Sexuella smärttillstånd hos kvinnor

Basfakta

Definition

• Dyspareuni:^1-3
  • Återkommande eller ständig underlivssmärta i samband med samlag
  • Tillståndet kan vara primärt – har funnits från första försöket – eller sekundärt
• Vaginism:^1-3
  • Återkommande eller ständig muskelkramp i den yttre tredjedelen av vagina som stör samlaget
• Provocerad vulvodyni (PVD):⁴ 
  • Benäms även som provocerad vestibulodyni
  • Tidigare kallats för vestibulit
  • Innebär smärta vid beröring av slemhinnan runt slidöppninen: 
    • Beröring av vävnaden utlöser en intensiv, brännande smärta

Förekomst:

• Dyspareuni:^5-6
  • I den allmänna befolkningen – 3–18 %
  • Bland postmenopausala kvinnor – 9–21 %
• Vaginism:^5-6
  • I den allmänna befolkningen – 0,5–1 %
• Provocerad vulvodyni:⁷
  • Förekomsten är osäker men tillståndet verkar vara vanligt förekommande

Etiologi och patogenes

Dyspareuni

• Ytlig vulvasmärta:
  • Huvudorsakerna är vulvit, vulvovaginit, PVD, genital herpes, uretrit, atrofisk vulvit
  • Torr hud eller torra slemhinnor. Otillräcklig lubrikation
  • Lokalt irriterande ämnen
• Vaginala smärtor:
  • Är en sällsynt orsak till dyspareuni
  • Smärta upplevs först och främst vid slidmynningen
  • Vanliga orsaker är bristande lubrikation, vaginal infektion, irriterande ämnen , uretrala problem, gynekologiska och obstetriska interventioner (episiotomi), strålbehandling och sexuella trauman
• Djup dyspareuni:
  • Är ganska vanlig och kan ha många orsaker
  • Huvudorsakerna är inflammatorisk sjukdom i bäckenet, följdåkommor efter kirurgi (postoperativa adhesioner), endometrios, tumörer, irritabel tarm, urinvägsinfektion, ovarialcysta eller bristande sexuell upphetsning

Vaginism

• Är en betingad psykisk respons där patienten associerar sexuell aktivitet med smärta och rädsla.
• Detta leder till en rädsla för vaginal penetration, och det uppstår ofrivilliga sammandragningar i musklerna runt den nedre tredjedelen av vagina.
• Det skiljs mellan primär och sekundär typ.
• Varför vissa kvinnor utvecklar vaginism och andra inte är okänt.
• Vaginismreflexen kan komma sekundärt till dyspareuni oavsett dess orsak eller finnas primärt.
• Fysisk misshandel eller sexuellt utnyttjande kan också framkalla rädsla för vaginal penetration. Detsamma gäller skrämmande medicinska procedurer från barndomen, smärtsamt första samlag, rädsla för att vaginan ska vara för liten, relationsproblem och rädsla för graviditet.

Provocerad vulvodyni⁷

• Orsaken är oklar.
• Flera olika biopsykosociala faktorer tros samverka på olika sätt.  

ICD-10

• F52 Sexuell dysfunktion, ej orsakad av organisk störning eller sjukdom
  • F52.0 Nedsatt libido
  • F52.1 Sexuell aversion och avsaknad av sexuell njutning
  • F52.2 Uteblivet genitalt gensvar
  • F52.3 Orgasmstörning
  • F52.5 Icke organisk vaginism
  • F52.6 Icke organisk dyspareuni
  • F52.7 Överdriven sexualdrift
  • F52.9 Icke specificerad sexuell dysfunktion, ej orsakad av organisk störning eller sjukdom
• N76.3 Subakut och kronisk vulvit, vestibulit i introitus vaginae
• N94 Smärta och andra tillstånd med anknytning till kvinnliga könsorgan/menstruationscykeln
  • N94.1 Dyspareuni (organisk)
  • N94.2 Vaginism (organisk)
• Z70.9 Sexuell rådgivning, ospecificerad
• Z63.0 Problem i relationer med maka, make eller partner

ICD-10 Primärvård

• F52- Sexuell dysfunktion, ej orsakad av organisk störning eller sjukdom
• 941P Dyspareuni

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen ställs på grundval av typisk anamnes.

Differentialdiagnoser

• Nedsatt sexuell lust
• Nedsatt sexuell upphetsning
• Orgasmproblem

Anamnes

• Det är viktigt att klargöra smärthistoriken, lokalisationen, typen, graden, hur det började, varaktigheten och den eventuella förekomsten av andra symtom.
• Upprepade upplevelser av smärtsamt sex kan skapa en rädsla för smärta, och leda till att sex undviks, något som i sin tur leder till nedsatt lust, nedsatt upphetsning och eventuellt orgasmstörningar.³
• Oberoende av genesen uppkommer alltid en psykologisk reaktion hos både kvinnan och hennes partner.

Dyspareuni

• Vulvasmärtor:
  • Kan vara återkommande
  • Kan vara svidande, kliande, stickande eller brännande
  • Smärta kan förekomma hela tiden eller enbart under eller efter penetrationen
  • Föreligger tecken på infektion eller hudsjukdom?
  • Kan det vara en överkänslighetsreaktion?
• Vaginala smärtor:
  • Smärta i vagina, som regel slidöppningen
  • Torr slida?
  • Överkänslighet?
  • Tidigare behandlingar?
  • Skador?
• Djup dyspareuni:
  • Kända sjukdomar i bäckenet?
  • Tidigare ingrepp i bäckenet eller buken?
  • Kan utlösas av djup penetration, kan vissa gånger trycka mot en äggstock (något som motsvarar att klämma en mans testikel)³

Vaginism

• Är ett allvarligt problem för många kvinnor som upplever inte bara starka fysiska smärtor vid försök till penetration, utan också psykisk smärta.
• Den psykiska smärtan är en rädsla för penetration och ofrivilliga kramper omkring den yttre tredjedelen av vagina.
• Problemet kan leda till ett undvikande av annat sex eller beröring.
• Vaginismen kan uppträda inte bara vid försök till penetration, utan också vid tanken på penetration eller förspel.
• Försök till penetration leder till smärta, rädsla, förnedring och frustration och patienten sitter ofta fast i en känsla av att vara mindre värd och en rädsla för att bli övergiven.
• Obehaget och reaktionerna på det kan även leda till muskelspänningar i bäcken, lår, mage och ben.
• De här kvinnorna kan också ha problem vid gynekologiska undersökningar och problem med att använda tamponger.

Provocerad vulvodyni

• Strukturerad anamnes och utvidgad anamnes (till exempel Socialstyrelsens checklista, bilaga 1) är viktig för att kunna ställa korrekt diagnos:⁷
  • Psykosexuell hälsa:
    • Sexuella aspekter
    • Psykiskt status, till exempel:
      • Nedstämdhet
      • Oro och ångest
      • Tidigare våldsutsatthet
  • Fysisk hälsa:
    • Svampinfektion
    • Hudbesvär
    • Allergier
    • Andra smärttillstånd:
      • IBS
      • Magbesvär
      • Muskelvärk
      • Smärta vid miktion
      • Huvudvärk
  • Reproduktiv hälsa

Kliniska fynd

• Undersök noga om det kan föreligga en fysisk förklaring till smärtorna. Förklara sambandet mellan kropp och själ.

Gynekologisk undersökning^8-10

Titta efter:

• Cystocele, rectocele eller uterusprolaps:
  • Kan ge upphov till dyspareuni
• Fixerad, retroverterad uterus, ömhet längs uterosakralligamenten:
  • Kan orsakas av endometrios och leda till svår dyspareuni
• Hypertonicitet i bäckenmuskulaturen:
  • Kan förklara vaginism och PVD som orsak till dyspareuni
• Ömma punkter i vestibulum:
  • Kan ge PVD som orsak till dyspareuni
• Flytningar?
  • Kan bero på infektion som orsakar dyspareuni
• Vaginal eller labial atrofi:
  • Kan bero på låg östrogennivå som orsak till dyspareuni
• Vulvära hudförändringar:
  • Kan vara herpesinfektion, lichen sclerosus eller kronisk candidavaginit som orsakar dyspareuni

Kompletterande undersökningar inom primärvården

• Krävs vanligtvis inte.

Andra undersökningar

• Krävs vanligtvis inte.

När remittera?

• Vid bristande kompetens för att hantera problemet.

Behandling

Behandlingsmål

• Tillfrisknande

Allmänt om behandlingen

• Klargörande av orsaken är första steget i behandlingen.
• Om orsaken är okänd eller svår att hantera är flerdimensionella och multidisciplinära åtgärder aktuella då dessa visar på samspelet mellan fysiologiska, känslomässiga och förhållanderelaterade faktorer.^11-13
• Det finns en begränsad mängd data som ger stöd för att farmakologisk behandling av sexuella smärttillstånd utan känd orsak har effekt.¹⁴

Provocerad vulvodyni (PVD)⁷

• Enligt Socialstyrelsens riktlinjer för vård vid provocerad vulvodyni består basbehandlingen av: 
  • Fokus på den smärtkänsliga slemhinnan runt slidöppningen: 
    • Behandlas med smörjregim med olja eller mjukgörande salva eller kräm
    • Desensibiliserande behandling av slemhinnan med lokalbedövningsmedel (salva eller kräm innehållande lidokain) (ska inte användas vid sex) kan provas
  • Bäckenbottenavslappning:
    • Bäckenbottenövningar med fokus på avslappning för att förbättra funktionen i bäckenbottens muskler
    • Avslappningsövningar
  • Samtalsstöd kring psykosexuell hälsa:
    • Stödjande samtal med hälso- och sjukvårdspersonal med kunskap om provocerad vulvodyni
• Fortsättningsbehanding om basbehandlingen inte gett tillräcklig effekt: 
  • Vid behov remittering till verksamhet med kunskap om provocerad vulvodyni
  • Läkemedelsbehandling: 
    • Lågdos tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA):
      • Endast till patienter där det finns hög smärt smärtkänslighet och inslag av spontan smärta, när annan behandling inte har effekt
    • Eventuellt byte av preventivmedel till östrogendominerat preventivmedel vid smärtkänslighet i slemhinnan runt slidöppningen:
      • Vid fungerande preventivmedel som valts på grund av andra tillstånd, till exempel endometrios, bör man inte byta preparat
    • Vid torr och smärtkänslig slemhinna runt slidöppningen rekommenderas behandling med lokal östrogenkräm eller -gel  
  • Samtalsstöd:
    • Vid brist på stöd och kommunikation med partner
  • Egenövningar med vaginalstavar i olika storlekar
• Specialiserad behandling:
  • Bör erbjudas om besvär kvarstår trots basbehandling och förtsättningsbehandling
  • Vid behov remiss till specialiserade vården, till exempel vulvamottagning eller kvinnoklinik
  • Består ofta av flera insatser i kombination (multiprofessionellt team):
    • KBT
    • Kombinerade fysioterapeutiska åtgärder: 
      • Manuell behandling
      • Patientutbildning
      • Bäckenbottenmuskelträning
      • Egenövningar
    • Läkemedel: 
      • Botulinumtoxin A-injektioner i bäckenbottens muskler:
        • Om muskeltonus inte minskat med annan avslappnande behandling
      • Antiepileptiska läkemedel i smärtlindrande syfte (till exempel gabapentin):
        • Till patienter där det finns hög smärt smärtkänslighet och inslag av spontan smärta, när annan behandling inte har effekt
• Effekterna av kirurgisk behandling av PVD har inte kunnat bedömas på grund av låg tillförlitlighet av resultaten i en publicerad SBU rapport.⁴

Läkemedelsbehandling

• Se även ovan.
• Innebär behandling av underliggande orsak, som östrogen för vaginal atrofi och läkemedel mot vulvovaginal candidiasis.^2,15
• I en SBU rapport har man inte kunnat bedöma effekterna av läkemedelsbehandling av PVD på grund av låg tillförlitlighet av resultaten.⁴

Annan behandling

• Fysioterapi:
  • Träning i praktiska tekniker, biofeedback, bäckenbottenträning, användning av vaginal dilatator kan vara behandlingsmöjligheter vid sexuella smärttillstånd som PVD och vaginism^11,13
  • Kombinerade fysioterapeutiska åtgärder som manuell behandling, patientutbildning, bäckenbottenmuskelträning och hemövningar kan ge en betydelsefull minskning av samlagssmärta samt förbättra sexuell funktion vid PVD⁴
• Psykoterapi:
  • Anpassas efter patientens individuella behov och det rekommenderas att partnern deltar i upplägget¹¹
  • Vid vaginism riktas behandlingen mot patientens rädsla för vaginal penetration och tillåter henne att vinna ökande förtrolighet med sina könsorgan och till slut vaginal penetration¹¹
• Kognitiv beteendeterapi:
  • Kan ges som individ- eller gruppterapi
  • Fokuserar på smärtans relation till oro och muskelsammandragningar
  • Det ges även allmän sexualutbildning
  • I en SBU rapport har man inte kunnat bedöma effekterna av olika varianter av kognitiv beteendeterapi och mindfulness av PVD på grund av låg tillförlitlighet av resultaten⁴
• Desensibiliserande behandling:
  • Ingår som del i en KBT-behandling. Kan genomföras som en stegvis gynekologisk undersökning som utförs av läkaren eller barnmorskan. Kvinnan lär sig att med stor försiktighet att föra in sina egna fingrar i vagina. Först ett finger och och därefter två fingrar utan att utlösa smärta. Eventuellt kan dilatator användas^11,16
  • Kvinnan blir anvisad att öppna slidan och ta kontroll över bäckenbottenmuskulaturen^12,17
  • En metaanalys kan tyda på en viss, men liten effekt¹⁸

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Psykologiska problem.
• Problem i parförhållandet.

Prognos

• Det finns få bra studier.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Sexuella smärttillstånd hos kvinnor