Trofoblastsjukdom

Basfakta

Definition

• Mola hydatidosa, druvbörd, är en kromosomalt onormal graviditet som kan malignifiera:¹
  • Två typer:
    • Komplett mola, hela uteruskaviteten är fylld med druvklasliknande korionvilli. Det finns inget foster
    • Partiell, med både foster och molavävnad
  • Båda kännetecknas histologiskt genom:
    • Hydrop degeneration av enskilda eller samtliga villi
    • Trofoblasthyperplasi
• Malign trofoblastsjukdom:
  • I 5−10 % av mola hydatidosa utvecklas en malign trofoblastsjukdom:
  • Typer:
  • Invasiv mola
  • Koriokarcinom
  • Placental site trophoblastic tumor (PSTT)
  • Epiteloid trofoblast tumör (ETT)
  • Invasiv mola utvecklas endast efter en molagraviditet medan de tre senare kan utvecklas efter vilken graviditet som helst (mola hydatidosa, normal graviditet, missfall eller tubargraviditet)
  • Trofoblastsjukdomar metastaserar primärt hematogent, framförallt till lungor:¹
    • Andra organ är hjärna, vagina och lever

Förekomst

Mola

• Cirka 1−2 per 1 000 förlossningar i Sverige.¹
• Efter en graviditet med mola är risken för att detta ska uppstå i senare graviditeter 1−2 %, och efter två graviditeter med mola är risken för detta i en tredje graviditet 15−20 %.¹
• Incidensen är högre vid låg respektive hög ålder:
  • Hos kvinnor under 16 år är risken 6 gånger högre och hos kvinnor som blir gravida efter att de ha fyllt 50 år anses risken vara mycket hög: 1 av 3 graviditeter²

Malign trofoblastsjukdom

• Cirka 5 fall årligen av koriokarcinom eller invasiv mola i Sverige¹
• Placental site trophoblastic tumor (PSTT) är en ovanlig variant, som utgör 0,4 % av all molasjukdom, eller cirka 0,5 fall årligen i Sverige¹

Etiologi och patogenes

• Trofoblastsjukdomar utgår från graviditeter, och innehåller därmed främmande genetiskt material för kvinnor. 
• Vid befruktningen invaderar trofoblastceller endometriet, blodkärl och myometriet för att etablera en cirkulation mellan modern och fostret. Vid en normal graviditet cirkulerar ett stort antal trofoblastceller i moderns blodbana. Vid trofoblastsjukdomar ses en ohämmad invasion av trofoblastceller i myometriet och i moderns blodbana.
• Mola och malign trofoblastsjukdom beror på abnorm proliferation av trofoblastvävnad i placenta, som kan uppkomma efter patologiska eller normala graviditeter.
• Komplett mola har oftast karyotypen 46,XX där båda X-kromosomerna kommer från pappan. En spermie (23,X) har befruktat ett ägg utan maternellt DNA och därefter fördubblat kromosomantalet.
• Vid partiell mola ses oftare foster, som då ofta har karyotypen 69, XXY eller 69 XXX. Ett ägg har befruktats med två spermier.

Predisponerande faktorer

• Ålder <15 år eller >45 år.¹
• Tidigare mola.¹

ICD-10

• D39 Tumör av osäker eller okänd natur i de kvinnliga könsorganen
  • D39.2 Tumör av osäker eller okänd natur i placenta
• O01 Druvbörd
  • O01.0 Komplett mola
  • O01.1 Partiell mola
  • O01.9 Mola UNS
• C58.9 Malign tumör i moderkakan

ICD-10 Primärvård

• D39- Tumör av osäker eller okänd natur i kvinnliga könsorgan
• 01-P Druvbörd och annat onormalt utfall av befruktningen

Diagnos

Diagnoskriterier

• Påvisande av trofoblasthyperplasi.
• Ökad hCG-produktion.

Differentialdiagnoser

• Normal graviditet.
• Ektopisk graviditet.
• Spontan abort.

Anamnes

• Vaginal blödning i första, eller tidigt i andra, trimestern är det vanligaste symtomet.
• Livmodern är ofta större än förväntat utifrån graviditetens längd.
• Illamående och kräkningar.
• Eventuellt tidiga tecken på preeklampsi:
  • Ökat blodtryck och proteinuri före graviditetsvecka 20
• Idag ställs diagnosen allt tidigare med ultraljudsundersökning, vilket gör att flera av symtomen inte hinner utvecklas.
• Partiell mola visar sig ofta som spontan eller "missed abortion".

Kliniska fynd

• Blödning ur cervix.
• Hos cirka 1/4 är uterus större än förväntat i förhållande till graviditetens längd.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Kvantifiering av S-hCG om diagnosen är osäker.

Andra undersökningar

• Vid ultraljudsundersökning ses vakuoler i placentavävnaden.
• Dock fastställs diagnosen med ultraljud i bara ca 50 %³
• Diagnosen bekräftas genom en histologisk undersökning av utskrapet.

När remittera?

• Remittera till ultraljud vid ihållande blödning i första hälften av graviditeten.

Malign trofoblastsjukdom

• Efter utrymning av mola:¹
  • S-hCG ligger på en platå under fyra mätningar under tre veckor.
  • S-hCG stiger under tre efterföljande mätningar under två veckor
  • PAD visar koriokarcinom
• Malign trofoblastsjukdom som uppstår efter annan graviditet än mola diagnostiseras betydligt senare och debuterar ofta med symtom från metastaser:
  • Vid oförklarlig kvarstående hosta eller dyspné efter graviditet bör hCG och lungröntgen tas.
  • Viktigt att mäta hCG hos kvinnor i fertil ålder som diagnosticeras med metastaser utan känd primärtumör
• Riskbedömning:
  • Maligna trofoblastsjukdomar kan riskbedömas enligt ett poängsystem (FIGO-riskpoäng) baserat på ålder, tid från och typ av föregående graviditet, hCG-nivå, tumörbörda, antal och lokaliastion av metastaser samt eventuell tidigare terapisvikt^1,4
  • 80−90 % tillhör lågriskgruppen

Poängtabell för riskgruppsindelning av trofoblasttumörer4
Poäng*	0	1	2	4
Ålder (år)**	≤39	≥40
Graviditet	Mola	Abort	Fullgången
Tidsintervall (månader)***	<4	≥4−<7	≥7−<13	≥13
hCG	<1000	1000−<10 000	10 000−<100 000	≥100 000
Största tumör (cm)		≥3−<5 cm	≥5 cm
Metastaslokaler	Lunga	Mjälte, njurar	Gastrointestinala	Hjärna, lever
Antal metastaser****	0	≥1−<5	≥5−<9	≥9
Tidigare misslyckad cytostatika			Singeldrog	Multipla droger
*OBS att poäng 3 ej finns i tabellen **Man är ≤39 år fram till den dag man fyller 40. ***Intervall mellan avslutande av föregående graviditet och start av cytostatika. ****Lungröntgen skall användas för att räkna lungmetastaser. Poäng: lågrisk: ≤6, högrisk ≥7

Behandling

Mål för behandlingen

• Avlägsna alla molaelement från livmodern.

Behandlingen i korthet

• Mola:
  • Tömning av uterus med vakuumkyrettage
• Malign trofoblastsjukdom:
  • Företrädesvis cytostatika i som planeras efter riskbedömning

Läkemedelsbehandling

• Malign trofoblastsjukdom:¹
  • Patienter med låg risk, FIGO riskpoäng 0−6 (utgör 80−90 % av fallen):
    • Metotrexat med eller utan folsyra
    • Vid kontraindikationer mot metotrexat ges actinomycin D:
      • En Cochranerapoort (2016) visade att aktinomycin (avregistrerat i Sverige) kan vara mer effektivt och inte ge fler biverkningar än metotrexat⁵
    • Tre cykler med cytostatika ska ges efter att hCG normaliserats 
  • Patienter med hög risk, FIGO riskpoäng ≥7:
    • Kombinationscytostatika 
    • Tre cykler med cytostatika ska ges efter att hCG normaliserats:
    • Om dåliga prognostiska faktorer, såsom levermetastaser med eller utan hjärnmetastaser, föreligger skall fyra cykler ges

Kirurgisk behandling

• Mola:
  • Tömning av uterus med vakuumkyrettage, blod ska finnas i beredskap
  • Graviditetsvävnaden skickas till histopatologisk analys
• Malign trofoblastsjukdom:
• Hysterektomi kan övervägas hos kvinnor som avslutat sitt barnafödande för att påskynda förloppet.
• Hysterektomi rekommenderas också vid placental site trophoblastic tumor (PSTT) och epiteloid trofoblast tumör (ETT) i tidigt stadium⁶

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Vid godartad mola sjunker hCG-nivån snabbt till normala nivåer.
• Vid kvarvarande placentavävnad eller metastaser uppnås inte full normalisering av hCG och värdena stiger så småningom.

Komplikationer

• Anemi
• DIC

Prognos

• God prognos för godartad mola.
• Med modern cytostatika är prognosen god för maligna trofoblasförändringar:
• Nära 100 % överlevnad vid låg risk
• Närmare 90 % överlevnad vid hög risk
• Behandligen av malign trofoblastsjukdom kan ske med bibehållen fertilitet.
• En kvinna som genomgått behandling kan förvänta sig en normal graviditet och ett friskt barn.

Uppföljning

Planering

Mola

• S-hCG kontrolleras varannan vecka tills negativa värden uppnåtts två gånger i följd. Vid partiell mola kan därefter kontrollerna avslutas medan vid komplett mola S-hCG tas en gång i månaden i ytterligare sex månader.
• P-piller eller annan säker prevention rekommenderas
• Graviditet kan planeras efter avslutade kontroller:
  • Vid en ny graviditet rekommenderas tidigt ultraljud
• Risken för mola i nästa graviditet anges till 1/100. De allra flesta som blir gravida efter en mola har normala graviditeter.⁷

Malign trofoblastsjukdom

• S-hCG mäts varannan vecka upp till sex månader efter avslutad behandling, därefter en gång per månad upp till två år och var tredje månad till och med fem år.
• Graviditet ska undvikas under 12 månader efter det att hCG har normaliserats:
  • P-piller som prevention rekommenderas i första hand, kopparspiral eller hormonspiral är alternativ
  • Vid en ny graviditet rekommenderas tidigt ultraljud

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Druvbörd är ett tillstånd som orsakas av ett fel vid befruktningen.
• Det kräver uppföljning och kontroll i upp till ett år efter ingreppet.
• Kvinnan kan nästan alltid genomgå en normal graviditet senare.

Skriftlig patientinformation

• Druvbörd