Guillain-Barrés syndrom

Basfakta

Definition

• En perifer neuropati som leder till akut insättande neuromuskulär funktionssvikt:
  • Anses vara den vanligaste orsaken till akutinsättande slappa pareser
• Det finns flera olika kliniska varianter.^1-2
• Akut, inflammatorisk, demyeliniserande polyradikuloneuropati (AIDP) utgör 95 % av sjukdomsfallen i Europa. De övriga 5 % utgörs antingen av en akut axonal motorisk neuropati (AMAN) eller en akut sensorisk och motorisk axonal neuropati (AMSAN).³
• Sjukdomen uppstår i cirka 75 % av fallen efter en infektionssjukdom.^4-5

Förekomst

• Incidens:
  • 0,8–1,9 per 100 000 och år, vilket i Sverige motsvarar cirka 100–200 nya fall årligen⁶
• Ålder:
  • Tillståndet kan förekomma i alla åldrar, men risken för att insjukna ökar med stigande ålder⁷
• I vissa studier har man sett säsongsvariationer som antagligen är kopplade till infektioner, men dessa variationer är sällan signifikanta.⁶

Etiologi och patogenes

• Autoimmun reaktion efter föregående infektion:
  • Cirka 75 % av alla GBS-fall föregås av en luftvägs- eller tarminfektion 2–4 veckor tidigare
  • Campylobacter jejuni anses vara den vanligaste utlösande orsaken till GBS oavsett undertyp^6,8
  • Andra verifierade utlösande mikrober är EBV, CMV, Mycoplasma pneumoniae och Haemophilus influenzae

Subtyper⁵

• Akut inflammatorisk demyeliniserande polyradikuloneuropati (AIDP) – utgör 95 % av sjukdomsfallen i Europa och Nordamerika.
• Akut motorisk axonal neuropati (AMAN).
• Akut motorisk och sensorisk axonal neuropati (AMSAN).
• Miller Fishers syndrom:
  • Närbesläktad med GBS; inflammatorisk neuropati som framför allt angriper kranialnerver (består av symtomtriaden oftalmopares, areflexi, ataxi)

Predisponerande faktorer

• Föregående infektionssjukdom.

ICD-10

• G61 Inflammatorisk polyneuropati
  • G61.0 Guillain-Barrés syndrom

ICD-10 Primärvård

• G610 Guillain-Barrés syndrom

Diagnos

Diagnoskriterier

• Till en början klinisk diagnos som karakteriseras av akut neuropati med progredierande muskelsvaghet i mer än en extremitet (i svåra fall även påverkan på andnings-, svalg-, och ansiktsmuskulaturen).⁹
• Hypo- eller areflexi.⁹

Differentialdiagnoser

• Hypokalemi
• Polymyosit
• Akut myopati
• Blyförgiftning
• Porfyri
• Andra akuta/subakuta polyneuropatier
• Lesion i nedre delen av ryggmärgen.
• Botulism:
  • Ger nedåtstigande pareser
• För ytterligare differentialdiagnoser, se:
  • Box 2 i denna referens⁹ 
  • Table 1 i denna referens¹⁰

Anamnes

• Föregående infektion?
• De första symtomen:
  • Svaghet, domningar, parestesier och/eller smärtor i extremiteter
• Pareser är huvudsymtomet:
  • Snabbt progredierande, symmetriska, uppåtstigande slappa pareser som ofta startar distalt i benen och sedan tillkommer i armar.
  • De första timmar och dagar ser man den största progressen, men fortsatt progress kan ses upp till 4 veckor efter debuten. Efter att progress har avstannat kommer en platå och sedan förbättring.
  • Ofta tidig hypo- eller areflexi i det drabbade området
  • Symtom från kranialnerverna kan tillkomma
  • Livshotande pareser i andningsmuskulaturen kan uppstå
• Parestesier:
  • Känselnedsättning, stickningar och en brännande känsla är ofta tidiga symtom
• Påverkan på det autonoma nervsystemet:
  • Förekommer också, med risk för blodtrycksfluktuationer och hjärtarytmier
• Neuropatiska smärtor:
  • Uppträder hos cirka hälften och kan hos en del patienter vara betydande¹¹
  • Är oftast lokaliserade till axelpartiet, ryggen och baksidan av låren¹¹
  • Smärtorna kan också åtföljas av muskelkramper, mest uttalade på natten 
• Hos cirka 75 % finns uppgifter om föregående infektion, ofta ÖLI eller gastroenterit.
• Avvikelser från den klassiska sjukdomsbilden förekommer, bland annat Miller-Fisher-varianten där kranialnervspåverkan förekommer hos 30–40 % under förloppet:
  • Tillståndet kännetecknas av areflexi, ataxi och oftalmoplegi

Kliniska fynd

• Sjukdomsgraden kan skattas med GBS Disability scale.
• Motorik:
  • Symmetriska perifera (slappa) pareser med försvagade eller uteblivna reflexer:
    • Normala reflexer kan dock förekomma⁹
  • Handstyrka mäts med handdynamometer som finns på neurologiska kliniker
  • Inga tecken på övre motorneuronpåverkan
• Sensibilitet:
  • Uppåtstiagnde sensibilitetsförändring, ofta strump- eller handskformat känselbortfall. Tydlig sensibilitetsnivå är inte typiskt
  • Ibland sensoriska fenomen utan objektiva sensoriska funktionsbortfall
• Andningspåverkan:
  • Andningsinsufficiens med respiratorbehov ses hos cirka 20 %⁶
  • Mätning av vitalkapacitet och/eller PEF används för att följa andningsfunktionen
• Autonoma rubbningar kan förekomma:¹²
  • Exempelvis urinretention, blodtrycksvariation, takykardi, ileus, förstoppning
• Kranialnervspåverkan av varierande grad kan förekomma:
  • Vanligast är facialispares eller svalgpares
  • En variant av syndromet (Miller-Fischer) kännetecknas av ögonmuskelpareser, ataxi och areflexi utan samtidiga extremitetspareser

Andra undersökningar

På sjukhuset

• Likvorundersökning:
  • Celltal är oftast normal, men upp till 50 mononukleära celler/µL kan förekomma¹³
  • Proteinstegring är vanligt, men finns inte alltid. 
  • Neurofilament light protein (NfL) kan vara stegrat, både i likvor och även blod. NfL verkar dessutom kunna användas i prognostiskt syfte¹³
  • Likvorförändringarna kan ibland komma långt efter symtomstart, men är påvisbara hos 75 % efter 3 veckor¹⁴
• Elektromyografi (EMG)/elektroneurografi (ENeG):
  • Kan vara normal eller visa ospecifika förändringar tidigt i förloppet. I sådana fall brukar man göra om undersökningen efter 2–3 veckor
  • Neurofysiologi kan också hjälpa att skilja mellan AIDP, AMAN och AMSAN, men en tredjedel av fallen är svåra att klassificera

När remittera?

• Patienter med akuta perifera förlamningar måste läggas in och övervakas på sjukhus.

Behandling

Behandlingsmål

• Lindra symtomen och förkorta sjukdomsförloppet.
• Förebygga komplikationer.

Behandlingen i korthet

• Patienten behöver övervakning av vitala funktioner.
• Plasmabyte (plasmaferes) eller högdosbehandling med immunoglobuliner (IVIg) är de viktigaste terapeutiska interventionerna.
• Stödbehandling med god vård/omsorg, trombosprofylax, respiratorstöd och fysioterapi är viktigt, men förändrar inte den inflammatoriska processen:
  • Cirka 20 % behöver intubation och ventilationsstöd vid något tillfälle¹⁵

Läkemedelsbehandling

• Högdosbehandling med immunglobuliner intravenöst, IVIg:^3,16
• IVIg är en immunmodulerande behandling där man använder immunglobuliner (antikroppar) som framställts från friska blodgivare
• Syftet med behandlingen är att motverka skadliga immunologiska reaktioner och inflammationsreaktioner, påskyndar tillfrisknandet. 
• IVIg ges i doser på 0,4 g/kg/dag i 5 dagar
• För optimal effekt bör behandlingen inledas inom de 2 första veckorna efter symtomdebut⁶
• Två behandlingsomgångar med IVIg, det vill säga att upprepa IVIg-behandling rekommenderas inte eftersom det inte ger någon ytterligare vinst. Det enda undantaget är om patienten får drabbas av akut återfall/försämring efter initial förbättring och stabilisering, så kallad Treatment-Related-Fluctuation (TRF), vilket kan behandlas med en ny dos IVIg¹⁷
• Plasmaferes:^2,6,18
• För optimal effekt bör behandlingen inledas inom de 2 första veckorna efter symtomdebut¹⁷
• Antal plasmabyten begränsas normalt till 4–6, vanligen varannan dag
• Kombination av plasmaferes och IVIg ger inte någon bättre effekt än behandlingarna var för sig.
• Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin och kompressionsstrumpor rekommenderas till immobilersade patiener.
• Smärtstillande vid behov:
  • Neuropatisk smärta förekommer hos 2/3 och kvasrtå i flera månader
  • Karbamazepin, gabapentin, pregabalin och amitriptylin kan användas som stödbehandling vid neuropatisk smärta:
    • Det finns dock inte tillräcklig evidens som stöder någon specifik läkemedelsbehandling mot smärta för patienter med GBS¹⁹
  • Försiktighet bör iakttas med narkotiska ämnen eftersom det finns ökad risk för ileus
• Kortikosteroider saknar effekt:
  • Behandling med kortikosteroider har inte visats kunna förbättra sjukdomsförloppet²⁰
  • Inte heller som komplement till IVIg har det visat sig vara användbart²¹

Annan behandling

• Respiratorbehandling kan i vissa fall bli nödvändigt.²²
• Fysioterapi:
  • Eventuellt lätt massage, passiva rörelser och regelbundna positionsförändringar för att förebygga liggsår

Observation

• Andning:
  • Patienten måste övervakas vad gäller behov av intubation och respiratorbehandling
  • Upprepade mätningar av lungfunktion med exempelvis PEF, syrgassaturation och blodgaser
  • Kliniska indikatorer för behov av intubation är hypoxi, snabbt avtagande lungfunktion, nedsatt hoststöt, misstanke om aspiration²³
• Hjärta och cirkulation:
  • Autonom dysfunktion är inte ovanligt, och kan utlösa arytmier och svängande blodtryck
  • Blodtryck, hjärtfrekvens och hjärtrytm övervakas med telemetri

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Syndromet debuterar ofta dagar eller veckor efter en mer eller mindre allvarlig infektionssjukdom.
• Förloppet är varierande. Symtomutvecklingen kan vara snabb och dramatisk eller smygande och beskedlig:
  • Progression pågår under några få dagar till maximalt 4 veckor, oftast 10–14 dagar
  • Efter en vecka har 73 % nått en platå, efter fyra veckor 98 % ²⁴
• Oftast sker en snabb progression under dagar, medan remissionsfasen är långsammare.
• Klinisk förbättring är mest uttalad det första året efter debut av GBS, men kan fortsätta i mer än 5 år.²
• Hos barn är det kliniska förloppet kortare och fullt tillfrisknande uppnås oftare.²⁵

Komplikationer

• Andningsförlamning – pares av diafragma och andningsmuskulatur i bröstkorgen kan inträda snabbt.
• Sepsis, pneumoni, djup ventrombos, lungemboli.
• Kvarstående neurologiska symtom.
• Autonom neuropati:
  • Arytmi, ileus
• Mortalitet 5–10 %.

Prognos

• Prognosen är god för de flesta.
• Cirka 80 % upplever funktionell förbättring inom 6-12 månader, det vill säga att de kan gå utan hjälpmedel, men cirka hälften av patienterna upplever någon typ av neurologisk påverkan efter ett år.²
• Abnorm muskulär trötthet observeras hos många några år efter genomgången sjukdom.²⁶
• Cirka 10–20 % av de överlevande får kvarstående neurologiska symtom av varierande grad:
  • Droppfot, muskelförtvining av handmuskler, sensorisk ataxi och dysestesi¹¹
• Mortaliteten:
  • Är cirka 5–10 %, högst hos de äldsta patienterna och dem som behöver ventilationsstöd, samt är svårt drabbade tidigt i förloppet^3,27
  • Orsaker till dödsfall är respiratoriskt distressyndrom, sepsis, lungemboli, hjärtstillestånd²⁸
• Prognostiska faktorer:
  • Det råder oklarhet om betydelsen av olika prognostiska faktorer som snabb behandling eller progressionshastighet
  • Det finns dock belägg för att den mest akuta formen med fullt utvecklade pareser under första dygnet är förknippad med något sämre prognos²⁹
  • Tidigare tarminfektion med diarré och hög ålder indikerar också sämre prognos
  • Erasmus GBS outcome score (EGOS) används för att beräkna sannolikhet för att kunna gå 6 månader efter debuten
  • Neurofilament i likvor och plasma verkar kunna användas i prognostiskt syfte
• Barn har genomgående god prognos.
• Recidiv och återfall:
  • Hos ett fåtal (<10 %) kan det komma ett akut återfall/försämring efter initial förbättring och stabilisering, så kallad Treatment-Related-Fluctuation (TRF).
  • Recidiv är sällsynt, men rapporteras hos 2–5 % av patienterna³⁰

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Guillain-Barrés syndrom