Vitamin B12-brist
Definition
- Det saknas en vedertagen definition av tillståndet.
- Brist på vitamin B12 kan vara såväl klinisk (med symtom) som subklinisk (utan symtom):
- Bristen kan leda till olika sjukdomar, såsom megaloblastisk anemi och olika neuropsykiatriska symtom
Bakgrund och epidemiologi
- Klinisk vitamin B12-brist är ovanlig, medan subklinisk sjukdom är mycket vanligare.
- Förekomsten av vitamin B12-bristen ökar med åldern.
Etiologi och patogenes
- Vitamin B12 är nödvändigt och centralt för DNA-syntes i alla kroppens celler.
- Vitamin B12 absorberas i terminala ileum, bundet till intrinsic factor (IF) som produceras i parietalceller i magsäcken.
- Brist på vitamin B12 kan orsakas av otillräckligt intag, dåligt upptag av vitamin B12 (malabsorption), kemisk inaktivering, ärftliga störningar i transport eller metabolism av vitamin B12.
- Orsaker: autoimmun orsak (perniciös anemi), atrofisk gastrit eller aklorhydri, läkemedel som protonspumphämmare (PPI) och/eller H2-receptorblockerare (>12 månader) och metformin (>4 månader), dietär orsak (ovanligt vid normal kost), alkoholöverkonsumtion, brist på IF vid gastrektomi, sjukdom i ileum (Crohns sjukdom, celiaki), tarminfektion (Giardia lamblia), Whipples sjukdom, resektion av tunntarmen, genetisk orsak (transkobalamin II-brist).
ICD-10
- D51 Anemi på grund av vitamin B12-brist
Anamnes och kliniska fynd
- Bör misstänkas vid:
- Oförklarlig (makrocytär)anemi
- Oförklarliga neuropsykiatriska symtom och/eller demenstillstånd, särskilt hos äldre
- Neuropatier
- Gastrointestinala manifestationer: tungsår, anorexi, diarré utan annan god förklaring
- Symtom/tecken:
- Tecken på anemi: blekhet, svaghet, trötthet, dyspné vid ansträngning
- Atrofisk glossit (slät, röd tunga) och angulär cheilit vid perniciös anemi
- Minskad aptit
- Psykiska förändringar
- Symmetriska parestesier – kan vara ett tecken till neurologisk skada
- Ostadig gång
- Kognitiv svikt, eventuellt demens
- Status:
- Neurologiska bortfall:
- Nedsatt vibrationssinne, nedsatt proprioception (felaktig bedömning av rörelser i perifera leder)
- Parestesier
- Svaga reflexer
- Ataxi, ostadig gång och positiv Romberg är sena symtom på baksträngsmyelopati
- Neurologiska bortfall:
Flera riskfaktorer avgör hypotermi vid operation
Lär dig mer om perioperativ hypotermi genom NetdoktorPros webbaserade utbildning.
Diagnostik och undersökning
- Normalvärden för vitamin B12 ligger kring 150–650 pmol/L:
- Värden under 100 pmol/L ger en mycket hög sannolikhet för vitamin B12-brist
- Värden mellan 100–250 pmol/L tolkas som en gråzon där vidare utredning rekommenderas
- Värden över 250 pmol/L gör vitamin B12-brist osannolik
- Utredning vid värden i gråzonen:
- Normalt MMA (metylmalonat) utesluter vitamin B12-brist
- Värden >0,37 µmol/L är förhöjda värden, värden >0,72 µmol/L bevisar brist
- Njursvikt kan ge högre MMA-värden utan att vitamin B12-brist föreligger
- Homocystein (Hcy) kan användas som metod för att utesluta såväl folat- som vitamin B12-brist.
- Etiologisk utredning rekommenderas hos alla där annan orsak än nutritionsorsakad vitamin B12-brist misstänks, särskilt hos yngre personer, där gastroskopi är förstahandsval. Hos patienter som inte kan eller vill genomgå gastroskopi kan anti-TG (celiaki?), pepsinogen och gastrin (atrofisk gastrit?) bestämmas.
- Hos äldre patienter med begränsad livslängd kan man avstå från vidare etiologisk utredning.
Differentialdiagnoser
- Folatbrist
- Myelodysplastiskt syndrom.
- Hypotyreos.
- Perifer neuropati.
TIPS: Vill du bli först med att ta del av NetdoktorPro:s nyhetsrapportering från kongressen EHA (European Hematology Association)? Lämna din e-postadress här »
Allmänt
- Hos patienter med otillräckligt intag rekommenderas peroral behandling.
- Patienter med icke-reversibla orsaker (atrofisk gastrit läker aldrig ut) behöver livslång behandling med vitamin B12, antingen peroralt eller intramuskulärt.
Egenbehandling
- Otillräckligt intag (till exempel hos veganer/vegetarianer):
- Vitaminpreparat eller koständringar (till exempel ökat intag av berikade produkter)
Nordiskt webinar om lymfom - 28 november
Den 28 november bjuder Bonnier Healthcare in till ett nordiskt webinar med experter från Sverige, Norge och Danmark. En 90-minuters sändning inom lymfom med svenska, norska och danska experter som presenterar sina ämnen ur ett nordiskt perspektiv. Webinariet leds av Alexander Fosså.
Läkemedelsbehandling
- Peroral behandling:
- I normaltillståndet kan 1–2 mg cyanokobalamin rekommenderas
- Intensivbehandling med 1 mg 2 tabletter 2 gånger dagligen i en månad kan övervägas hos patienter med neurologiska symtom eller vitamin B12 <100 pmol/L (alternativt intramuskulärt, se nedan)
- Underhållsdos 1 mg dagligen
- Intramuskulär behandling:
- Intramuskulär behandling med cyanokobalamin eller hydroxokobalamin kan övervägas initialt, hos patienter som har förhållanden som gör att de inte tar upp vitamin B12 eller vid uteblivet behandlingssvar
- Intensivbehandling består av till exempel hydroxokobalamin 1 mg intramuskulärt 3 dagar i veckan i 2–3 veckor
- Underhållsdos 1 mg med 1–3 månaders intervall
- Behandling med vitamin B12 gör att det sker en ökning av erytropoesen vilket leder till ökad förbrukning av järn och folat. Behandling av folat- och järnbrist rekommenderas vid brist.
Förlopp
- Progredierande symtombild utan behandling.
Prognos
- God vid given behandling, innan irreversibla neurologiska skador har uppkommit.
Komplikationer
- Perniciös anemi, neuropsykiatriska symtom, kognitiv svikt, demens. Polyneurit, ataxi. Ökad risk för ventrikelcancer vid atrofisk gastrit.
Uppföljning
- Hb, retikulocyter, järnstatus och folat efter 1–2 veckor. MCV och Hb-värden förbättras vanligen inom 1–3 månader
- Årligen Hcy, Hb, järnstatus.
Källor
- Green R, Miller JW. Vitamin B12 deficiency. Vitam Horm. 2022;119:405-439.
- Langan RC, Goodbred AW. Vitamin B12 deficiency: recognition and management. Am Fam Physician 2017; 96(6): 384-389.
- Green R, Allen LH, Bjørke-Monsen AL, et al. Vitamin B12 deficiency. Nat Rev Dis Primers 2017; 3: 17040.
- Shipton MJ, Thachil J. Vitamin B12 deficiency – A 21st century perspective. Clin Med (Lond) 2015; 15: 145 – 50.
- Green R. Vitamin B12 deficiency from the perspective of a practicing hematologist. Blood 2017; 129(19): 2603-11.
TIPS: Vill du bli först med att ta del av NetdoktorPro:s nyhetsrapportering från kongressen ASH (American Society of Hematology)? Lämna din e-postadress här »