Neutropeni

Basfakta

Definition

• Neutropeni, delas ofta in i:¹
  • Lätt neutropeni: 1,0–1,5 neutrofila granulocyter x 10⁹/l i perifert blod
  • Måttlig neutropeni: 0,5-1,0 neutrofila granulocyter x 10⁹/l i perifert blod
  • Svår neutropeni: mindre än 0,5 neutrofila granulocyter x 10⁹/l i perifert blod
• Agranulocytos:
  • Betyder total avsaknad av neutrofiler i perifert blod, men termen används ofta för svår neutropeni med mycket låga granulocyttal^2-3
• Leukopeni innebär sänkt antal totala vita blodkroppar, i praktiken innebär det i regel neutropeni då neutrofiler är den absolut vanligaste leukocyten.
• Akut neutropeni:
  • Dagar till veckor⁴ (< 3 månader)
• Kronisk neutropeni:
  • Månader till år⁴ (> 3 månader)
• Konsekvenser:
  • Neutropeni kan medföra ökad risk för att utveckla bakterie- eller svampinfektioner⁵
  • Risken är relaterad till graden och durationen av neutropeni.
  • Infektionsrisken är ökad vid måttlig neutropeni och mycket stor vid svår neutropeni³

Förekomst

• Prevalensen av neutropeni rapporteras vara upp till 10 % bland för övrigt friska och asymtomatiska individer:²
  • En dansk studie av blodprover visade en prevalens på 1 % i rutinkontroller:⁵
    • Kronisk neutropeni (>3 månader) förekom hos 0,1 % 
• Benign etnisk neutropeni:^2,6-8
  • Prevalensen av neutropeni är högre i vissa etniska grupper främst de med ursprung i Afrika, men även Mellanöstern, Karibien och Västindien
  • Benign etnisk neutropeni är en genetisk variant som innebär isolerad neutropeni utan ökad infektionsrisk och kan bekräftas med genetisk utredning
• Vid olika sjukdomar är prevalensen högre:
  • Neutropeni är associerat med autoimmuna sjukdomar och det är vanligt vid till exempel reumatoid artrit och SLE.

Etiologi och patogenes

• Neutrofiler är den vanligaste leukocyten och utgör kroppens huvudförsvar mot infektioner.
• Omsättningen av neutrofiler är mycket snabb:⁹
  • I benmärgen bildas drygt en miljon neutrofila granulocyter per sekund hos en genomsnittlig vuxen individ
  • Halveringstiden är 18–19 timmar
• De mogna granulocyterna som cirkulerar i blodbanan utgör bara cirka 5 % av det totala antalet, de resterande 95% finns som reserv i benmärgen.²
• Orsaken till neutropeni kan vara:
  • Ökad destruktion av granulocyter som lämnat benmärgen:
    • Vid exempelvis läkemedelsreaktion eller autoimmunitet
    • Benmärgsproduktion är normal
  • Nedsatt produktion eller differentiering i benmärg:
    • Vid exempelvis infektion, näringsbrist eller läkemedelsreaktion.
    • Benmärgsproduktion är minskad
• Orsakerna kan vara medfödda eller förvärvade tillstånd:
  • De vanligaste orsakerna till förvärvad isolerad neutropeni är postinfektiös neutropeni och läkemedelsreaktion ²
• Ett flertal rubbningar i benmärgen och tillstånd utanför benmärgen kan ge neutropeni:
  • Till exempel orsakar alla fall av aplastisk anemi och pancytopeni också neutropeni

ICD-10

• D70 Agranulocytos och neutropeni

Diagnos

Diagnoskriterier

• Lågt antal neutrofila granulocyter.
• Neutrofila granulocyter under 1,5x 10⁹/l i perifert blod bör utredas

Differentialdiagnoser

• Många olika akuta och kroniska tillstånd kan orsaka neutropeni, se ovan Etiologi och patogenes.
• Lätt isolerad neutropeni (neutrofila granulocyter 1,0–1,5x 10⁹/l) innebär i regel ingen påtagligt ökad infektionsrisk och ses ofta vid viroser.
• Läkemedel är en vanlig orsak till isolerad neutropeni.
• Påverkan på övriga cellinjer (Hb och trombocyter) kan tyda på allvarlig hematologisk malignitet.
• Andra orsaker till infektionsbenägenhet.

Anamnes

• Infektionssymtom, aktuella och tidigare:
  • Återkommande, allvarliga och/eller långvariga infektioner kan tyda på låga granulocyttal
• Vid allvarlig neutropeni kan de vanliga tecknen och symtomen på infektion vara mindre framträdande:
  • Agranulocytos ger ofta hög feber, halsont och påverkat allmäntillstånd
• Symtom som viktnedgång, svettningar, anemisymtom eller blödningsbenägenhet bör föra tankarna till blodmalignitet
• Symtom på autoimmun sjukdom, artriter?
• Alkoholanamnes 
• Läkemedel, pågående cancerbehandling?
• Etnisk härkomst

Kliniska fynd

• Kan saknas vid lätt eller måttlig neutropeni.
• Infektionstecken:
  • Hud
  • Mun och svalg
  • Lungor
  • Gastrointestinalt, perineum
  • Lymfkörtelförstoring
  • Feber
• Palpabel lever- eller mjältförstoring.
• Tecken till autoimmun/reumatisk sjukdom; artriter?
• Tecken till anemi eller blödning.
• Vid neutropeni kan sedvanliga tecken på infektion saknas.

Kompletterande undersökningar i primärvård

• Fullständigt blodstatus.
• Differentialräkning av vita blodkroppar.
• Övrig provtagning i basal utredning:
  • B12, folat,
  • ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, LD
  • Kreatinin
  • P-proteinfraktioner ("elfores")
  • CRP
• Infektionsprover och bakteriologisk diagnostik med odlingar utifrån övriga prover och symtom

Bilddiagnostik

• DT eller ultraljud buk kan göras vid misstänkt lever eller mjältförstoring.
• Eventuell annan bilddiagnostik, till exempel lungröntgen för att leta infektionsfokus.

Andra undersökningar

• Benmärgsprov; för bedömning av till exempel blodmalignitet.
• Prov för neutrofilspecifika antikroppar; vid misstanke om autoimmun neutropeni (förekommer främst hos små barn).^1,7
• Genetisk utredning; vid misstanke benign etnisk neutropeni eller genetisk sjukdom.

När remittera?

Samarbete med sekundärvård

• Beroende på kliniska fynd och bakomliggande orsak behöver neutropeni utredas inom sekundärvården:
  • Hematolog bör konsulteras vid neutrofila granulocyter <1,0x10⁹/l samt vid isolerad neutropeni med högre värden som kvarstår >8 veckor
  • Infektionsläkare kan behöva konsulteras vid infektionssymtom
  • Reumatolog bör konsulteras vid neutropeni och känd eller misstänkt reumatisk sjukdom  
  • Vederbörande onkolog/behandlande enhet bör konsulteras vid malignitet/pågående behandling

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Minska neutropeni och behandla eventuella infektioner.

Behandlingen i korthet

• Antimikrobiell behandling ges på vida indikationer vid misstanke om infektion och samtidig neutropeni:
  • Febril neutropeni bör handläggas akut
• Om utlösande faktorer som läkemedel finns bör man ta ställning utsättning.
• Specifik behandling vid neutropeni, som granulocyttransfusion och C-GSF, sker inom sekundärvård.

Granulocyttransfusion

• Granulocyttransfusion kan övervägas i svåra fall med uttalad neutropeni och allvarlig infektion som inte svarar på behandling^20-21

Läkemedelsbehandling

Akut behandling på sjukhus vid risk för sepsis

• Efter blododling och eventuella odlingar från andra lokaler ges bredspektrumantibiotika i.v.
• Se Sepsis och Onkologiska akutsituationer- neutropen feber.

Granulocytkolonistimulerande faktor (G-CSF) vid kronisk neutropeni

• G-CSF (granulocyt kolonistimulerande faktorer) används inom specialiserad vård för att minska graden och durationen av neutropeni.
• Behandlingen används vid kronisk neutropeni, i samband med cytostatikabehandling, till dem som löper hög risk att drabbas av febril neutropeni. samt till patienter som genomgår stamcellstransplantation.^22-23
• Doseringen är individuell och den är också beroende av neutropenidiagnosen.
• Administrationsformen är subkutan injektion.
• Akuta biverkningar som muskel- och skelettsmärtor och huvudvärk kan uppkomma några timmar efter injektionen och är oftast övergående.⁴

Förebyggande åtgärder

Antibiotikaprofylax

• Generell antibiotikaprofylax vid neutropeni är inte indicerad och man måste tänka på risken för utvecklingen av antibiotikaresistens.
• Det kan finnas indikation i vissa fall:^24-25
  • Antibiotikaprofylax kan övervägas vid neutropeni vid ALL och KLL^26-27
  • Ställningstagande till antibiotikaprofylax vid neutropeni är i regel en fråga för specialistvården (hematologi, onkologi och infektion).

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp och prognos 

• Förloppet och prognosen vid neutropeni ser olika ut och beror på genesen. 

Komplikationer

• Infektioner är en vanlig vid neutropeni och de kan bli allvarligare, svårbehandlade eller återkommande på grund av ett försämrat immunförsvar vid neutropeni.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Neutropeni

Patientföreningar

• Primär immunbrist organisationen PIO

Källor