Rosacea

Bakgrund

• Kronisk inflammatorisk hudsjukdom lokaliserad till kinder, näsa, haka och panna hos framför allt vuxna.

Epidemiologi

• Rosacea debuterar oftast mellan 30 och 50 års ålder.
• Prevalensen är 5 %.
• Något vanligare hos kvinnor.

Etiologi och patogenes

• Vaskulära, genetiska, miljömässiga och inflammatoriska faktorer samt mikroorganismer anses vara bakomliggande orsaker.

ICD-10

• L71 Rosacea
  • L71.8 Annan rosacea
  • L71.9 Rosacea, ospecificerad

Anamnes

• Debut:
  • Känslig hud
  • Debuterar med rodnad och eventuellt blodvallning centralt i ansiktet (flush), efterhand permanent erytem
  • Hos de flesta patienter är det centrala området i ansiktet drabbat, som näsan, pannan, kinderna och periorala områdena
  • Erytemet förvärras av solljus, värme och stress
  • Ofta också en känsla av stickningar och värme i huden
• Efterhand uppträder telangiekstasier, pustler, papler och rinofyma (obs inte alltid allt hos alla).

Kliniska fynd

• Erytemoteleangiektatisk rosacea (subtyp 1):
  • Erytem och telangiektasier, men utan pustler
• Papulopustulär rosacea (subtyp 2):
  • Akneliknande papler och pustler i ansiktet
  • Erytem som bakgrund
  • Gradering:
    • Lindrig: Få papler eller pustler, lätt erytem
    • Måttlig: Måttliga mängder papler och pustler, måttligt erytem
    • Uttalad: Många pustler och papler, uttalat erytem, eventuellt också inflammatoriska plack/noduli eller ödem
• Fymatös rosacea (subtyp 3):
  • Talgkörtelhyperplasi som ger förtjockning av huden och oregelbundna knölar i huden
  • Kan ses i form av rinofyma eller på kinden, i pannan eller på öronen
• Okulär rosacea (subtyp 4):
  • Ömhet och irritation i och runt ögonen
  • Ofta klinisk blefarit eller konjunktivit, sällan keratit
  • Ögonförändringarna kan föregå hudförändringarna

Utredning av rosacea

• Diagnosen är klinisk. 
• Går att dela in i olika subtyper:
  • Erytematös-telangiektatisk rosacea, subtyp I
  • Papulopustulös rosacea, subtyp II
  • Fymatös, subtyp III
  • Okulär, subtyp IV

Differentialdiagnoser

• Perioral dermatit – små pustler, eventuellt blåsor runt munnen.
• Biverkning av glukokortikoid.
• Akne hos yngre åldersgrupper – komedoner, men inga telangiektasier och mindre uttalat erytem.
• Seborroiskt eksem – fjällande hudirritation centralt i ansiktet, ofta mediala delarna av ögonbrynen. Inga pustler eller telangiektasier.
• Systemisk lupus erytematosus.
• Sarkoidos.
• Polymyosit.

Behandling av rosacea

• Behandlingen är symtomatisk och innefattar vasokonstriktorer, antiinflammatoriska medel och laser.
• Den enda tillfredsställande behandlingen av telangiektasier är laser.
• Rinofyma kan bara behandlas kirurgiskt eller med laser.

Egenbehandling

• Patienten bör undvika faktorer som de upplever förvärrar besvären, detta kan vara:
  • Varm dryck
  • Starkt kryddad mat
  • Alkohol
  • Stress
  • Solexponering, solskydd med hög solskyddsfaktor bör användas8
  • Stora temperaturväxlingar
  • Vasodilaterande läkemedel
  • Potenta steroider
  • Feta krämer
• Hudvård som rekommenderas:
  • Tvätt av ansiktet med vatten eller mild rengöringslotion
  • Mjukgörande krämer (ökar effekten av övrig behandling)
  • Ej irriterande tvål, peelingprodukter och uttorkande hudvårdsmedel
  • Kamouflerande kosmetika, till exempel gröntonade produkter, för dölja rodnad kan rekommenderas men bör vara av art som ej irriterar huden
  • Solglasögon vid ögonsymtom
  • Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling

• Erytemoteleangiektatisk rosacea:
  • Lokalbehandling med antiinflammatoriska medel eller antibiotika har liten plats i behandlingen av denna form av rosacea.
  • Brimonidin, gel:
  • Vasokonstriktoriskt medel som minskar erytem
  • 1 gång dagligen, effekt cirka 12 timmar, tas så länge erytemet i ansiktet kvarstår
  • Initital irritation kan uppstå varför försiktig upptrappning rekommenderas, också för att motverka paradoxal erytemförstärkning som ses hos vissa
  • Brimonidingel är inte subventionerat
  • Vid blandbild med papulopustler kan lokalbehandling enligt nedan (papulopustulös rosacea) prövas
  • Permanenta telangiekstasier blir inte bättre med läkemedel utan kan behandlas med laser
• Papulopustulös rosacea:
  • Vid lindriga till måttliga besvär används bara lokalbehandling
  • Huden är känslig vid rosacea, så behandling kan behöva inledas i upptrappande form (exempelvis varannan dag de första 2 veckorna)¹
  • Man brukar se förbättring efter cirka 1 månad, full effekt kan ibland ses efter 3–4 månader
  • Efter efter förbättring kan eventuellt underhållsbehandling med applicering 2–3 gånger/vecka vara ett alternativ
  • Behandlingsalternativ vid lindrig till måttlig grad:
    • Metronidazol kräm: 1–2 gånger dagligen i upp till 4 månader:
      • Finns receptfritt
      • Verkar antimikrobiellt och antiinflammatoriskt
    • Ivermektin kräm (1 %): 1 gång dagligen i upp till 4 månader
      • Har visat sig vara mer effektiv metronidazol
      • Dock eventuellt fler recidiv med ivermektin än metronidazol
    • Azelainsyra gel: 1 gång dagligen
      • Ingen ökad effekt har setts vid 2 applikationer dagligen
      • Lika, eventuellt något mer, effektiv än metronidazol men också mer hudirriterande
    • Preparaten ovan har olika verkningsmekanism och vid otillräcklig effekt bör man därför i första hand prova att byta preparat
  • Vid måttlig eller svår grad:
    • Perorala antibiotika är aktuellt om lokalbehandlingen inte ger god effekt, eller vid besvärande biverkningar av lokalbehandlingen
  • Antibiotika:
    • Vid otillräcklig effekt av lokalbehandling eller vid mycket kraftig inflammation
    • Effekten är snarast antiinflammatorisk än antimikrobiell
    • Behandlingsalternativ:
      • Lymecyklin 300 mg x 2, minska dosen vid förbättring
      • Doxycyklin 40 mg x 1
    • Sätt ut antibiotika efter markant förbättring, det tar vanligtvis 6–12 veckor
    • Efter antibiotika:
      • Underhållsbehandling med lokalt ivermektin, metronidazol eller azelainsyra
      • Gradvis nedtrappning vid avslutning av behandlingen
    • Vid recidiv under underhållsbehandling:
      • Upprepa antibiotika, ge samma preparat som tidigare men i lägre dos
      • Tillägg av metronidazol eller azelainsyra lokalt kan öka effekten, men börja först några veckor efter insättning av antibiotika
  • Kan bli aktuellt med isoretinoin i lägre dosering i svårare fall, förskrivs av hudläkare
• Rinofyma (subtyp 3):
  • Behandlas kirurgisk (dermabrasio, koldioxidlaser, elektrokirurgi)
  • Isotretinoin kan ha en viss effekt hos några (förskrivs av hudläkare)
  • Antibiotika har ingen plats i behandlingen
  • Remittering till hudläkare eller plastikkirurg
• Okulär rosacea (subtyp 4):
• Ögonlockshygien
• Tårsubstitut
• Mjuk ögonlockssalva
• Remiss till ögonläkare vid misstanke om kornea­skada eller försämrad syn
• Tetracyklinbehandling har ofta effekt även på ögonbesvären
• Behandling av gravida eller ammande:
  • Azelainsyra gel, 2 gånger dagligen
  • Eventuellt Metronidazol kräm 1–2 gånger dagligen

Annan behandling

• Laser:
  • Vid permanenta kärlförändringar
  • Pulserad färglaserbehandling tycks vara effektivt
  • Finansieras ej med offentliga medel
• Kosmetisk kirurgi:
  • Permanenta kärlförändringar och rinofyma kan eventuellt behandlas med kosmetisk kirurgi eller koldioxidlaser
  • Finansieras ej med offentliga medel

Förlopp

• Obehandlat antar rosacea ett kroniskt växlande förlopp, men med behandling är prognosen god.
• Återfallsfrekvensen efter avslutad behandling är hög. I en studie sågs 40 % recidiv 6 månader efter avslutad behandling.
• Efterhand försvinner tendensen till rosacea hos de flesta, men huden förblir ofta något rödblommig.

Prognos

• Prognosen varierar betydligt.

Källor

• Mobacken H, Berg M, Angesjö E, Dunér K et al. Dags att minska användningen av antibiotika vid rosacea. Läkartidningen. 2018;115:EY3H. 
• Oge' LK, Muncie HL, Phillips-Savoy AR. Rosacea: Diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2015 Aug 1;92(3):187-196.
• van Zuuren EJ. Rosacea. N Engl J Med 2017; 377: 1754-64. pmid:29091565