vad som upplevs som behagligt och pirrigt
  • Fokuseringen på metoder är tänkt att bidra till att flytta uppmärksamheten bort från presterande³⁶
• Enligt en studie verkar behandlingen ha effekt hos 3/4 av kvinnorna och effekten kvarstår hos 64 % efter ett år.³⁶

Förlopp, komplikationer och prognos

Prognos

• Prognosen varierar.
• Tillståndet är i många fall övergående och behandlingssvaret är bra.
• Obehandlat kan tillståndet bli permanent.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Normal sexualitet.
• Metoder och åtgärder för att förbättra sexualfunktionen.

Skriftlig patientinformation

• Normal sexuell funktion hos kvinnor
• Nedsatt sexuell upphetsning hos kvinnor
• Nedsatt sexuell lust