Tinea cruris (ljumsksvamp)

Se även texterna Hudsvampinfektioner och Intertrigo.

Basfakta

Definition

• Tinea inguinale, ljumsksvamp.
• Ljumsksvamp är en ytlig infektion som är begränsad till ljumsken.^1-3
• Svampinfektionerna är i de flesta fall orsakade av en dermatofyt.

Förekomst

• Är ett förhållandevis vanligt tillstånd hos unga, idrottsaktiva män.
• Tillståndet har också vanligt bland kvinnor efter puberteten om de är överviktiga eller om de använder tajta jeans.¹

Etiologi och patogenes

Dermatofyter

• Indelas i tre släkten.
• Trichophyton:
  • Trichophyton rubrum:
    • Står ensam för nästan 90 % av dermatofytinfektionerna i Sverige och mer än 80 % av alla fall av nagelsvamp
    • Den är antropofil och kan ge infektion var som helst på kroppens yta, i håret och särskilt i naglar, sällan i ansiktet
  • Tricophyton mentagrophytes:
    • Cirka 5 %, är zoofila och kan smitta från djur (gnagare, ko, häst, hund, katt) och hos människan kan den infektera alla vanliga lokalisationer: bålen, ansiktet, naglarna, håret och skägget
• Epidermophyton:
  • Epidermophyton floccosum:
    • Ger infektion i huden och naglarna, men inte i håret. Sällsynt agens numera.
• Microsporum:
  • Microsporum canis:
    • Cirka 2 %, kan smitta från hund och katt, och ger infektion i huden, håret och skägget (ektotrix) och ibland i naglarna

Predisponerande faktorer

• Värme och fuktighet.

ICD-10

• B35 Dermatofytos (hudsvampsjukdom)
  • B35.6 Dermatofys på benet

ICD-10 Primärvård

• B359P Annan dermatofytos

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen ställs ofta kliniskt.
• För en säker diagnos tas hudskrap för svampodling och direktmikroskopi.

Differentialdiagnoser

• Invers psoriasis:
  • Psoriasis i kroppsvecken + ordinära psoriasisplack
• Candidiasis:
  • Är mer uniformt röd utan central uppklarning
  • Är ljusröd och karaktäriseras av satellitpapler och satellitpustler utanför lesionens huvudkant
  • Involverar typiskt skrotum
• Seborroiskt eksem:
  • Förekommer också på andra lokalisationer
• Erytrasma:
  • Är en bakterieinfektion med corynebakterier och är mer uniformt brun med lätt fjällning och ingen aktiv kant

Anamnes

• Ofta hos manliga idrottsutövare.
• Utslag och klåda i ljumsken och en bit nedåt låret. Utslaget kan i vissa fall vara asymtomatiskt.
• Ofta finns samtidig fotsvamp.
• Intensiv analklåda kan ibland bero på svampinfektion.

Kliniska fynd

• Lesionen har en skarp avgränsning en bit ner på låret, ofta central uppklarning och en aktiv, fjällande kant.
• Follikulära pustler kan förekomma.
• Förekommer vanligtvis vid samtidig fotsvamp.
• En differentialdiagnos är erytrasma, som är en bakteriell infektion med lätt fjällande, rosa till bruna fläckar.
• Området kan bli hyperpigmenterat efter behandling.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Diagnosen är kliniskt säker i karaktäristiska fall, men prov bör tas till direktmikroskopi och svampodling vid atypisk lokalisation eller atypiskt utseende, till exempel vid:
  • Lokalisation endast till själva ljumsken – tinea cruris sträcker sig i regel en bit ner på låret
  • Djupa follikuliter i ljumskregionen och på insidan av låret
  • Utbredda annulära förändringar som angriper perineum/säte
• Fotmykos föreligger ofta samtidigt.

Provtagning

• Om patienten har använt ett svampmedel måste det gå minst två veckor innan det går att odla.
• Hud:
  • Vid provtagning från huden ska epidermis skrapas från lesionens aktiva periferi med skarp sked eller kyrett:
    • Det ska inte blöda
    • Eftersom huden kan vara infekterad med bakterier ska huden tvättas med sprit (70 % alkohol) före provtagningen
    • Det inskickade materialet ska vara torrt

Woods ljus

• Vid svampinfektioner används ofta Woods ljus som ett led i diagnostiken, speciellt vid misstanke om epidermofytinfektion i hår, eftersom enskilda svamparter har en karaktäristisk fluorescens.
• Med Woods ljus går det att skilja mellan erytrasma och svampinfektion:
  • Erytrasma ger en korallröd fluorescens
  • Malassezia (Pityrosporum ovale) ger en gul fluorescens

När remittera?

• Remiss är sällan nödvändigt.

Behandling

Behandlingsmål

• Häva svampinfektionen.
• Förhindra återfall.

Behandlingen i korthet

• Lokalbehandling och förebyggande behandling.
• Vid svampinfektion på flera lokalisationer bör de behandlas samtidigt.
• Erytrasma?
  • Om erytrasma (bakteriell infektion) inte kan uteslutas bör imidazolpreparat användas vid behandling av förmodad svampinfektion, eftersom imidazol också har en viss effekt på erytrasma

Egenbehandling

• Ge allmänna hygienråd:
  • Håll huden torr
  • Undvik åtsittande underkläder/kläder, välj underkläder med god ventilation 
  • Man ska torka sig noggrant i ljumskarna efter bad/dusch och använda annan handduk för ljumskarna än övriga kroppen

Läkemedelsbehandling

Lokalbehandling

• Imidazolderivat:
  • Klotrimazolkräm, ekonazolkräm/puder, mikonazolkräm
  • Ekonazol är förstahandsval enligt svenska rekommendationer⁴
  • Smörjes 2 gånger dagligen, normal behandlingstid är 3–4 veckor eller cirka 2 veckor efter symtomfrihet
• Terbinafin:
  • Är alternativ vid lokalbehandling och har enligt en Cochranerapport (2014) bättre dokumentation än imidazol⁵
  • Smörjes en gång dagligen i 1–2 veckor
• Vid kraftig inflammation eller klåda tillägg av grupp I–II-steroid initialt.

Peroral behandling

• Vid samtidig fotmykos eller behandlingsresistens, och positiv svampodling, kan peroral behandling ges. Det är dock osäkert vilket eller vilka svampmedel som har bäst effekt.⁶
• Terbinafin:
  • Tablett 250 mg, en gång dagligen i 2–6 veckor
• Eventuellt itrakonazol eller flukonazol:
  • Itrakonazol kapsel 100 mg en gång dagligen i 2–4 veckor
  • Flukonazol kapsel 150 mg en gång per vecka i 3–4 veckor

Förebyggande åtgärder

• Puder med antimykotikum kan vara bra för dem som svettas mycket.
• Underkläderna bör sitta löst/ventilera väl.

Förlopp, komplikationer och prognos

Prognos

• God respons på svampbehandling.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Ljumsksvamp
• Information om svampinfektioner

Källor