Von Willebrands sjukdom

Bakgrund

• Von Willebrands sjukdom, vWS, är den vanligaste medfödda koagulationsstörningen:
  • Det är en heterogen sjukdomsgrupp som karakteriseras av bristande (kvantitativ) eller nedsatt funktion (kvalitativ) av von Willebrand-faktor (vWF), ett protein som medierar trombocytadhesion
  • Förvärvad vWS är ett icke medfött tillstånd som karakteriseras av en dysfunktion i von Willebrand-faktor (vWF)
• Delas in i typ 1, 2A, 2B, 2M, 2N och 3, beroende på kvalitativa eller kvantitativa rubbningar. 

Epidemiologi

• Prevalensen har uppskattats till cirka 1% men endast 0,01 % har kliniska symtom.
• Den svåra formen av vWS förekommer hos cirka 50 personer i Sverige och är något vanligare i Sverige än i andra länder.

Etiologi och patogenes

• Medfödd vWS överförs oftast i ett autosomalt dominant mönster (typ 1, 2A, 2B och 2M), men det finns varianter som överförs autosomalt recessivt (typ 2N och 3).
• Förvärvad vWS:
  • Kan förekomma vid en rad olika tillstånd såsom hypotyreos, användning av valproinsyra, leukemi, SLE, blandad bindvävssjukdom, MGUS, myelom, Waldenströms makroglobulinemi, ventrikelseptumdefekt, aortastenos och mitralisinsufficiens
• Sjukdomen beror på minskad mängd eller frånvaro av normal vWF eller funktionellt defekt molekyl. Funktionsstörningen ligger såväl i bildandet av trombocytproppar som i fibrinbildningen.

ICD-10

• D68.0 von Willebrands sjukdom

Anamnes

• Tillståndet kan drabba både kvinnor och män. De flesta fall är milda (typ I).
• Hud- och slemhinneblödningar:
  • Till exempel lätt för att få blåmärken, näsblödning, blödning från tandkött, menorragi eller blödningstendens vid kirurgi
• Blödningar från mag-tarmkanalen:
  
  • Förekommer vid måttlig till allvarlig sjukdom, särskilt typ 2A
• Spontana led- och muskelblödningar:
  
  • Förekommer endast vid typ III eller allvarligare former av typ 2
• Har tillståndet uppstått nyligen?
• Ärftlig disposition

Kliniska fynd

• Oftast inga fynd.

Utredning av Von Willebrands sjukdom

• Blodprover:
  • Blodstatus med differentialräkning, aPTT (förhöjt värde vid låga halter av faktor VIII), PK-INR (normalt vid vWS), eventuellt fibrinogen
  • Eventuellt andra prover vid utredning av blödningstendens
• Vid typering av sjukdomen behövs en rad andra tester.

Differentialdiagnoser

• Till exempel hemofili A/B eller trombocytopeni

Behandling av Von Willebrands sjukdom

• Behandlingen beror på typ av sjukdomen och svårighetsgraden.

Läkemedelsbehandling

• Substitution av erytrocyter eller trombocyter:
  • Vid anemi och/eller trombocytopeni
• Tranexamsyra:
  • Ges till alla patienter som tolererar läkemedlet, har ofta god effekt mot slemhinneblödningar
  • Till exempel tranexamsyra 1500 mg 3 gånger dagligen i fem dagar
• Desmopressin:
  • Desmopressin kan frigöra vWF från endotelceller med ofta god effekt hos personer med vWS typ 1 eller 2A, det har ingen effekt hos personer med typ 2B (kontraindicerat, kan ge trombocytopeni) eller 3. 
  • Biverkningar av desmopressin är hyponatremi (vätskerestriktion behövs), vasodilatation (rodnad i ansikte) och hypotension
  • Ska inte ges vid kardiovaskulär sjukdom eller ökad risk för trombos
• Faktor VIII/vWF-koncentrat:
  • Ges vid svårare former av vWS och kan ges vid akut blödning eller som profylaktisk behandling
  • Finns även som koncentrat med endast vWF
• Östrogen/progesteron:
  • Vid kraftiga menstruationsblödningar rekommenderas kombinerade orala antikonceptiva eller hormonspiral
• Behandling vid förvärvad vWS:
  • Beror på bakomliggande orsak

Annan behandling

• Blödningstendensen förvärras av acetylsalicylsyra, NSAID och vissa andra läkemedel såsom SSRI och dessa läkemedel därför bör generellt undvikas.

Komplikationer

• I sällsynta fall allvarliga blödningar.

Prognos

• De flesta fall är lindriga och i de allvarligare fallen fungerar ersättningsbehandlingen bra.

Källor

• James PD, Connell NT, Ameer B, et al. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the diagnosis of von Willebrand disease. Blood Adv 2021; 5: 280-300.
• Connell NT, Flood VH, Brignardello-Petersen R, et al. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the management of von Willebrand disease. Blood Adv 2021; 5: 301-25.