Spontanabort

Basfakta

Definition

• Som gräns för födelsestatistik rekommenderar WHO 22 fullgångna veckor eller en fostervikt på minst 500 gram.
• Ingen övre gräns för spontanabort finns definierad, men blir i praktiken graviditet som avslutas före denna gräns.
• Indelning:
  • Tidig spontanabort, till och med graviditetsvecka 12
  • Sen spontanabort, efter graviditetsvecka 12

Särskilda situationer¹

• Hotande missfall
• Oundvikligt missfall
• Ofullständigt missfall
• Missed abortion
• Septisk abort
• Återkommande spontanabort
• Ofostrig graviditet
• Fullständigt missfall

Förekomst

• Cirka 20 % av alla gravida har en blödning före graviditetsvecka 20 och spontanabort förekommer i 10–20 % av alla kliniskt fastställda graviditeter.²
• Nästan alla spontanaborter förekommer före graviditetsvecka 16.
• Troligtvis resulterar 50 % av alla befruktningar i missfall, men de flesta ger ingen märkbar förändring i den påföljande menstruationen utan kan endast påvisas genom mycket känslig hCG-analys.^1,3
• Om det finns ett levande foster i vecka 8 är missfallsfrekvensen de närmaste 20 veckorna 3 %:
  • För gravida under 30 år är siffran under 2 %
  • För gravida över 40 år är siffran 5–10 %
• Moderns ålder:
  • Är en avgörande faktor för förekomsten av spontanabort. En norsk befolkningsundersökning visade att:⁴
  • I åldersgruppen 25–29 år var risken 10 %
  • I åldersgruppen ≥45 år var risken 53 %

Etiologi och patogenes

• Orsaken till en enskild spontanabort är oftast okänd och risken för upprepning är låg men ökar med åldern.⁵ Etiologisk utredning är därför inte nödvändigt.
• I mer än 60 % av fallen föreligger en defekt i könscellerna eller själva konceptionsprodukten: foster, hinnsäck och trofoblastvävnad.
• Genetiska orsaker:
  • Kromosomavvikelser kan påvisas hos 50–60 % av fostren vid spontanabort under den första trimestern⁶
  • Autosomal trisomi var den vanligast förekommande anomalin (51 %) följd av polyploidi (21 %) och monosomi X (13 %)
• Hormonella orsaker.
• Anatomiska orsaker:
  • Cervixamputation eller hög konisering kan troligtvis orsaka vissa senaborter och för tidiga födslar
  • Livmodermissbildningar, som finns hos cirka 2–3 % av den kvinnliga befolkningen, kan ha betydelse
  • Submukösa myom
  • Intrauterina adherenser (Ashermans syndrom)
• Infektiösa orsaker:
  • Kronisk endometrit kan eventuellt medföra upprepade spontanaborter
• Maternella sjukdomar:
  • Diabetes mellitus, hypotyreos och systemisk lupus erythematosus, polycystiskt ovarialsyndrom
• Tidigare spontanaborter ökar risken för nya spontanaborter:⁴
  • Efter en spontanabort var OR 1,54 för ny spontanabort (54 % ökad risk)
  • Efter två påföljande spontanaborter var OR 2,21
  • Efter tre påföljande spontanaborter var OR 3,97
• Även paternella faktorer har satts i samband med upprepade spontanaborter – både polyspermi och oligospermi.

Predisponerande faktorer

• Livmoderinlägg (spiral; IUD).
• Flerbördsgraviditet.
• Tidigare spontanabort.
• Interkurrent sjukdom.
• Konisering.
• Psykisk belastning.
• Hög konsumtion av alkohol och tobak.
• Kaffe:
  • Måttlig kaffekonsumtion medför ingen ökad risk
  • Hög konsumtion av koffein, >300 mg dagligen, medför något ökad risk. Eftersom koffein också kan påverka fostrets vikt vid intag av >200 mg koffein dagligen, rekommenderar Livsmedelsverket intag av max 200 mg koffein dagligen, vilket motsvarar 2–3 koppar bryggkaffe à 1,5 dL, eller 4 koppar te à 2 dL⁷
• NSAID-preparat:
  • Studier tyder på att användning av NSAID-preparat vid tiden för konceptionen eller under graviditeten ökar risken för spontanabort^8-9

ICD-10

• O03 Spontanabort
  • O03.0 Inkomplett, komplicerad med infektion i könsorgan och bäcken
  • O03.1 Inkomplett, komplicerad med utdragen eller ymnig blödning
  • O03.2 Inkomplett, komplicerad med embolism
  • O03.3 Inkomplett, med andra och icke specificerade komplikationer
  • O03.4 Inkomplett utan komplikation
  • O03.5 Komplett eller icke specificerad, komplicerad med infektion i könsorgan och bäcken
  • O03.6 Komplett eller icke specificerad, komplicerad med utdragen eller ymnig blödning
  • O03.7 Komplett eller icke specificerad, komplicerad med embolism
  • O03.8 Komplett eller icke specificerad, med andra eller icke specificerade komplikationer
  • O03.9 Komplett eller icke specificerad, utan komplikation
• O20.0 Hotande missfall

ICD-10 Primärvård

• O03-P Spontanabort

Diagnos

Diagnoskriterier

• Hotande missfall:
  • Vaginal blödning före 22:a veckan¹⁰
• För spontant, ofullständigt missfall krävs att följande två kriterier är uppfyllda:
  • Påvisande av fostervävnad/placentavävnad som har passerat genom slidan eller återfinns i slidan utan levande foster
  • Inga kirurgiska eller medicinska åtgärder som kan ha bidragit till att avbryta graviditeten
• För missed abortion krävs att följande punkter är uppfyllda:
  • Konstaterad graviditet
  • Förstorad livmoder som inte växer
  • Dött foster som påvisas vid ultraljudsundersökning

Differentialdiagnoser

• Ektopisk graviditet

Anamnes

Hotande missfall

• När graviditeten kompliceras av vaginal blödning före vecka 22.
• Måttliga underlivssmärtor kan förekomma men är inte så uttalade som vid ektopisk graviditet.
• 25–50 % leder vidare till spontanabort:
  • Om ett levande foster påvisas efter en blödning är sannolikheten för spontanabort <10 %

Missed abortion

• Dött foster, bristande tillväxt men ingen blödning.

Ofostrig graviditet

• Moderkaka och fosterhinnor bildas men embryo saknas.

Habituell abort

• Benämningen används vid tre eller flera på varandra följande spontana aborter.

Kliniska fynd

Hotande missfall

• Sluten cervix, blödningen är minimal.
• Uterus är förstorad som förväntat utifrån graviditetslängden.
• Vid ultraljud ses intrauterin graviditet och levande foster.
• Graviditeten kan fortskrida till livsdugligt foster.

Klinisk spontanabort

• Ofta ses graviditetsprodukter i vagina eller cervikalkanalen.
• Avsaknad av fosterljud, uterus upphör att växa.
• Cervix öppnar sig spontant.
• Bristande tillväxt.
• Uterus mindre än motsvarande tiden för amenorré.
• Graviditetstest är negativt (tar lång tid).

Missed abortion

• Avsaknad av fosterljud.
• Bristande tillväxt.
• Sluten cervix, ingen blödning.
• Uterus mindre än motsvarande tiden för amenorré.

Ofostrig graviditet

• Uterus växer sig inte större än normal storlek.

Kompletterande undersökningar i primärvården

hCG

• hCG i serum är sjunkande:
  • Kvinnor med hotande missfall som till slut resulterar i spontanabort har lägre värden än de som fortsätter graviditeten¹¹
  • Med ett tröskelvärde på 20 ng/ml kunde man i en studie differentiera mellan normala och onormala graviditeter med en sensitivitet på 88 % och ett positivt prediktivt värde på 83 %¹²
• Falskt positiva:
  • hCG kan påvisas under upp till 60 dagar efter inducerad abort
  • Påvisas 20–30 dagar efter spontanabort och ektopisk graviditet
• hCG i urin kan också påvisas lång tid efter graviditeten:
  • Vid komplett spontanabort förväntas negativ hCG i urin efter 3–4 veckor
  • Fortsatt positiv u-hCG 3–4 veckor efter spontanabort tyder på kvarstående rester¹³

Andra undersökningar

• Rutinmässigt är det hCG-mätningar som används.
• S-progesteron:
  • Värden över 25 ng/ml innebär 97 % sannolikhet för ett livsdugligt foster¹⁴
  • I en studie fann man att ett lägre värde än 14 ng/ml (45 nmol/ml) differentierade mellan normal (graviditeten fortsatte) och onormal graviditet med en sensitivitet på 88 % och en specificitet på 88 %¹⁵
• S-inhibin:
  • Är en annan markör med högt prediktivt värde¹⁶
• CA125:
  • Förhöjda värden (till exempel >43,1 IU/ml) tyder på spontanabort¹⁷

Andra undersökningar

Ultraljud

• Normala fynd:
  • Hinnsäcken kan påvisas vid fem till sex veckors amenorré
  • Foster kan påvisas vid sex veckor
  • Hjärtaktivitet hos fostret kan ses vid sex till sju veckor
• Testegenskaper:
  • En tom hinnsäck med en diameter på minst 15 mm vid sju veckor och 21 mm vid åtta veckor har en diagnostisk tillförlitlighet på cirka 90 % när det gäller att förutsäga spontanabort hos kvinnor med symtom^18-19
  • Fynd av hjärtaktivitet hos fostret innebär 97 % sannolikhet för att graviditeten fortsätter längre än 20 veckor.²⁰ Men det finns studier som anger lägre siffror (85–97 %)¹⁰
• Avvikelse:
  • Bradykardi hos fostret och avvikelse mellan graviditetslängd och längd huvud-stjärt (CRL = Crown Rump Length) är dåliga prognostiska faktorer^21-22
  • Det prognostiska värdet av att påvisa ett subchorioniskt hematom är omdiskuterat¹⁰
• Ny undersökning?
  • Vid misstanke om icke-livsdugligt foster kan det vara nödvändigt att upprepa ultraljudsundersökningen efter en vecka, särskilt när hinnsäcken är <20 mm eller längd huvud-stjärt (CRL) är <6 mm
  • Graviditetstest är nödvändigt

När remittera?

• Fullständigt missfall:
  • Vid säkert fullständigt missfall krävs ingen remiss
• Ofullständigt missfall:
  • De flesta fall av ofullständigt missfall kan också behandlas konservativt med lika gott resultat. God information till patienten om denna process är viktigt²³
• I en del fall av spontanabort kan undersökning och behandling vid sjukhus vara indicerat, det vill säga ultraljud och kontroll av livmoderkaviteten:
  • Vid ihållande blödning eller mycket kraftig blödning
  • Vid tecken på infektion
  • Vid buksmärtor – tänk på ektopisk graviditet
  • Om kvinnan inte vill invänta spontan tömning av graviditetsrester i livmodern

Behandling

Behandlingsmål

• Säkerställ att hela konceptionsprodukten är avlägsnad för att undvika komplikationer.
• Ge kvinnan psykiskt stöd efteråt så att hon snabbare blir återställd fysiskt och psykiskt.

Allmänt om behandlingen

Avvaktande, kirurgisk eller medicinsk behandling?

• En jämförande studie mellan avvaktande, kirurgisk eller medicinsk behandling visade ingen skillnad i incidensen av infektioner, men kirurgisk behandling medförde betydligt mer antibiotikabehandling.²⁴
• Mindre än hälften av kvinnorna i den avvaktande gruppen behövde skrapning, medan detsamma gällde en tredjedel av de kvinnor som behandlades med misoprostol (troligtvis en för hög siffra eftersom de bedömdes för tidigt, andra studier visar 5–15 %^25-26).
• Avvaktande eller medicinsk behandling medförde längre blödning, men skrapning gav komplikationer hos 2 % (oftast perforation av livmodern).

Hotande missfall

• Om en IUD finns på plats bör man försöka avlägsna denna.
• Ställningstagande till sjukskrivning och rekommendation att avstå från coitus.
• Det saknas evidens för att avgöra om sängläge är till nytta eller inte vid hotande missfall.¹⁰

Vid ofullständigt missfall

• Ofullständigt missfall under första trimestern rekommenderas behandling med misoprostol 0,8 mg vaginalt:
  • Förbehandling med mifepriston 200 mg per oralt följt av misoprostol 0,8 mg vaginalt efter 24 timmar, medförde högre andel med fullständig utstötning av gestationssäcken och lägre frekvens skrapning jämfört med enbart misoprostol 0,8 mg vaginalt.²⁷
  • Ett alternativ är kirurgisk behandling
• Konservativ behandling (avvakta spontan tömning) är i många fall lika god behandling men patienterna får räkna med att blödningen varar något längre.²³
• Vid konservativ behandling när kliniskt säkerställt fullständigt missfall inte föreligger rekommenderas mätning av hCG i serum med kontrollmätning efter en vecka:
  • Vid spontanabort förväntas sjunkande värde
• Sjukhusbehandling om:
  • Ihållande blödning eller mycket kraftig blödning
  • Tecken på infektion
  • Buksmärtor – tänk på ektopisk graviditet
  • Mycket högt hCG (mola?) eller frånvaro av sjunkande hCG efter en vecka (extrauterin?)
  • Kvinnan inte vill invänta spontan tömning av graviditetsrester i livmodern

Vid fullständigt missfall

• Ingen behandling

Vid missed abortion

• Uterus ska tömmas. Individuellt ställningstagande till misoprostol vaginalt eller kirurgisk behandling.

Vid ofostrig graviditet

• Uterus ska tömmas. Individuellt ställningstagande till misoprostol vaginalt eller kirurgisk behandling.

Läkemedelsbehandling

Sjukhusbehandling

• Vid riklig blödning påbörjas intravenös infusion.
• Metylergometrin kan ges intramuskulärt eller intravenöst för att kontrahera uterus men ges inte om det finns fortsatt möjlighet att fostret lever.
• Lokal instillation av prostaglandin i cervix är aktuellt i långt gångna fall.
• Anti-D-gammaglobulin ges om kvinnan är Rh-negativ.
• Misoprostol vid ofullständigt missfall:²⁸
  • En studie visade att en enstaka peroral dos med 600 µg misoprostol gav total tömning av spontanabort i första trimestern inom en vecka hos två av tre kvinnor²⁹
  • Tvådosregim var inte mer effektivt
  • Eventuellt är misoprostol (intravaginalt) effektivt även vid missed abortion³⁰
  • En eller två doser med misoprostol 800 µg intravaginalt hade i en studie god effekt, samt var säkert och acceptabelt – över 80 % behövde inte kirurgisk behandling³¹
  • Optimal dosering och administrering är inte fastställda³²
  • En jämförande studie mellan misoprostol och skrapning visade att den efterföljande blödningen var kraftigare och varade längre med misoprostol, men dessa blödningar krävde sällan intervention³³
• Misoprostol för att avbryta en graviditet med icke-livsdugligt foster före 23–24 veckor:
  • En metaanalys drar slutsatsen att vaginal misoprostol är en effektiv behandling men ytterligare forskning behövs av effekt, säkerhet, optimal administrering och dosering³⁴

Hotande missfall

• Progesteron?
  • Behandling med progesteron har inte visat effekt även om de utförda studierna har låg kvalitet¹⁰
• Rh-profylax till Rh-negativa kvinnor?
  • Injektion av anti-D-immunoglobulin är inte tillräckligt undersökt¹⁰

Annan behandling

• Kirurgiskt avlägsnande med vakuumaspiration eller kyrett:
  • Utförs för att tömma livmoderkaviteten
  • Ger en mer fullständig tömning av uterus än avvaktande eller medicinsk behandling. Det finns inte tillräcklig dokumentation om skillnader i förekomsten av infektioner eller behovet av transfusion³⁵
  • En studie tyder på att vakuummetoden bör föredras på grund av färre biverkningar (blödning och smärtor) och kortare ingreppstid³⁶

Förebyggande åtgärder

• Cervixinsufficiens kan försöksvis behandlas genom att anlägga cerklage i graviditetsvecka 12–16. Rekonstruktiv kirurgi kan eventuellt provas.
• Vila och avlastning vid hotande missfall.
• Olika former av hormonbehandling och immunhämmande behandling har prövats vid habituella aborter utan att förbättra prognosen.
• Återkommande spontanaborter:
  • En teori har presenterats om att vissa av dessa spontanaborter kan bero på ett immunologisk svar mot fostret. Immunoterapi går ut på att kvinnan tillförs vita blodkroppar från sin partner eller celler från embryo före graviditeten
  • Immunoterapi visar liten eller ingen effekt på att minska risken för upprepade spontanaborter³⁷
• Vänta med ny graviditet?
  • En brittisk studie visar att det inte finns någon grund för att vänta med att bli gravid på nytt.³⁸ Undantagsfall är om det har uppstått en komplikation, till exempel en infektion, efter graviditeten

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Cirka 25 % av alla gravida har någon grad av blödning under första trimestern.
• 25–50 % av alla hotande missfall resulterar i spontanabort.

Komplikationer

Ofullständigt missfall och/eller missed abortion

• Frisättning av vävnadstromboplastin med utveckling av disseminerad intravaskulär koagulation är en risk vid kvarhållet dött foster.
• Risk för sepsis. Men nya studier tyder på att detta är mycket sällsynt förekommande.²³
• Senare fruktsamhet tycks vara densamma oavsett om behandlingen är kirurgisk, medikamentell eller avvaktande.³⁹

Prognos

• Vid hotande missfall är sannolikheten för att graviditeten ska fortsätta över 90 % om levande foster påvisas, men hos 17 % kan komplikationer uppstå senare under graviditeten.^21,40

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Ett vanligt råd är att vänta i två till fyra månader med att försöka bli gravid igen för att kvinnan i största möjliga mån ska återhämta sig fysiskt och psykiskt.
• Men en studie visar att kvinnor som blir gravida inom sex månader efter spontanabort upplever en mer problemfri graviditet med färre komplikationer än kvinnor som väntar längre – troligtvis är tidsbegränsning inte nödvändigt.
• Information och tröst är viktigt.
• Prognosen är god för senare graviditeter.

Skriftlig patientinformation

• Information om spontanabort