Folatbrist
Basfakta
Definition
- Folat, vitamin B9.
- I tidig fas låg folatnivå i blodet, men normala värden av Hb och MCV:
- MCV stiger efter detta och därefter Hb (makrocytär anemi)
- I den klassiska formen ger det en makrocytos/makrocytär anemi:
- Kan även ge neutropeni och trombocytos
Begrepp
- Folat förekommer i en rad olika former:
- Folat är ett samlingsnamn för folsyra, dess derivater samt liknande ämnen med flera glutamatgrupper
- Folsyra är en syntetisk form av folat och används i kosttillskott och som berikning av livsmedel eftersom det är mer stabil och absorberas bättre än naturliga folater
- Folinsyra är en reducerad form av folsyra med en extra funktionell grupp, en aldehydgrupp
- Saltformen av syrorna kallas för folat/folinat
- Det är saltformen som är aktiv, och folsyra/folat måste byggas om till tetrahydrofolat via dihydrofolatreduktas för att kunna ha sin verkan som kofaktor i DNA-syntesen
- Folinsyra/folinat är redan i reducerad form och är inte beroende av dihydrofolatreduktas för att komma i aktiv form
- Folsyra och folat används ofta för att ange samma substans, liksom folinsyra och folinat
Förekomst
- Är en ovanlig orsak till anemi i Sverige, men förekommer hos alkoholister, äldre och bland anorektiker samt hos patienter med malabsorptionstillstånd.
- I länder utan berikade spannmålsprodukter är tillståndet vanligare.1
Etiologi och patogenes
- Folat finns framförallt i mörkgröna grönsaker, baljväxter och i lever.
- Orsaker till folatbrist överensstämmer i hög grad med orsaker till vitamin B12-brist:
- Både folat och vitamin B12 spelar en viktig roll i DNA-syntesen
- Kombinerad brist förekommer särskilt vid malabsorptionstillstånd
- Folatbrist har en negativ inverkan på DNA-syntes och -reparation, som leder till försenad celldelning och leder till apoptos av hematopoetiska celler i benmärgen.2
- Till skillnad från vitamin B12 kan folatbrist uppstå snabbt (veckor till månader), då kroppens förråd enbart har 5–10 mg folsyra.
Nedsatt upptag – vanligast
- Malabsorption orsakad av till exempel gastric bypass, resektion av övre delen av jejunum, Mb Crohn eller celiaki.3
- Alkoholöverkonsumtion.
- I sällsynta fall efter behandling med fenytoin, tricykliska antidepressiva, p-piller, trimetoprim, metotrexat, 5-fluorouracil, cytosinarabinosid eller AZT (antivirusmedel).
Ökat behov
- Graviditet, prematura barn, dialyspatienter.
- Hemolys, neoplasm.
- Exfoliativ hudsjukdom (omfattande, fjällande dermatit med hudrodnad).
Övrigt
- Enzymdefekt (muterat MTHFR).
- Vitamin B12-brist gör att folat inte kan användas i DNA-syntesen och ger därmed en funktionell brist. Folat kan vara högt vid samtidig vitamin B12-brist och kan normaliseras eller bli lågt efter insatt behandling.
Predisponerande faktorer
- Försämrad kosthållning vid alkoholism, undernäring och felnäring.
- Prematuritet, på grund av lägre depåer.
- Malabsorptionstillstånd som drabbar proximal tunntarm, som celiaki och Mb Crohn.
ICD-10
- D52 Folatbristanemi
- D52.1 Dietär folatbristanemi
- D52.2 Läkemedelsutlöst folatbristanemi
- D52.8 Andra specificerade folatbristanemier
- D52.9 Folatbristanemi, ospecificerad
- E53.8 Brist på andra specificerade vitaminer i B-gruppen
- E53.9 B-vitaminbrist, ospecificerad
ICD-10 Primärvård
- D52- Folatbristanemi
Diagnos
Diagnoskriterier
- Anemi:
- Normalt Hb kan föreligga i tidigt skede
- Eventuell makrocytos kan maskeras av samtidig järnbrist eller talassemi som ger mikrocytos
- Lågt eller gränsvärde av S-folat eller erytrocytfolat, makrocytos, förhöjt homocystein (Hcy) och normalt MMA (metylmalonat):
- Vitamin B12-brist bör uteslutas vid makrocytär anemi och/eller förhöjt Hcy då Hcy ökar vid såväl folat- som vitamin B12-brist
Differentialdiagnoser
- Vitamin B12-brist.
- Järnbristanemi.
- Anemi vid kronisk sjukdom.
- Myelodysplastiskt syndrom.
- Aplastisk anemi.
- Leukemi.
- Alkoholrelaterad leversjukdom.
- Hypotyreos.
- Läkemedelsutlöst makrocytos.
Diagnostisk fallgrop
- Folsyretillskott kan försena diagnosen vitamin B12-brist genom att likna bilden (makrocytos, anemi). Förseningen kan leda till irreversibla neurologiska skador som följd (en komplikation som ses oftast hos äldre):
- Se vitamin B12-brist
Anamnes
- Långsamt/gradvis utveckling av anemisymtom:
- Slöhet, trötthet, blekhet, hjärtklappning, ansträngningsdyspné, huvudvärk, minskad aptit, viktnedgång
- Sväljbesvär, röd/slät tunga, sår i mungipor
- Kosthållning:
- Särskilt viktigt hos äldre och personer med överkonsumtion av alkohol
- Intag av alkohol (AUDIT)
- Känd tidigare sjukdom?
- Kronisk diarré (malabsorption)? Känd celiaki, IBD eller tarmresektion?
- Läkemedel (särskilt metotrexat, fenytoin)?
Kliniska fynd
- Tecken på anemi:
- Blek hud, hög hjärtfrekvens, dyspné
- Tecken på underliggande sjukdom:
- Alkohollukt? Dermatit? Hemolytisk anemi - ikterus?
- Andra fynd:
- Blank, svidande, röd tunga som följd av papillatrofi och tunt epitel, kan också orsakas av vitamin B12-brist
- Ragader i mungiporna/angulär cheilit
- Normala neurologiska fynd (normal gång, ingen ataxi, normal proprioception, till skillnad från vid vitamin B12-brist), men neuropsykiatriska symtom kan förekomma.
- Längd och vikt bör mätas med tanke på undernäring.
Kompletterande undersökningar i primärvården
Strategi
- Vid misstanke om brist eller vid riskfaktorer för brist kan följande prover vara relevanta i början:
- S-folat:
- Normala värden (>5–10 nmol/L, varierar mellan laboratorier) utesluter folatbrist
- Vid gränsvärden/låga värden bestäms Hcy, vitamin B12 (med eventuellt MMA beroende på svar)
- Hcy:
- Normala värden av Hcy utesluter såväl vitamin B12-brist som folatbrist
- Förhöjda värden värden kan tala för folatbrist, och folat bestäms (folatbrist vid värden <5–10 nmol/L)
- Hcy har flera felkällor (se nedan)
- S-folat:
Blodprover
- S-folat:
- Värden under referensnivå, tillsammans med högt Hcy som inte förklaras av andra tillstånd, talar för folatbrist
- Höga värden ses vid samtidig vitamin B12-brist
- Är ofta värdet som faller först vid folatbrist
- Normala/lätt nedsatta värden kan förekomma hos patienter med makrocytär anemi
- Homocystein (Hcy):
- Sensitivitet är mycket hög för brist på folsyra, men specificiteten är inte hög:
- Höga värden kan förekomma vid vitamin B12-brist, vitamin B6-brist, njursvikt och hypotyreos4
- Förhöjda värden på Hcy med normalt MMA utesluter samtidig vitamin B12-brist
- Sensitivitet är mycket hög för brist på folsyra, men specificiteten är inte hög:
- Basala prover vid bekräftad folatbrist:
- Blodstatus (bedömning av anemi, påverkan av andra celltyper, pancytopeni – myelodysplastiskt syndrom?)
- Ferritin, eventuellt järn och transferrin (samtidig järnbrist kan föreligga)
- Retikulocyter (nedsatta vid hämmad erytropoes)
- Vitamin B12 (samtidig brist kan föreligga och påverkar behandlingen)
- Utvidgade prover (differentialdiagnostik):
- Okonjugerad bilirubin, LD, haptoglobin (hemolys), SR/CRP (annan bakomliggande sjukdom)
- S-homocystein är förhöjt, och kan även vara förhöjt innan anemi utvecklas:
- Indicerat när det finns klinisk misstanke och analyser av blodvärde och folat inte ger entydiga svar
- Homocystein är också förhöjt vid vitamin B12-brist/B6-brist och njursvikt
- Metylmalonat (MMA):
- Förhöjd vid vitamin B12-brist, inte vid folatbrist
- Reducerad folatnivå i röda blodkroppar:
- Används sällan
- Ingen av dessa analyser är till nytta under graviditet
Blodutstryk
- Kan göras vid oklara fall.
- Makrocytär anemi.
- Hypersegmenterade neutrofiler.
Andra undersökningar
Etiologisk utredning
- Vid stor misstanke om folatbrist på grund av dåligt intag behövs ingen vidare utredning.5
- Hos andra, särskilt yngre, rekommenderas ytterligare utredning:
- Anti-TG-antikroppar (celiaki?)
- Gastroskopi med tunntarmsbiopsi
Behandling
Behandlingsmål
- Förbättring av kroppens folatbalans.
Behandlingen i korthet
- Behandla i förekommande fall grundsjukdomen.
- Ökat intag via livsmedel och läkemedelsbehandling kan kombineras.
- Brist på vitamin B12 bör korrigeras innan folattillskott sätts in.
Egenbehandling
- Folat finns särskilt mycket av i mörkgröna bladgrönsaker och kosten bör vara rik dessa och annan folatrik mat:
- Folat är värmekänsligt och förstörs lätt vid (längre) uppvärmning
- Mörkgröna bladgrönsaker (till exempel spenat, ruccola, frisésallad, machésallad), kål (som broccoli, brysselkål, blomkål), baljväxter (bönor, kikärter, linser), rotfrukter (till exempel kålrot, rödbetor), frukter (apelsin, kiwi, honungsmelon), bär (jordgubbar, hallon, björnbär), andra grönsaker (paprika, majs):
- Grönsakerna bör ätas råa eller ångkokas (under kortare tid) för optimalt upptag av folat
- Även fullkornsprodukter, filmjölk och yoghurt innehåller förhållandevis mycket folat
- Lever och leverpastej:
- Gravida bör undvika lever på grund av höga halter vitamin A men leverpastej går bra då det innehåller små mängder lever6
- I USA och vissa andra länder finns det mjölsorter med tillsatt folat; med vanlig kosthållning är den dagliga dosen folat i de länderna under 0,4 mg
Läkemedelsbehandling
- Vid nyupptäckt brist:
- 5 mg 1 tablett dagligen i 2 veckor
- Underhållsdos:
- 1 mg 1 tablett dagligen
-
Observera:
- Vid samtidig vitamin B12-brist korrigerar folsyran anemin, men inte neuropatin som kan försämras av behandling med enbart folat
- Därför rekommenderas i första hand behandling av vitamin B12, eventuellt samtidig behandling
-
Järn:
- Eftersom erytropoesen stimuleras vid behandling kan det bli aktuellt att ge järntillskott (se uppföljning)
- Risk för cancer?
- Ett möjligt sammanhang med ökad förekomst av cancer har varit omdiskuterad men ett flertal större studier och översikter visade ingen effekt av tillskott av folsyra på total förekomst av cancer7-10
- Oklart bristtillstånd:
- Bäst att börja med vitamin B12 först, därefter folsyra och därefter vitamin B6
- Det finns kombinationspreparat att förskriva
- Personer med MTHFR-mutation:
- De med ökat Hcy anses ha en funktionell brist på folat
- Folsyratillskott rekommenderas
Förebyggande åtgärder
Kosthållning
- Se Egenbehandling.
Förebyggande behandling
- Förebyggande behandling rekommenderas till gravida och kan vara aktuellt vid malabsorbtion, långvarig behandling med vissa läkemedel (till exempel metotrexat) och efter ventrikel- eller tarmresektion.
- Överviktskirurgi
Förebyggande behanding till gravida11
- Mål:
- Förebygga neuralrörsdefekter
- Innan graviditet:
- Tillskott rekommenderas hos alla kvinnor som tänkas bli gravida, men behövs inte om man äter mycket folatrika livsmedel
- 5 mg/dag vid tidigare barn med neuralrörsdefekt (upp till 2 månader efter sista mens)12
- Under graviditet:
- 400 mikrogram folsyra varje dag fram till tolfte graviditetsveckan
- Därefter har folsyra ingen effekt längre mot att förebygga neuralrörsdefekter
Förlopp, komplikationer och prognos
Förlopp
- Beror på grundsjukdomen.
Komplikationer
- Kliniska konsekvenser av anemi, leukopeni, trombocytopeni.
- Folatbrist under första trimestern predisponerar för neuralrörsdefekter och möjligen även för andra missbildningar.
- Neurologiska skador vid vitamin B12-brist och behandling med folat, utan adekvat vitamin B12-substitution.
Prognos
- Adekvat behandling leder till snabbt förbättrat tillstånd.
Uppföljning
Plan
- Uppföljning för att se om blodvärdena har normaliserats och symtomen minskat:
- Provtagning efter 1–2 veckor
- Blodstatus, retikulocyter (ökar inom en vecka), järnstatus, vitamin B12
- Fullständig normalisering av hematologiska prover uppnås inom två månader.
- Årlig kontroll:
- Kan bestå av mätning av Hb, och Hcy som är en känslig markör för folatbrist
- Eventuellt järnstatus vid riskfaktorer för järnbristanemi
Nytt resevaccin ska förebygga denguefeber
Qdenga är det nya resevaccinet som numera är godkänt i Sverige för att förebygga denguefeber.
C-APROM/SE/QDE/0013
Patientinformation
Skriftlig patientinformation
Källor
Flera riskfaktorer avgör hypotermi vid operation
Lär dig mer om perioperativ hypotermi genom NetdoktorPros webbaserade utbildning.
Vill du bli först med att ta del av NetdoktorPro:s nyhetsrapportering från kongressen ASH (American Society of Hematology)? Lämna din e-postadress här »
-
NetdoktorPro rapporterar från ASCO och EHA
Här samlar vi kongressrapporter, intervjuer och de största nyheterna från årets ASCO- samt EHA-möte.
-
ASH 2022: Myelom - ett steg närmare normalisering av livslängden
Immunbaserad terapi börjar ingå i rutinbehandling för patienter med myelom. Det innebär att vi är ett steg närmare normalisering av livslängden för patienter med myelom, säger Hareth Nahi, lektor och överläkare i hematologi vid SÖS.
-
EHA 2022: Bispecifika antikroppar för B-cellslymfom – ett hot mot CAR-T
Under det årliga hematologimötet, European Hematology Congress, EHA, presenterades flera spännande nyheter som framöver kan komma att påverka både handläggning och behandling av patienter med olika blodsjukdomar. Hans Hagberg, docent och överläkare på Onkologkliniken på Akademiska sjukhuset följde mötet.
-
EHA 2022: Höjdpunkterna från hematologimötet du inte vill missa
Under årets hematologiforskningsmöte, European Hematology Congress, EHA presenterades flera spännande medicinska framsteg – både kopplat till patientöverlevnad men också förbättring av livskvaliteten bland de som botas eller lever med sin sjukdom. Här återger docent och överläkare vid Akademiska sjukhuset, Hans Hagberg de viktigaste delarna från mötet i en kongressrapport.
-
Ja till ännu en CAR-T behandling mot sällsynt cancer
Nu får ytterligare en CAR-T-terapi klartecken för behandling av multipelt myelom hos vuxna.
-
Utredning av trombocytos i primärvården – när ska man misstänka blodcancer?
Trombocytos är ett vanligt fynd i primärvården. Vanligast är att det beror på ett bakomliggande tillstånd (sekundär trombocytos). En viktig differentialdiagnos är essentiell trombocytos, en typ av blodcancer som beror på ohämmad produktion av trombocyter.
-
Rapport från ASH med fokus på leukemi – 3 forskningsnyheter
Vid årets stora hematologimöte, ASH 2022, presenterades ny data från flera omfattande forskningsstudier kopplat till leukemi. Här ges en kortare översikt kring resultaten från tre av de viktiga rapporterna som diskuterades.
-
Porfyri