Waldenströms makroglobulinemi

Basfakta

Definition

• Waldenströms makroglobulinemi är en kronisk lymfoproliferativ sjukdom.¹
• Diagnoskriterierna enligt WHO innefattar:^1-2
  • Engagemang av lymfoplasmacytiskt lymfom i benmärg och ibland i lymfvävnad som lymfkörtlar och mjälte
  • Förekomst av monoklonalt immunglobulin (M-komponent) av IgM-typ, oberoende av nivå, i serum

Förekomst

• Årligen diagnostiseras cirka 100 personer i Sverige med Waldenströms makroglobulinemi.¹
• Cirka 2/3 av patienterna är män.
• I Sverige är medelåldern vid diagnos 73 år och endast 3 % diagnostiseras före 50 års ålder.

Etiologi och patogenes

Benmärgsinfiltration¹

• Undanträngningseffekter av blodkroppsbildning i benmärgen:
  • Anemi – trötthet, yrsel och andnöd
  • Trombocytopeni – näsblod och hudblödningar
  • Leukopeni och/eller hypogammaglobulinemi – ökad infektionskänslighet

Symtom till följd av M-komponent av IgM-typ¹

• Hyperviskositet:
  • Huvudvärk, suddig syn, näsblödning, retinala blödningar, benkramper, kognitiv påverkan, intrakranial blödning
• Utfällning av IgM-protein vid lägre temperatur (kryoglobulinemi typ I):
  • Raynauds fenomen, akrocyanos, sår, purpura, köldurtikaria
• Auto-antikroppsaktivitet:
• Auto-antikroppsaktivitet mot molekyler kopplade till mylein och nerver kan leda till perifer neuropati
• Auto-antikroppsaktivitet mot IgG (kryoglobulinemi typ II) kan leda till purpura, ledsmärtor, njurpåverkan och sensorimotorisk neuropati
• Auto-antikroppsaktivitet mot antigen på röda blodkroppar kan leda till köldagglutininer som ger hemolytisk anemi, Raynaudsfenomen, akrocyanos, livedo reticularis
• Deposition i vävnad:
  • Amorfa aggregat:
    • Hud – bullös hudreaktion, papler, Schnitzlers syndrom
    • Magtramkanal – diarré, malabsorption, blödning
    • Njurar – proteinuri, njursvikt
  • Amyloid:
    • Kronisk trötthet, viktförlust, ödem, hepatomegali, makroglossi, sensorisk och autonom nervpåverkan
    • Dysfunktion av involverat organ – hjärta, njurar och/eller lever

Predisponerande faktorer

• Monoklonal gammopati av oklar signifikans (MGUS):
  • IgM MGUS är den viktigaste enskilda riskfaktorn för utveckling av Waldenströms makroglobulinemi
  • Drygt 1 % av patienterna med IgM MGUS utvecklar Waldenströms makroglobulinemi eller en annan närbesläktad sjukdom varje år
• Manligt kön.
• Stigande ålder.
• Autoimmun sjukdom som reumatologisk sjukdom.
• Hepatit, Hiv.
• Förstagradssläkting med hematologisk cancer.

ICD-10

• C88 Maligna immunoproliferativa sjukdomar
  • C88.0 Waldenströms makroglobulinemi

ICD-10 Primärvård

• C88- Malign immunoproliferativ sjukdom

Diagnos

Diagnoskriterier

• Se Definition ovan.

Differentialdiagnoser

• Monoklonal gammopati av oklar signifikans (MGUS)
• Myelom
• Kronisk lymfatisk leukemi
• Andra låggradiga maligna B-cellslymfom.

Anamnes

• Sjukdomen uppstår framförallt hos äldre personer.
• Den börjar smygande och ospecifikt med ökad trötthet, viktminskning och aptitlöshet.
• Raynauds fenomen och neuropatiska smärtor kan vara de första tydliga symtomen.
• Synstörningar kan förekomma.
• Blödningar i mag-tarmslemhinnan.
• Se även Etiologi och patogenes ovan.

Kliniska fynd

• Mentala förändringar:
  • Varierande grader av trötthet
  • Infiltration i centrala nervsystemet kan ge förvirring, minnesförlust, desorientering och motoriska störningar
• Hyperviskositetssyndrom:
  • Är den vanligaste komplikationen och kan drabba ögonen, centrala nervsystemet, hemostasen och hjärtat
  • Kliniska manifestationer omfattar papillödem, distenderade och hoprullade retinalvener, retinalblödningar
  • Nedsatt mental funktion, trötthet, nedsatt syn, anemi kan bero på expansion av plasmavolymen och kan utveckla sig till hjärtsvikt
• Perifer neuropati:
  • Utvecklas långsamt, progressivt, distalt, symmetriskt, sensomotoriskt
• Hematopoetiska systemet:
  • Hepatosplenomegali och lymfadenopati är vanligt
• Hud:
  • Det kan föreligga purpura, bullös hudsjukdom, papler på extremiteterna, kutana plack och knutor, kronisk urtikaria, Raynauds fenomen, livedo reticularis och akrocyanos
• Magtarmkanalen:
  • Malabsorption, blödning, diarré
• Njurar:
  • Är sällan drabbade. Det kan uppstå lätt proteinuri
• Lungorna:
  • Det kan förekomma knutor, förtätningar, parenkyminfiltrat, pleuraeffusion

Välgrundad misstanke

Kompletterande undersökningar

• Utöver Välgrundad misstanke om maligna lymfom och KLL enligt Nationellt vårdprogram kan följande symtom väcka misstanke om Waldenströms makroglobulinemi:¹
  • Perifer sensorisk neuropati och samtidig förekomst av M-komponent av IgM-typ
  • Näsblod och samtidig förekomst av M-komponent av IgM-typ
  • Anemi och förhöjd SR

Andra undersökningar (på sjukhus)

När remittera?

• Vid välgrundad misstanke om lymfom/Waldenströms makroglobulinemi ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Inför remiss till utredning vid välgrundad misstanke, informera om:
  • Att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
  • Vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
  • Att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
  • Att sjukvården ofta ringer från dolt nummer
• Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat. Patientinformation på olika språk om utredning av misstanke om cancer.
• Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Uppnå remission.
• Förhindra komplikationer.

Behandlingen i korthet

• Stabila patienter utan kliniska symtom och fynd kan observeras utan specifik behandling:
  • De bör följas upp med klinik och mätningar av M-komponent
• Behandlingen kan delas in i:
  • Behandling av komplikationer till monoklonalt IgM-protein
  • Behandling av lymfomet
• Behandlingsalternativ:¹
  • Plasmaferes – vid symtomatisk hyperviskositet
  • Läkemedel – olika kombinationer av nedanstående läkemedel ges bland annat beroende på om patienten är en högdoskandidat eller ej och på om det finns symtomatisk hyperviskositet:
    • Bendamustin
    • Dexametason, rituximab och cyklofosfamid i kombination (DRC)
    • Bortezomib i kombination med lågdos Dexametason och Rituximab (BDR)
    • Singelbehandling Bortezomib
    • Singelbehandling Rituximab
    • Klorambucil
  • Autolog eller allogen stamcellstransplantation kan övervägas som alternativ för ett fåtal yngre patienter i särskilda fall
  • Vid återkommande infektioner och samtidig IgG-hypogammaglobulinemi övervägs substitution med gammaglobulin
  • Infektionsprofylax mot hepatit B, herpesvirus pneumocystis jiroveci kan bli aktuellt innan immunhämmande behandling ges
  • Vaccinationer:
    • Vaccination mot pneumokocker liksom säsongsinfluensa bör rekommenderas rutinmässigt till patienter med Waldenströms makroglobulinemi
    • Pneumokockvaccination rekommenderas enligt särskilt schema, se Nationellt vårdprogram Waldenströms makroglobulinemi
    • Vaccination mot Covid-19 rekommenderas generellt, Folkhälsomyndighetens och regionala riktlinjer bör följas.
    • Vaccin mot TBE och hepatit A och B rekommenderas till riskgrupper
    • Mot Herpes Zoster ges endast avdödat vaccin
• För mer detaljerad beskrivning av behandling, se Nationellt vårdprogram Waldenströms makroglobulinemi.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp¹

• Waldenströms makroglobulinemi går inte att bota, men utvecklar sig ofta långsamt och patienter kan leva många år med tillståndet.
• Många patienter får sjukdomen i hög ålder och det är vanligt att patienten avlider av andra orsaker än Waldenströms makroglobulinemi.

Komplikationer

• Hyperviskositetssyndrom.
• Synstörningar sekundärt till hyperviskositetssyndromet.
• Diarré och malabsorption sekundärt till GI-engagemang.
• Njursjukdom – ganska sällsynt.
• Amyloidos i hjärta, njurar, lever, lungor och leder.
• Blödningar sekundärt till trombocytdysfunktion och ändringar i koagulationssystemet.
• Raynauds fenomen sekundärt till kryoglobulinemi.
• Ökad predisposition för infektioner.
• Hjärtsvikt.
• Ökad risk för andra lymfom och leukemi.

Prognos¹

• Riskfaktorer som predikterar sämre prognos enligt International Prognostic Scoring System for WM (IPSSWM):
  • Ålder >65 år
  • Hb ≤115 g/l
  • TPK ≤100 x 10⁹ /L
  • Beta-2-mikroglobulin >3 mg/L
  • M-komponent >70 g/L
• 5-årsöverlevnad:
  • Låg risk: ≤1 riskfaktor och ≤65 år (27 % av alla) 87 %
  • Intermediär risk: 2 riskfaktorer och/eller >65 år (38 % av alla) 68 %
  • Hög risk: >2 riskfaktorer (35 % av alla) 36 %

Uppföljning

• Uppföljning på specialistenhet någon till några gånger årligen för patient utan behandlingskrävande sjukdom.¹
• Särskild uppföljning på specialistenhet efter behandling för att bedöma behandlingssvar.¹
• MGUS följs upp i primärvården, se egen text MGUS.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Patientinformation om IgM MGUS, i Nationellt vårdprogram Waldenströms makroglobulinemi, bilaga 2
• Waldenströms makroglobulinemi, patientinformation från Blodcancerförbundet