Järnbristanemi

Basfakta

Definition

• Järnbrist:
  • Absolut järnbrist:
    • Tömda järndepåer vid benmärgsutstryk, men blir vanligen påvisad som lågt ferritin- och/eller transferrinvärde
    • Med eller utan anemi
  • Järnbrist vid inflammation/funktionell järnbrist:
    • Normala eller förhöjda ferritinvärden (med lågt transferrinvärde)
    • Transporten av järn till erytroblasterna är försvårad
    • Se: Anemi vid kronisk sjukdom
• Järnbristanemi:
  • Definieras som järnbrist + lågt hemoglobin (Hb)¹
  • Järnbrist och järnbristanemi är ett uttryck för bakomliggande sjukdom, tills motsatsen är bevisad
• Anemi:
  • Se anemi hos vuxna och anemi hos barn:
  • Icke-gravida kvinnor <120 g/L och män <130 g/L

Förekomst

• Järnbrist är den vanligaste undernäringsbristen på världsbasis, och den viktigaste orsaken till anemi inom primärvården.
• Sverige:²
  
  • Inga aktuella siffror finns
  • Uppskattningsvis har 10–30 % av kvinnor järnbrist (kvinnor) och 0–3 % av män
  • Prevalensen av järnbristanemi hos kvinnor 4–14 % och hos män 0–2 %
• Globalt:
  • Av fertila kvinnor har 15–40 % järnbrist och 2–5 % järnbristanemi³
  • Globalt sett har cirka 40 % av gravida järnbristanemi 
• Konsekvenser:
  • Järnbristanemi kan påverka arbetsförmågan hos vuxna⁴ och påverka motorisk och mental utveckling hos barn och ungdomar⁵
  • Järnbristanemi kan påverka syn och hörsel och är svagt associerad med reducerad kognitiv utveckling hos barn⁶

Normal fysiologi

Normal fysiologi

• Järnmetabolismen är ovanlig genom att den kontrolleras genom absorption och inte genom exkretion:⁷
  • Järnabsorptionen hämmas av hormonet hepcidin
  • Absorptionen, som för det mesta sker i jejunum, utgör bara 5–10 % av innehållet i kosten hos personer som är i homeostas
  • Vid negativ järnbalans ökar absorptionen till cirka 20 %
• För erytropoes behövs ungefär 20–30 mg järn per dag:⁸
  
  • Intaget ligger runt 1–2 mg
  • Kroppen återanvänder järn från till exempel gamla erytrocyter och enzymer samt järn från järnförråd
• Järn försvinner bara genom blodförlust och genom förlust av blodkroppar när de byts ut:
  • Män och icke-menstruerande kvinnor förlorar cirka 1–2 mg järn per dag
  • En genomsnittskvinna på 60 kg kan förlora ytterligare 10 mg järn per menstruationscykel men den förlusten kan bli högre än 40 mg per cykel beroende på hur kraftiga menstruationsblödningarna är
• Ökad förbrukning av järn kan ge lägre värden:
  • En graviditet kräver cirka 1 200 mg järn
• En blodtransfusion med erytrocytkoncentrat innehåller 250 mg järn.

Järnformer

• Järn i kosten finns i två olika former:
  • Hemjärn som finns i kött
  • Icke-hemjärn som finns i växter och mjölkprodukter
• Icke-hemjärn utgör den största delen av järnintaget. Hemjärn tas dock upp bättre än icke-hemjärn.
• Upptaget av hemjärn påverkas mycket lite av kosten medan biotillgängligheten av icke-hemjärn kräver syra i magsäcken och varierar med föda som stimulerar upptaget (askorbin, kött) eller som hämmar upptaget (kalcium, fibrer, te, kaffe, vin).

Etiologi och patogenes

• Järnbrist uppstår när kroppens järnbehov överstiger järnabsorptionen från kosten eller när förlusten är större än upptaget:
• Ett barn i tillväxt har ungefär samma behov av järn än en vuxen man, men äter mindre och har därmed en betydligt större risk att utveckla järnbrist än vuxna⁹
• Orsaker till järnbrist:
  • Bristfällig kosthållning (vid till exempel vegankost eller anorexi)
  • Malabsorption (celiaki, status efter bariatrisk kirurgi, H. pyloriinfektion, atrofisk gastrit, ulcerös kolit eller Crohns sjukdom):
    • Man har gett flera möjliga förklaringar till samband mellan järnbristanemi och H. pyloriinfektion, bland annat ökad järnförlust från H. pylori-relaterad gastrit, nedsatt järnabsorption på grund av gastrisk hypoaciditet och duodenit samt ökat järnbehov på grund av bakteriens järnbehov
    • Avlägsnande av H. pylori har visat sig kunna korrigera järnbristen¹⁰
  • Fysiologiska och patologiska blodförluster hos kvinnor i fertil ålder
  • Blodförlust (till exempel coloncancer, magcancer, ulcussjukdom, angiodysplasi, från urinvägar, näsblödningar). Personer med levercirros (esofagusvaricer) 
  • Graviditet
  • Läkemedel såsom NSAID, acetylsalicylsyra, NOAK och warfarin eller PPI/H₂-antagonister:
    • Användning av protonpumphämmare är associerad med ökad risk för järnbrist¹¹
  • Ventrikelresecerade
  • Patienter med kroniska sjukdomar, som till exempel inflammatorisk tarmsjukdom, kronisk hjärtsvikt, kronisk njursvikt, cancer, reumatoid artrit och fetma

Predisponerande faktorer

• Bristfällig eller särskild kosthållning och malabsorption är sällan isolerade orsaker till järnbrist.
• Grupper med fysiologisk hög förekomst av järnbristanemi:
  
  • Spädbarn med utländsk härkomst, "mjölkanemi"
  • Barn 1–15 år gamla och unga menstruerande flickor
  • Elitidrottare
  • Gravida
  • Spiralanvändare, med undantag för användare av hormonspiral
  • Blodgivare

ICD-10

• D50 Järnbristanemi
  • D50.0 Järnbristanemi vid blodförlust
  • D50.1 Sideropen dysfagi
  • D50.8 Andra specificerade järnbristanemier
  • D50.9 Järnbristanemi, ospecificerad
• E61 Brist på andra näringsämnen
  • E61.1 Järnbrist

ICD-10 Primärvård

• D50- Järnbristanemi
• D64-P Annan anemi

Diagnos

Diagnoskriterier

• Anemi (se Definition) tillsammans med lågt ferritin:
  • Ferritin <15 µg/L diagnostiskt¹²
  • Ferritin <20 µg/L övervägande sannolikt
  • Ferritin <30 µg/L ger en betydligt högre sensitivitet (många fler får diagnosen) med fortsatt god specificitet, och är en vanlig gräns internationellt och i Sverige^13-14
• Eventuellt högt transferrin i tveksamma fall.
• Eventuellt lågt järn, högt TIBC och tömda järndepåer i utstryk från benmärg.
• Järnbristanemi är ingen slutdiagnos. Orsaken till järnbristen måste klargöras.

Differentialdiagnoser

• Anemi vid infektion.
• Anemi vid kronisk sjukdom.
• Brist på vitamin B12.
• Folatbrist.
• Myelodysplastiskt syndrom.
• Talassemi.
• Se: Anemi hos vuxna och Anemi hos barn

Anamnes

• Diagnosen anemi kan inte ställas säkert enbart utifrån klinisk presentation.⁷

Typiska symtom

• Mycket vanliga symtom: Trötthet, andfåddhet/dyspné och huvudvärk
• Vanliga symtom: Yrsel, håravfall, restless legs (RLS)/Willis-Ekboms sjukdom, torr hud/torrt hår, nedsatt mental och fysisk prestationsförmåga, bröstsmärtor vid ansträngning.
• Ovanliga symtom: Synkope, Plummer-Vinsons syndrom (ett syndrom med sväljningssvårigheter och järnbristanemi som följd av medfödda missbildningar av matstrupen.).

Akut eller kronisk blodförlust

• Akut blodförlust bekräftas av anamnes på röd eller svart avföring eller blödning, blod i urinen eller annan känd blödning.
• Ulcusanamnes - dyspepsi eller epigastralgier? Stora menstruationsblödningar? Spiralanvändare? Blodgivare? Kirurgi? Näsblödningar? Läkemedel som kan ge blödningar (NSAID, ASA, NOAK, warfarin)?

Avföringsvanor

• Hos män och postmenopausala kvinnor bör man fokusera på avföringsvanorna och om patienten har haft svart eller blodblandad avföring.

Kosthållning

• Kostanamnesen är särskilt viktig för barn, ungdomar samt ensamboende äldre män. Fullvärdig kost innehåller cirka 5 mg järn per 1000 kcal föda:
  • Vegetarianer och veganer har ofta lägre intag
• Längd och vikt ger underlag för bedömning av näringsstatus.

Kliniska fynd

Allmänt

• Blek, slö, takykardi, takypné.
• Eventuellt atrofisk glossit. 
• Spröda naglar och sprickbildningar i mungiporna (cheilit)  – är ovanliga fenomen i västvärlden.¹⁵

Hjärta/lungor

• För att bedöma differentialdiagnoser, såsom till exempel lungsjukdomar.
• Takykardi och blåsljud förekommer till följd av anemi. 

Mag-tarm

• Buken palperas med tanke på tumörer.
• Anus inspekteras för hemorrojder.
• Ändtarmen palperas (rektalcancer, analcancer) och avföringen på handsken undersöks för blod.

Gynekologisk undersökning

• En gynekologisk undersökning utförs vid stora vaginalblödningar hos fertila kvinnor och vid postmenopausala blödningar.

Kompletterande undersökningar i primärvården

Strategi

• En viktig första undersökning vid bedömning av en eventuell järnbristanemi är en blodstatus där hemoglobin och MCV ingår:
  • Vid järnbristanemi ses vanligtvis anemi i kombination med lågt MCV men blandtillstånd gör att enbart MCV kan ge felaktig information 
  • Järnbrist utan anemi är inte ovanligt och kan också ge symtom
• Ferritin är det andra viktigaste provet för att påvisa järnbrist:
  • Avspeglar kroppens järnförråd
  • Observera att inflammation kan öka ferritinvärdet och därmed maskera järnbrist
  • I tveksamma fall (eller hos patienter med samtidig inflammation) kan transferrin vara av värde, vid normala/låga värden ärjärnbristanemi osannolikt
• Andra prover som talar för järnbrist är lågt P/S-järn, låg transferrinmättnad (= järn/TIBC), högt TIBC (järnbindande kapacitet = järn/transferrin).
• Vid funktionell järnbrist ses normalt/högt ferritin i kombination med lågt transferrin/låg transferrinmättnad (samt eventuellt höga värden på transferrinreceptorer).

Blodprover

• CRP, SR – för att bedöma inflammationsstatus.
• Hemoglobin (blodstatus, inklusive MCV):
  • MCV (mean corpuscular volume):
    • Blir lågt (<80 fL) först efter att tillståndet har pågått en tid¹⁶
    • Värde <70 fL ger LR 12,5; 70–74 fL ger LR 3,3¹⁷
    • Blandtillstånd kan ge falskt normalt värde
• Ferritin:
  • Faller först
  • Likelihood ratio (LR) för olika ferritinvärden:^7,17
    • <15 µg/L har LR 52
    • 15-24 µg/L har LR 8,8
    • 25–34 µg/L har LR 2,5 (LR = likelihood ratio)
  • Vid cut-off 30 µg/L finns en sensitivitet på 92 % och specificitet på 98 %¹⁸ och värden över 30 µg/L utan CRP-ökning utesluter järnbrist:
    • Riktlinjer från USA rekommenderar ett gränsvärde på 45 µg/L, om det inte finns tecken på inflammation eller njursvikt (sensitivitet 85 %, specificitet 92 %)¹⁹
  • Ferritinvärden över 100–200 µg/L indikerar adekvata järnlager och låg sannolikhet för järnbristanemi^17,20
  • Vid värden mellan 30–100 µg/L kan transferrin ge mer information (se Strategi ovan) 
  • Lägg märke till att ferritin är en akutfasreaktant och av den orsaken kan vara förhöjt vid inflammatoriska sjukdomar och cirros²¹
• Transferrin:
  • Är nästa markör som ändras (ökar) efter ändringar i ferritin och kan användas om ferritin är mellan 30 och 100 µg/L och/eller vid misstanke om att patienten har en inflammation som kan ge falskt högt ferritin
  • Kan användas till att skilja mellan järnbristanemi och anemi vid kronisk sjukdom, eftersom värdena är normala i det senare fallet²²
• Järn:
  • Är markören som faller sist
• Transferrinmättnad:
  • Kvot järn/TIBC (TIBC = kvot järn/transferrin)
  • Vid järnbrist sjunker järn och TIBC ökar, som ger en minskad transferrinmättnad 
  • Normalvärden beror på ålder och kön, men ligger ofta mellan 10–15 %
• Mätning av retikulocyter:²³
  • Förhöjda retikulocyter anger normalt svar av benmärg vid anemi
  • Förhöjda retikulocyter kan därmed avfärda vitaminbrist, järnbrist, benmärgssvikt och benmärgshämning
  • Provet nämns dock sällan i internationella översikter om utredning av järnbristanemi¹

Järn och gravida

• Daglig järnmedicinering under graviditet leder till minskad risk för låg födelsevikt.²⁴
• I vanliga fall rekommenderas mätning av Hb och ferritin vid första MVC-besöket:
  • Ferritin <60 µg/L räknas oftast som indikation för behandling med järn
• Vissa regioner rekommenderar 100 mg järn dagligen från vecka 20. 

Utredning för gastrointestinal sjukdom

• Överväg remiss för gastro- och koloskopi (se nedan).
• Transglutaminasantikroppar:
  
  • Celiaki kan leda till malabsorption av järn, folat och vitamin B₁₂
• Hos män och postmenopausala kvinnor med järnbristanemi rekommenderas endoskopi oberoende av om det finns blod i avföringen:
  • Påvisad järnbristanemi medför över 20 gånger ökad risk för diagnostiserad tarmcancer inom två år hos män >50 år och hos kvinnor efter menopaus²⁵
  • I en studie av 700 vuxna med järnbristanemi hade 6 % gastrointestinal cancer²⁶
  • Kapselendoskopi:
    • Riktlinjer från USA rekommenderar provbehandling i första hand vid okomplicerad järnbristanemi och negativ endoskopi¹⁹
• Feces-Hb-test (ockult blod)?²⁷
  • En översikt fann att sensitiviteten vid järnbristanemi (såväl immunologiska som guajakbaserade tester) är dålig:
    • >40 % hade en blödningskälla på endoskopi
    • Det innebär att ett negativt test inte bör göra att man avstår från endoskopisk undersökning
  • Ett positivt prov bekräftar blödningsanemi men säger inget om blödningskällan
• Icke-invasiv H. pylori-diagnostik:
  • Rekommenderas i riktlinjer från USA hos personer som har gjort endoskopier utan identifierbar orsak¹⁹

Andra undersökningar

• Utredning av bakomliggande tillstånd. 
• Transferrinreceptor:
  • Förhöjda prover ses vid järnbrist och ökad erytropoes vid till exempel EPO-behandling, hemolytiska anemier och polycytemi
  • Låga nivåer vid aplastisk anemi, kronisk njursvikt och benmärgstransplantation
  • Påverkas inte av inflammatorisk aktivitet, malignitet eller leversjukdomar
  • Dyrare prov än ferritin

När remittera?

• Koloskopi, eventuellt gastroskopi, hos män eller hos kvinnor efter menopaus.
• Vid behov av transfusion.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Behandlingen tar sikte på att normalisera Hb och öka ferritinvärden.
• Förbättra prognosen av kroniska tillstånd.

Allmänt om behandlingen

• Behandling av eventuellt bakomliggande sjukdom/blödningskälla är viktig men bör inte fördröja behandling mot järnbrist.
• Järnbehandling:
  • Ökat tillskott av järn i kosten ger långsam korrigering av järnbristen
  • Extra tillskott av järn ger snabbare korrigering av järnbristen
  • Järndepån fylls på samtidigt som anemin korrigeras
  • När järnbristen har korrigerats reduceras absorptionen, och fortsatt behandling får sämre effekt
• Tid till effekt:²⁸
  • Vid adekvat järnbehandling kan en ökning i Hb på 5–10 g/L ske per vecka
  • Det kan ta upp till 4 månader för järnlagren att normaliseras efter att Hb har korrigerats
• Funktionell järnbrist behandlas med parenteral järnsubstitution.

Egenbehandling

Rekommenderat, normalt järnintag²⁹

• För friska, icke-menstruerande vuxna rekommenderar man 9 mg dagligen.
• För menstruerande kvinnor 15 mg per dag.
• För blodgivare rekommenderas en daglig dos av 20 mg järn.³⁰

Kostråd

• Järnrik kosthållning:
  • Kött, fågel, fisk
  • Grönsaker med mycket järn
• Vitamin C kan öka upptaget av järn. 
• Kalcium (mejeriprodukter), fytinsyra (i fullkornsmjöl, mindre mängder i surdegsbröd, bröd som jäser länge eller skållat mjöl), tanniner (kaffe och te) minskar upptaget av järn och bör inte tas tillsammans med järnrika produkter.
• Järnsubstitution som egenbehandling:
  • Till exempel tabletter och juice med mycket järn i 

Läkemedelsbehandling

Järntillskott till gravida

• Behandlingsförsök vid lågt ferritin med eller utan anemi:
  • Ett behandlingsförsök med 100 mg x 1 ges om inte anemi föreligger
  • Vid samtidig anemi kan dosen ökas till 100 mg x 2
  • Vid intolerans eller utebliven effekt efter två veckor kan parenteral behandling övervägas, i samråd med specialistmödravården 

Substitutionsbehandling

• Kommer i olika former:
  • Ferrosulfat (Fe²⁺, Järn(II)sulfatheptahydrat) och ferroglycinsulfat (Fe2+)
  • Järnfumarat (Fe²⁺)
  • Järnmaltol (Fe³⁺) – enbart vid otillräcklig effekt av behandling med peroralt Fe²⁺
• Förstahandsvalet är ferrosulfat eller ferroglycinsulfatkomplex:
  • Klinisk erfarenhet visar att 100 mg ferrosulfat, två tabletter dagligen, är tillräcklig dygnsdos för de flesta patienter
  • Vid sväljsvårigheter kan ferroglycinsulfatkomplex orala droppar användas
  • Hos anemi på grund av menstruation kan intermittent substitution (till exempel 100 mg ferrosulfat 1 dag/vecka) ha lika god effekt som kontinuerlig behandling och ger mindre biverkningar³¹
  • Avföringen blir svart av peroral substitutionsbehandling och det bör patienten informeras om
  • Biverkningar:
    • Illamående, obstipation, magsmärtor, diarré
    • Högre dos (>200 mg järn/dygn) ger ofta biverkningar och därför rekommenderar man låg dos i starten
    • Tas helst mellan måltider men det ger ökad risk för biverkningar. Biverkningar som kommer från peroralt intag av järn är dosberoende och drabbar vanligen matsmältningskanalen
    • Rådet för att reducera de gastrointestinala symtomen är att ta dosen samtidigt med mat och att starta med låg dos, eventuellt fördelad på flera doseringstillfällen
    • Avföringsmedel och adekvat vätskeintag kan minska den förstoppande effekten av peroral järnbehandling
• Tillskott av askorbinsyra?
• Kan öka upptaget av järntabletter
• En studie fann dock ingen effekt av tillägg med vitamin C hos kvinnor med järnbristanemi (menorragi som vanligaste orsak)³²
• C-vitamin kan ge ökade biverkningar
• Kost och läkemedel som påverkar järnupptaget bör inte ges tillsammans med järnsubstitution:
  • Till exempel te. Se kostråd
  • Mediciner som höjer gastriskt pH (antacida, H2-blockerare, protonpumphämmare)³³ minskar absorptionen och bör undvikas om möjligt
• Järntillskott till äldre:
• Hos äldre patienter med järnbristanemi fanns det ingen skillnad på ökningen av Hb mellan dem som fick låg dos (15 eller 50 mg/dag) eller dem med konventionell dos (150 mg/dag). Den lägsta dosen var förenad med minst biverkningar³⁴

Parenteral järnbehandling

• Innefattar intravenös och intramuskulär järnbehandling.
• Indikation:
  • Vid påvisad dålig järnabsorption, dålig respons på peroral behandling, intolerans mot peroral järnsubstitution eller vid mycket lågt Hb kan järn ges intravenöst (eventuellt intramuskulärt)
  • Vid funktionell järnbrist har peroral behandling ingen effekt och här är parenteral behandling indicerad
• Intravenösa järnpreparat kan i sällsynta fall orsaka allvarliga immunologiska reaktioner med dödlig utgång:³⁵
  • Nyttan bedöms dock helt klart överväga risken och behandlingen anses vara säker:³⁶ 
    • Risken är lägst vid infusion av järnsackaros och järn(III)karboximaltos³⁷
  • Risken för överkänslighetsreaktioner är förhöjd hos patienter med kända allergier, immunologiska eller inflammatoriska sjukdomar och hos patienter som tidigare haft svår astma, eksem eller annan atopisk allergi
  • Intravenösa järnpreparat bör inte användas under graviditet om det inte är absolut nödvändigt. Behandling bör begränsas till andra eller tredje trimestern, förutsatt att nyttan med behandlingen klart överväger de potentiellt allvarliga riskerna för fostret, som anoxi och hotande fosterasfyxi

• Järnpreparat för parenteral administration är järnsackaros, järn(III)karboximaltos, järn(III)isomaltosid och järndextrankomplex.
• Administrationssätt:
  • Intravenös injektion och/eller infusion
  • Järndextrankomplex, som inte används mycket, kan ges intramuskulärt
• Exempel:
  • Järnsackaros:
    • Späds i natriumkloridlösning vid intravenös infusion
    • Det totala behovet beräknas enligt anvisningar i FASS
    • Maximalt 200 mg järn per gång, kan ges 1–3 gånger i veckan
    • Infusionstid beror på doseringen
  • Järn(III)karboximaltos:
    • Späds i natriumkloridlösning vid intravenös infusion
    • Det totala behovet beräknas enligt anvisningar i FASS
    • Maximalt 15 mg järn/kg kroppsvikt (intravenös injektion) eller 20 mg järn/kg kroppsvikt (intravenös infusion) eller 1 000 mg järn
    • Infusionstiden beror på doseringen 

Järnbehandling utan anemi?

• Järn används i kroppen för många olika processer, inte enbart erytropoes:
  • Järn används inte bara i hemoglobin, det är också viktigt för många andra molekyler som myoglobin, cytokrom C, cytokrom P450, katalysatorer och peroxidaser
  • Anemi är därför inte den enda kliniska konsekvensen av järnbrist och den kan förklara andra, ospecifika "responsfenomen" på järntillskott, som "ökad energi" 
• Det finns dokumentation på att järnbrist utan anemi kan påverka kognition hos unga flickor³⁸ och orsaka slöhet hos vuxna kvinnor.⁶
• Kostråd kan därför ges vid misstänkt järnbrist utan anemi. Ett behandlingsförsök med parenteral järn kan möjligen ges vid ferritin <100 µg/L för att se om symtomen minskar.³⁹Risken för överdiagnostik och -behandling är dock stor.

Annan behandling

• Vid kraftiga menstruationsblödningar som misstänks vara bakomliggande orsak:
  • Utredning och behandling är viktigt, överväg remiss till gynekolog 
  • Fibrinolyshämmare:
    • Hos patienter med kraftiga menstruationer kan man på prov behandla med fibrinolyshämmare som tranexamsyra
  • P-piller/hormonspiral kan övervägas
  • NSAID kan minska blödningsmängden
• Etiologisk behandling utvärderas alltid, exempelvis kolonresektion vid cancer coli.
• Blodtransfusion:
  • Vid uttalad anemi och dyspné
  • En sista utväg är regelbundna blodtransfusioner som på flera platser kan ges inom öppenvården

Förebyggande åtgärder

• God kosthållning.
• Behandling av kraftiga menstruationsblödningar.

Uppföljning

Effekt av behandling

• Varannan vecka tas ett prov för att bedöma Hb och/eller ferritin:
  • Retikulocytstegring efter 1–2 veckor indikerar 
  • Vid ökning <7 g/L är det viktigt att omvärdera behandlingsmetod, compliance och diagnos
• Behandling bör fortgå minst 1–3 månader efter att önskvärt Hb har uppnåtts. 

Plan

• Första kontroll 2 veckor efter behandlingsstart:
  • Mätning varje månad, därefter i 3 månader och därefter var 3:e månad i ett år¹
• Därefter regelbundna kontroller tills Hb är normalt och ferritinvärdet är minst 50 µg/L.
• Hb ökar vanligen med 5–7 g/L per vecka under järnbehandling ifall patienten inte har en pågående blödning.
• 4–6 veckor efter partus ska Hb ha normaliserat till 120 g/L.

Brist på effekt från substitution kan orsakas av

• Fel diagnos.
• Annan typ av anemi samtidigt.
• Pågående blodförlust.
• För låg järndos eller järnpreparat som ger dålig absorption.
• Komplicerande sjukdom som reducerar benmärgsaktiviteten/funktionell anemi.
• Patienten tar inte tabletterna – dålig compliance (biverkningar?).

Vad bör kontrolleras?

• Hb och ferritin.
• Tolerans för läkemedlet.

Patientinformation

• Järnbristanemi