Perniciös anemi

Basfakta

Definition

• Perniciös anemi är en typ av makrocytär anemi, förorsakad av en kronisk autoimmun atrofisk gastrit med nedsatt produktion av intrinsic factor, som leder till minskat upptag av vitamin B12 (kobalamin).
• Anemi definieras som:
  
  • Se anemi hos vuxna och anemi hos barn
  • Icke-gravida kvinnor <120 g/L och män <130 g/L

Förekomst

• Se även: vitamin B12-brist.
• Prevalens:¹
  • Anses vara den vanligaste orsaken till vitamin B₁₂-brist
  • 1 av 1000 personer i befolkningen, men högre siffor vid stigande ålder (se nedan)
• Ålder:
  • Drabbar framför allt äldre personer (2–3 % av personer ≥65 år), men cirka 10 % sker insjuknandet före 40 års ålder²

Etiologi och patogenes

Normal funktion

• Se även: vitamin B12-brist.
• IF behövs för att vitamin B₁₂ ska tas upp i tunntarmen. 
• Vid peroral tillförsel av rent vitamin B₁₂ sker absorption även via diffusion utan bindning till IF. Upptaget sker proportionellt med doseringen av vitamin B₁₂ och ligger mellan 1–4 %.²

Patogenes

• Autoantikroppar mot IF och parietalceller i magsäcken:
  • Spelar en viktig roll i utvecklingen av perniciös anemi
  • Det är sannolikt ärftliga faktorer och omgivningsfaktorer som ger upphov till utvecklingen av autoimmuniteten (det finns en koppling till andra autoimmuna sjukdomar)
  • Parietalceller, som producerar IF och saltsyra, förstörs gradvis 
  • Antikroppar mot IF produceras ofta och är ett mycket specifikt fynd för sjukdomen
  • Utan IF kan inte vitamin B₁₂ tas upp, så att en gradvis uttömning av kroppens vitamin B₁₂-förråd sker
• Konsekvens av vitamin B₁₂-brist:
  • Vitamin B₁₂ behövs för en rad ämnesomsättningsprocesser och är medverkande vid DNA-syntes
  • Brist kan ge nedsatt produktion av blodceller, påverkan på slemhinnor och påverka spermatogenes
  • Ofullständig utveckling av röda blodceller leder till att onormalt stora erytrocyter (megaloblaster) kommer ut från blodmärgen, vilket leder till en makrocytär bild 
  • Vitamin B₁₂ har en viktig funktion för normal nervfunktion 

Predisponerande faktorer

• Hög ålder.
• Ärftlighet.
• Andra autoimmuna tillstånd (typ 1-diabetes, autoimmun thyreoidit).

ICD-10

• D51 Anemi på grund av vitamin B₁₂-brist
  • D51.0 B₁₂-bristanemi orsakad av brist på intrinsic factor
  • D51.9 B₁₂-bristanemi, bristanemi

ICD-10 Primärvård

• D51- Anemi på grund av vitamin B₁₂-brist

Diagnos

Diagnoskriterier

• Påvisad vitamin B₁₂-brist tillsammans med påvisad atrofisk gastrit:
  • Vitamin B₁₂ under gränsvärden och/eller förhöjt MMA
  • Påvisad atrofisk gastrit genom bestämning av gastrin (högt värde) och pepsinogen (lågt värde)
  • Gastroskopiska fynd förenliga med atrofisk gastrit
  • Antikroppar mot IF är 100 % specifika för sjukdomen

Differentialdiagnoser

• Järnbristanemi
• Folatbrist
• Anemi vid kronisk sjukdom
• Myelom
• Alkoholism
• KOL
• Hypotyreos

Anamnes

• Samma som vid vitamin B12-brist (anamnes).

Kliniska fynd

• Samma som vid vitamin B12-brist (kliniska fynd).
• Sensibiliteten är ofta först påverkad, därefter motoriken.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Jämför förslag till utredning i dokumentet om vitamin B12-brist:
  • Vitamin B12-värden kan vara normala vid perniciös anemi trots brist på cellulär nivå. MMA är bättre för att bedöma om det föreligger brist på cellulär nivå

Särskilda prover vid misstanke om perniciös anemi 

• Inga svenska källor rekommenderar särskild provtagning vid perniciös anemi:
  • Flera internationella källor anger att antikroppar mot IF är det första provet som görs vid misstanke om perniciös anemi³
  • Specificiteten är 100 % men sensitiviteten är lägre. Bör tas före insatt behandling 
• Gastrin och pepsinogen är bra prover för att bedöma om atrofisk gastrit föreligger:
  • Har en hög sensitivitet och kan därmed utesluta atrofisk gastrit
  • Pepsinogen ökar vid nedsatt njurfunktion (risk för falskt negativt värde)
  • Gastrin ökar vid PPI-behandling och nedsatt njurfunktion (risk för falskt positivt värde)
  • Atrofisk gastrit kan föreligga utan brist på vitamin B₁₂
• Antikroppar mot parietalceller:
  • Har begränsat värde 
  • Kan även föreligga vid atrofisk gastrit (utan brist på IF) och autoimmun tyreoideasjukdom

Andra undersökningar

• Etiologisk utredning rekommenderas om man misstänker annan orsak:
  • Gastroskopi med ventrikel- och tunntarmsbiopsi
  • Se för övrigt vitamin B₁₂-brist
• Benmärgsutstryk är aktuellt vid allvarlig anemi eller utebliven behandlingseffekt.

När remittera?

• Vid allvarlig anemi eller misstänkt allvarlig grundsjukdom.

Behandling

Behandlingsmål

• Korrigering av vitamin B₁₂-brist.

Allmänt om behandlingen

• Vitamin B_12- tillskott.
• Eftersom erytropoesen påskyndas vid behandling kan det bli aktuellt att ge folat- och/eller järntillskott.

Egenbehandling

• Kostförbättring – vitamin B₁₂ finns i kött, ägg, mejeriprodukter och livsmedel berikade med vitamin B₁₂:
  • Se vitamin B12-brist (Egenbehandling)

Läkemedelsbehandling

• Vid kraftiga symtom, särskilt neurologiska symtom är det viktigt med snabbt tillskott av vitamin B₁₂, ofta genom intramuskulär behandling. 
• Se vitamin B12 (Läkemedelsbehandling).

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Tillståndet utvecklas ofta långsamt eftersom levern har ett lager av vitamin B₁₂ som varar 2–5 år. 
• Neurologisk påverkan kan finnas trots avsaknad av anemisymtom. 

Komplikationer

• Kvarstående neurologiska symtom. 
• Associerade sjukdomar till vitamin B _12- brist:
  • Thyroideasjukdomar
  • Addisons sjukdom
  • Ventrikelcancer (relativ risk cirka 7)
  • Crohns sjukdom
  • Celiaki
  • Diabetes typ I

Prognos

• Bra prognos, vid tidig och adekvat behandling.
• Motoriska symtom/fynd kan vara irreversibla. 

Uppföljning

• Se vitamin B12 (Uppföljning).
• Medan det finns rekommendationer internationellt om att följa upp patienter med perniciös anemi med gastroskopi finns inga sådana rekommendationer i Sverige:^4-5
  • Det kan dock vara lämpligt att vara särskilt uppmärksam på tecken på ventrikelcancer hos patienter med perniciös anemi 

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Perniciös anemi.
• Vitamin B₁₂-brist.