Definition

• Hemofili är en X-bunden, recessivt ärftlig brist på specifika koagulationsfaktorer.
• De mest kända tillstånden är brist på faktor VIII (hemofili A) och brist på faktor IX (hemofili B).
• Hemofili A och B är kliniskt omöjliga att skilja från varandra.
• Blödningstendensen är relaterad till den uppmätta koncentrationen av koagulationsfaktorn och delas in i mild, moderat och svår form.

Bakgrund och epidemiologi

Förekomst

• Det finns cirka 900 män och pojkar med hemofili A eller B i Sverige.
• Andra koagulationsfaktordefekter är sällsynta.
• Prevalensen av hemofili A är cirka fem gånger högre än för hemofili B.

Etiologi och patogenes

• Hemofili A och B nedärvs X-bundet recessivt och förekommer nästan enbart hos pojkar.
• Kvinnliga bärare överför sjukdomen till i genomsnitt hälften av sönerna och genen till hälften av döttrarna.
• En man med en X-kromosombundet recessivt ärftlig sjukdom kan inte överföra den till sina söner, men alla döttrar blir bärare av den muterade genen.
• Blödning vid hemofili uppträder på grund av svikt i den sekundära hemostasen.
• Den primära hemostasen, bildningen av trombocytplugg, inträder normalt, men stabiliseringen av trombocytpluggen med fibrin är försvagad eftersom otillräckliga mängder trombin bildas.

Anamnes och kliniska fynd

Anamnes

Beroende på graden av koagulationsfaktorbrist.

Olika grader av sjukdom:

• Mild form (faktornivå 5–40 procent):
• Blödningar uppstår efter måttliga eller betydliga trauman, samt vid kirurgiska ingrepp
• Spontana blödningar är sällsynta
• Moderat form (faktornivå 1–5 procent):
• Blödningar uppträder efter lättare trauman eller spontant
• Svår form (faktornivå <1 procent):
• Spontana blödningar uppstår, särskilt ledblödningar, eventuellt även intrakraniella blödningar under (mycket sällsynt) eller efter förlossning
• Ett första symtom kan vara ledblödningar hos barn som nyligen börjat krypa eller gå
• Andra blödningar, ofta vid tandutdragning
• Bärare:
• Ökad blödningsrisk vid kirurgiska ingrepp, ökad menstruationsblödning

Läkarutbildning: Vad vet du om svårkontrollerad blödning vid kirurgi?

Kliniska fynd

• Svullna leder som tecken på blödning.
• Destruktiv artropati och kontrakturer efter multipla blödningar.
• Långvarig blödning vid skador/tandutdragning.
• Muskelblödningar, urinvägsblödningar, gastrointestinala blödningar
• Trycksymtom (n. femoralis) på grund av retroperitoneal blödning.
• Blödning i leder, CNS, på halsen, i farynx eller under tungan kräver alltid faktorbehandling.

Diagnostik och undersökning

Familjeanamnesen är inte alltid positiv – cirka 30 procent har en nymutation.

• Laboratorieundersökningar:
• Förlängd partiell tromboplastintid (APTT)
• Mätning av koagulationsaktiviteten hos faktor VIII och IX (FVIII:C och FIX:C)
• PK-INR
• Trombocyter

Differentialdiagnoser

• Von Willebrands sjukdom
• Hemofili C:
• Brist på koagulationsfaktor XI
• Ovanligt ärftligt tillstånd som nedärvs autosomalt recessivt och därför är vanligare i populationer med kusingifte
• Drabbar även kvinnor
• FVII-brist:
• Kan ge milda blödningssymtom eller inga symtom alls
• Ger framförallt en förlängd PT-INR
• Andra förvärvade koagulationsdefekter:
• Brist på vitamin K-beroende faktorer (II, VII, IX och X) på grund av leversjukdom och/eller malabsorption
• Förvärvad hemofili (förvärvade autoantikroppar riktade mot FVIII eller FIX)

Behandling

Läkemedelsbehandling

• Behandling av blödningar hos personer med hemofili bör enbart hanteras av koagulationsspecialist på det center där patienten är knuten.
• Planläggning av transfusioner i hemmet samt utbildning i egenbehandling bör utföras av teamet vid koagulationsmottagning.
• Blödningar kan behandlas när de uppstår, alternativt kan behandling ges regelbundet för att förebygga blödningar (profylax).
• Behandlingen är beroende av allvarlighetsgrad. Tranexamsyra och desmopressin används i milda fall, medan intravenös infusion av faktorkoncentrat, vid behov eller profylaktiskt, behövs för att behandla moderat och svår hemofili.
• Tidig behandling är viktigt för att begränsa skadeverkningarna till exempel vid ledblödningar.
• Koagulationsmottagningen vid Karolinska universitetssjukhuset, Sahlgrenska universitetssjukhuset eller Skånes universitetssjukhus har rikstäckande funktion när det gäller kirurgiska ingrepp hos blödarsjuka.

Egenbehandling

• Immobilisering och nedkylning av blödningsställen.
• Självadministrering av aktuellt faktorkoncentrat.

Komplikationer

• Utveckling av antikroppar mot faktor VIII eller IX (ingen effekt av given behandling med FVIII eller FIX koncentrat)
• Artropatier/kontrakturer (särskilt knäleder, fotleder och armbågar)
• Virusöverföring via faktorpreparat
• Analgetikaberoende

Prognos

• Periodvisa spontana blödningar hos de som inte får regelbunden profylaxbehandling, god blödningskontroll vid behandling.
• Vid adekvat behandling ses i princip normal levnadsålder.

ICD-10

D66.9 Ärftlig brist på faktor VIII

D67.9 Ärftlig brist på faktor IX

D68-P Koagulationsrubbning