Huntingtons sjukdom

Basfakta

Definition

• Dominant ärftligt tillstånd med progredierande degeneration i det centrala nervsystemet.
• Sjukdomen karaktäriseras av ofrivilliga rörelser, särskilt korea, personlighetsförändringar och frontalt präglad demens.
• Korea betyder ofrivilliga, oregelbundna, snabba, asymmetriska och kortvariga rörelser av extremiteterna.
• Rörelserna fyller ingen funktion, men patienten kan försöka få dem att se planerade ut för att göra dem mindre synliga för andra.
• Socialstyrelsens Ovanliga diagnoser har ytterligare information om tillståndet.

Förekomst

• Huntingtons sjukdom kan debutera i vilken ålder som helst, men vanligen efter flera år utan symtom. Huntingtons sjukdom kan debutera tidigt, och är då kopplat till ett stort antal genrepetitioner av CAG.
• Prevalens är i de flesta europeiska folkgrupper uppgivet till 4–8 per 100 000. ^1-2
• I Sverige finns det cirka 1 000 personer med Huntingtons sjukdom, och lika många familjer som är påverkade av sjukdomsförloppet.³

Etiologi och patogenes

• Autosomalt dominant ärftlig neurodegenerativ sjukdom:⁴
  • Autosomalt dominant betyder att varje barn till en person med arvsanlag för Huntingtons sjukdom, har var för sig 50 % risk för att ärva detta, oberoende av kön
• Orsaken är en mutation i huntingtingenen. Det muterade huntingtin proteinet bryts inte ned lika snabbt och fullständigt, och det leder till hopklumpning (avlagring) av proteinmaterial, huntingtin, i cellkärnan. Följd reaktioner till detta leder därmed gradvis förstörelse av nervceller:
  • Liknar avlagringarna i Lewykroppar vid Parkinsons sjukdom
• Förlusten av nervceller är generellt, men mest uttalat i striatum (nucleus caudatus och putamen), men också tidigare förändringar i amygdala och hypotalamus.
• Efter hand utvecklas generell atrofi av hjärnbarken.
• Genen för Huntingtons sjukdom (HD-genen) befinner sig på den korta armen av kromosom 4.⁵

ICD-10

• G10 Huntingtons sjukdom (korea)

ICD-10 Primärvård

• G98-P Annan sjukdom i nervsystemet

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen baseras på anamnes och familjeanamnes, och fynd vid klinisk undersökning.
• Genetiskt test bekräftar diagnosen.
• Direkta DNA-test för sjukdomen kan utföras:
  • Diagnostik
  • Presymtomatisk – testning kan ske efter kontakt med klinisk genetiska klinikerna som ger råd inför eventuell testning
• Presymtomatisk test av friska riskpersoner är aktuellt eftersom de flesta redan kan ha fått barn innan sjukdomen debuterar.
• Det är möjligt att göra fosterdiagnostik med korionbiopsi under graviditetsvecka 10–11.
• Det är också möjligt att genomföra pre-implantations diagnostik av befruktade ägg. Detta sker efter ett IVF - förfarande och innebär omfattande förarbete och tar tid.

Anamnes

• Debutålder, symtom, tecken och progression kan variera betydligt, även inom samma släkt.
• Debuten är smygande och förnekas ofta av patienten i startfasen. Både rörelsestörningar, beteende, psykiska och kognitiva förändringar kan visa sig tidigt.
• Rörelsestörningar:
  • Ryckig gång och ökad oro i ben och ansiktsmuskulatur observeras ofta av omgivningen. Samtidigt noteras ofta långsamma rörelser
  • De ofrivilliga ryckiga rörelserna (korea) ökar långsamt under de första sjukdomsåren. Efter hand blir rörelsemönstret mer långsamt och vridande
  • En undergrupp av patienter debuterar med stelhet och rigiditet som vid Parkinsons sjukdom, men övergår vanligen i koreatisk form. Sent i förloppet minskar korean och övergår i stelhet och tilltagande rörelsehinder
  • Tal- och sväljproblem kan efter hand bli dominerande symtom
• Personlighetsförändring:
  • Ändringen av personlighet sker också gradvis, men ofta tydligt
  • Rastlöshet, irritabilitet, koncentrationsproblem är typiskt i starten. Efter hand utveckling av allvarlig psykiatrisk sjukdom och tilltagande kognitiv svikt
  • Vid tidig debut (innan 20 år) kan patienterna ha en akinetisk-rigid form, medan patienter med mycket sen debut kan ha korea utan väsentlig kognitiv svikt

Kliniska fynd

• Typiska korearörelser kan påverka alla kroppsdelar:
  • Särskilt utsatta är extremiteter, tunga och ansikte
  • Extremiteterna är ofta hypotona och man kan få fram klonus vid reflexundersökning (särskilt patellarreflexen)
• Kognitiv reduktion kan efter hand bli tydlig.

Kompletterande undersökningar

DNA-test, Huntingtons sjukdom⁶

• Diagnostisk test kan rekvireras av varje läkare eller sjukhus vid klinisk misstanke om sjukdomen:
  • Den som rekvirerar är ansvarig för förhandsinformation till patienten om vad ett eventuellt positivt resultat innebär, meddelande av testresultatet och uppföljning när testresultatet föreligger
  • Erbjudande om genetisk vägledning till patient och familj bör ingå som en del av uppföljningen
• Fosterdiagnostik kan erbjudas när den ena föräldern har arvsanlag för Huntingtons sjukdom:
  • Efter genetisk vägledning kan fosterdiagnostik utföras i graviditetsvecka 10 genom moderskaksprov (korionbiopsi) eller eventuellt i graviditetsvecka 13–14 efter fostervattensprov (amniocentes)
  • Det är därför viktigt att den medicinsk-genetiska avdelningen kontaktas så tidigt som möjligt under graviditeten
• DNA-test ger i de allra flesta fall en entydig slutsats.

När remittera?

• Vid misstanke om korea bör man alltid hänvisa till neurolog.
• I Mölndal finns Centrum för Huntingtons sjukdom (Sahlgrenska universitetssjukhuset) och i Lund Huntingtoncentrum (Lunds universitet och Region Skåne).

Behandling

Allmänt om behandlingen

• Det finns ingen kurativ behandling av sjukdomen, och behandlingen är därför symtomatisk och för att förebygga komplikationer.⁴
• Socialstyrelsens Ovanliga diagnoser har informationsmaterial.

Läkemedelsbehandling

Ofrivilliga rörelser

• Dopaminantagonister används mest:
  • Tetrabenazin är vanligen förstahands medel. Andra neuroleptika som aripiperazol, risperdon eller olanzapin kan också användas, och i vissa fall haloperidol³
  • Små doser eftersträvas: vardera upp till respektive dos tetrabenzain 75 mg, aripiprazol 20 mg, risperdon 8 mg, olanzapin 15 mg dagligen
  • Preparaten kan ha ogynnsam effekt på kognition och sväljfunktion, och kan ge rigiditet. Försiktighet med dosering är viktigt
  • Olanzapin kan påverka aggression och psykiska tillstånd, och därmed ha en tilläggsindikation
• Tetrabenazin:
  • Är godkänt för behandling av korea hos patienter med Huntingtons sjukdom och har gynnsamma effekter tidigt i förloppet
  • Medikamentet reducerar mängden dopamin som är tillgängligt i nervsystemet
  • Det har visat sig reducera de besvärande ryckningarna, och ledde i studier till förbättrad livskvalitet⁷
  • Biverkningar är depressiva symtom och trötthet

Psykiska symtom

• Depressionsdiagnosen kan vara svår på grund av många överlappande symtom:
  • SSRI eller SNRI kan provas och har en viktigt ångestlindrande effekt
• Psykotiska episoder kan förekomma, och har vanligen bra prognos:
  • Behandlas enligt etablerade rutiner, med neuroleptika
• Sömnstörningar är vanligt och propiomazin, med en viss anti-dopaminergic effekt är ofta effektivt. Det har bland annat påvisats störd REM-sömn:
  • hypnotika eller antidepressiva medel (mirtazapin eller mianserin) i låga doser kan provas

Neuroprotektiv behandling studeras i djurmodeller men några effekter på pateinter har ännu inte visats

• Sockerarten trehalos har visat sig hämma sammanklumpningen av huntingtin in vitro, och har visat effekt på mus. Men preparatet tas inte upp från tarmen hos människor och saknar därför effekt.³
• Antioxidanter av typen vitamin Q10 i höga doser har studerats, men har ingen skyddande effekt.

Annan behandling

• Näringstillförsel för att tillgodose kaloribehovet krävs ofta på grund av sväljproblemen.
• Perkutan enterogastrostomi kan i vissa fall krävas.
• Omega-3-fettsyra?
  • Etyl-eicosapentaensyra uppvisade i en studie ingen effekt på motorisk funktion på patienter med Huntingtons sjukdom⁸ Kreatin i hög dos har testats i djurförsök, och senare i en kontrollerad studie, men utan påvisade effekter

Miljöåtgärder

• Avlastningsåtgärder kan behövas.
• Behovet av omsorgsboende eller sjukhem bör fortlöpande utvärderas, och hänsyn till hemmiljön är viktig. Ofta är det omgivningen, och inte patienten själv, som tydligast ser detta behov.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Sjukdomen är progressiv och ger gradvis ökande rörelserubbningar, personlighetsförändringar och kognitiv svikt, med utveckling till demens.

Komplikationer

• Aspiration och lunginflammation är den vanligaste dödsorsaken, ofta tillföljd av tilltagande sväljningssvårigheter.

Prognos

• Antal levnadsår efter symtomdebut är cirka 20 år, med olika faser av sjukdomen.⁹

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Vid universitessjukhusen finns team med speciell erfarenhet av sjukdomen och som kan ge information och optimera behandling. 

Skriftlig patientinformation

• Huntingtons sjukdom
• Korea

Patientorganisationer

• Riksförbundet Huntingtons sjukdom
• NHR, Neurologiskt Handikappades Riksförbund