Migrän

Basfakta

Definition

• Migrän är en primär, episodisk huvudvärksform som karaktäriseras av olika kombinationer av neurologiska, gastrointestinala och autonoma förändringar.¹
• Karaktäristika:
  • Anfall med oftast unilateral huvudvärk av pulserande karaktär som varar 4–72 timmar
  • Ofta åtföljt av illamående och kräkningar, ljus- och ljudkänslighet
  • Symtomen fövärras vid fysisk ansträngning
  • Sidolokalisation kan variera från anfall till anfall
• Delas in i migrän med och utan aura.
• Många personer med migrän har också spänningshuvudvärk.
• Kronisk migrän:²
  • Huvudvärk (migränliknande eller spänningshuvudvärksliknande) i minst 15 dagar per månad under mer än 3 månader som uppfyller följande kriterier:
    • Minst 5 anfall med typisk migränhuvudvärk
    • Vid huvudvärk minst 8 dagar per månad ska huvudvärken vara typisk migränhuvudvärk eller upplevas som migrän vid debut av anfall och förbättras av triptaner
    • Inte förklaras bättre av annan huvudvärksdiagnos

Förekomst

• Prevalens:
  • Ettårsprevalensen i en norsk befolkningsundersökning var 16 % bland kvinnor och 8 % bland män³
• Ålder:
• Före puberteten är prevalensen cirka 4 %, lika för pojkar och flickor, den ökar fram till 40-årsåldern och avtar därefter
• Från puberteten är migrän vanligare hos flickor/kvinnor
• Debut före 50 års ålder i 90 % av fallen
• Migrän med aura utgör 10–20 %.

Etiologi och patogenes

Ärftlighet⁴

• Genetiskt heterogent tillstånd.
• Tvillingstudier visar att ärftligheten är 40–50 %.
• Tidig debut av migrän är associerat till fler släktingar med migrän.

Östrogen⁵

• Migrän är kopplat till östrogen:
  • Migrän förvärras ofta vid mens och ägglossning
  • P-piller kan förvärra migrän
  • Anfallen mildras oftast under graviditet och efter klimakteriet 
• Menstruationsrelaterad migrän:
  • Är vanligtvis mer resistent mot behandling
  • Vanligtvis inte förknippad med aura
  • Anfallen har längre varaktighet och ger större dysfunktion än anfall under andra perioder
• Biokemiska och genetiska fynd tyder på att östrogen har både en central och perifer roll i patofysiologin till menstruationsrelaterad migrän.

Patofysiologi vid anfall

• Huvudteorin är att migrän är en neurovaskulär sjukdom beroende på aktivering av en neurovaskulär reflex.
• Sammandragningar av vissa blodkärl i hjärnan och hjärnhinnorna följs av smärtfull vasodilatation, både extra-och intrakraniellt.
• Dagens kunskap om aurans uppkomst tyder på att en våg av nedsatt elektrisk aktivitet, som börjar occipitalt och sprider sig över hjärnbarken, följs av hypoperfusion och sedan hyperperfusion.
• Det finns hållpunkter för att episodisk dysfunktion i hjärnstammen spelar en viktig roll vid migrän, antingen som primärt genererande eller sekundärt bidragande.⁶
• Huvudvärken orsakas möjligen av ökad känslighet i nociceptorer i hjärnhinnor och centrala blodkärl.
• Vid migränanfall sker en ökad utsöndring av vissa neurotransmittorer via trigeminusnerven, bäst dokumenterat är peptiderna CGRP och PACAP, som ger dilatation av större blodkärl och modulerar nociception.⁷

Predisponerande faktorer

• Migrän i familjen.
• Östrogen, se Etiologi och patogenes ovan.
• Utlösande faktorer:
• Hunger
• Sömnbrist eller att sova för länge
• Starka sinnesintryck
• Avslappning efter psykisk eller fysisk stress
• Menstruation, ägglossning
• Alkohol
• Andra sjukdomar:
  • För vissa personer finns en samsjuklighet med affektiva sjukdomar och ångesttillstånd
• Svårt psykiskt trauma:
  • Ungdomar utsatta för svårt psykiskt trauma rapporterade inom 4–5 månader efter traumat ökad frekvens av migrän (OR 4)⁸

ICD-10

• G43 Migrän
  • G43.0 Migrän utan aura (vanlig migrän)
  • G43.1 Migrän med aura (klassisk migrän)
  • G43.2 Status hemicranicus
  • G43.3 Komplicerad migrän
  • G43.8 Annan specificerad migrän
  • G43.9 Migrän, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• G43- Migrän

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes och normalt neurologiskt status.
• Diagnoskriterierna nedan är hämtade från The International Classification of Headache Disorders (ICHD-3).²

Migrän utan aura²

• A. Minst 5 anfall som uppfyller kriterierna B–D:
• B. Huvudvärksanfallen varar 4–72 timmar (obehandlad eller ej tillräckligt behandlad)
• C. Huvudvärken har minst 2 av följande karaktäristika:
  • Ensidig lokalisation
  • Pulserande kvalitet
  • Måttlig eller stark intensitet (hämmar eller förhindrar normal daglig aktivitet)
  • Förvärras vid fysisk aktivitet som att gå i trappor.
• D. Huvudvärken åtföljs av minst 1 av följande:
  • Illamående och/eller kräkningar
  • Ljud- och ljusskygghet
• E. Annan orsak till huvudvärken har uteslutits med adekvata undersökningar

Migrän med aura² 

• A. Minst 2 anfall som uppfyller kriterierna B och C:
• B. Minst 1 av följande, fullt reversibla aurasymtom:
  • Visuella symtom med positiva fenomen (till exempel skarpt lysande sicksack mönster, punkter eller blixtar) och/eller negativa fenomen (till exempel bortfall av synfält)
  • Sensoriska symtom med positiva fenomen (till exempel parestesier) och/eller negativa fenomen (till exempel domningar)
  • Tal- eller språkstörningar
  • Motorisk störning
  • Hjärnstamssymtom
  • Retinal störning
• C. Minst 3 av följande 6 kännetecken:
  • Minst 1 aurasymtom som sprids gradvis under minst 5 minuter
  • 2 eller flera aurasymtom som kommer efter varandra
  • Varje aurasymtom varar 5–60 minuter
  • Minst ett aurasymtom är unilateralt
  • Minst ett aurasymtom är positivt (till exempel skarpt lysande sicksack mönster, punkter eller blixtar)
  • Auran följs av eller huvudvärk inom 60 minuter
• D. Förklaras inte bättre av andra (huvudvärks-) diagnoser

Andra typer av migrän²

Typisk aura utan migränhuvudvärk

• Typisk aura, men huvudvärken uppfyller inte kriterierna för migrän.

Typisk aura utan huvudvärk

• Typisk aura, men utan huvudvärk.

Migrän med hjärnstamssymtom vid aura

• Migrän med aura och minst 2 av följande reversibla hjärnstamssymtom:
  • Dysartri
  • Yrsel
  • Tinnitus
  • Nedsatt hörsel
  • Dubbelseende
  • Ataxi som inte beror på känselbortfall
  • Sänkt medvertandegrad (GCS ≤13)
• Inga motoriska eller retinala symtom.

Familjär hemiplegisk migrän

• Migrän med aura som inkluderar hemipares och där minst en förstagradssläkting har identiska anfall.
• Auran består av fullt reversibel muskelsvaghet och fullt reversibla syn-, känsel-, och/eller tal/språksymtom.

Sporadisk hemiplegisk migrän

• Migrän med aura som inkluderar hemipares, men där ingen förstagradssläkting har identiska anfall.
• Auran består av fullt reversibel muskelsvaghet och fullt reversibla syn-, känsel-, och/eller tal/språksymtom.

Sannolik migrän

• Migränliknande attacker som saknar ett av de symtom eller kännetecken som krävs för att uppfylla alla kriterier för en typ eller subtyp av migrän som listas ovan och inte uppfyller kriterier för annan huvudvärkstörning.

Komplikationer vid migrän²

• Kronisk migrän:
  • Huvudvärk (migränliknande eller spänningshuvudvärksliknande) i minst 15 dagar per månad under mer än 3 månader som uppfyller följande kriterier:
    • Minst 5 anfall med typisk migränhuvudvärk
    • Vid huvudvärk minst 8 dagar per månad ska huvudvärken vara typisk migränhuvudvärk eller upplevas som migrän vid debut av anfall och förbättras av triptaner
    • Inte förklaras bättre av annan huvudvärksdiagnos
  • För att karaktärisera kronisk migrän behöver patienten ofta föra huvudvärksdagbok under minst en månad
• Läkemedelsutlöst huvudvärk:
  • Anlagetikabruk mot huvudvärk minst 15 dagar per månad och/eller triptanbruk minst tio dagar per månad under minst tre månader
• Migränstatus:
  • Migränanfall som varar i mer än 72 timmar och som ger invalidiserande smärtor och/eller åtföljande symtom 
• Persisterande aura utan infarkt:
  • Aurasymtom som varar längre än en vecka utan påvisbara infarkter vid neuroradiologisk undersökning
• Migräninfarkt:
  • Ett eller flera aurasymtom associerade med hjärninfarkt som påvisas vid neuroradiologisk undersökning

Differentialdiagnoser

• Spänningshuvudvärk
• Klusterhuvudvärk
• Ansträngningshuvudvärk
• Läkemedelsutlöst huvudvärk
• Hjärntumör
• Epilepsi
• Stroke eller TIA
• HaNDL (syndrome of transient headache and neurologic deficits with cerebrospinal fluid lymphocytosis)

Anamnes

• Ofta positiv familjeanamnes.
• Huvudvärksanfall som varar 4–72 timmar med eller utan aura.
• Man skiljer mellan olika migränvarianter – se diagnoskriterier ovan.
• Huvudvärksdagbok:
• Detaljerad information om anfall, identifiering av utlösande faktorer, åtföljande symtom
• Kan vara till hjälp för att ställa diagnos och planera behandling/åtgärder
• Utvärdering av läkemedelsbehandling
• Typiskt förlopp:
  1. Förvarning:
     • Många märker förvarningar timmar till dagar innan huvudvärken sätter in
     • Kan vara psykiska, neurologiska, somatiska eller autonoma – exempelvis nedstämdhet, kognitiv dysfunktion, överdriven aptit
     • De vanligaste symtomen är trötthet, koncentrationssvårigheter och stel nacke⁹
  2. Aura:
     • Se nedan
  3. Huvudvärk:
     • Se nedan
  4. Tillfriskningsfasen:
     • Patienten känner sig ofta trött, tom, irritabel eller slö
     • Koncentrationsförmågan kan vara nedsatt, patienten kan känna sig öm i huvudet och ha humörsvängningar

Aura

• Fokala neurologiska symtom som föregår, åtföljer eller (sällan) efterföljer ett huvudvärken.
• Tid:
  • Aura utvecklas vanligtvis inom 5–20 minuter och varar upp till 60 minuter
  • Aurafasen kommer ofta direkt före huvudvärken, men det kan förekomma i intervaller på upp till 60 minuter
• Auratyper:
  • Visuella, sensoriska eller tal-symtom är vanligast, men kan också vara hjärnstamssymtom eller i sällsynta fall pareser:
    • En patient kan ha flera auratyper
  • Visuell aura:
    • Är vanligast, särskilt flimmerskotom
    • Det typiska är att patienten ser blinkande ljus, svarta fläckar eller sicksacklinjer i ett eller båda synfält, som gradvis ökar i omfattning
    • Synfältet kan bli oklart eller försvinna
  • Sensorisk:
    • Vanligt förekommande är ensidiga domningar i ansikte/tunga eller hand/arm
  • Tal:
    • En sällsynt auraform är övergående afasi¹⁰
  • Hjärnstamssymtom:
    • Vid migrän med hjärnstamsaura finns minst 2 symtom från hjärnstammen (dysartri, yrsel, tinnitus, nedsatt hörsel, dubbelseende, ataxi, sänkt medvetandegrad)
• Aura kan också uppträda utan huvudvärk (kallas typisk aura utan huvudvärk).

Huvudvärk

• Ensidig lokalisation (ibland bilateral initialt innan den blir ensidig):
  • Måttlig till kraftig intensitet
  • Pulserande kvalitet
  • Försämring vid fysisk aktivitet
  • Åtföljande symtom som illamående (90 %) eller kräkningar (30 %), ljus- och ljudskygghet
• Den varar i 4–72 timmar hos vuxna och 21–72 timmar hos barn och ungdomar upp till 18 års ålder.
• Sensorisk hypersensitivitet gör att patienten söker sig till ett mörkt och tyst rum.¹¹
• Åtföljande nacksmärtor förekommer hos många.
• Autonoma symtom kan förekomma, exempelvis nästäppa, diarré, polyuri, blekhet, svettning
• Kognitiva symtom är vanliga såsom sänkt stämningsläge, trötthet, oro, irritabilitet och försämrad koncentrationsförmåga.

Kliniska fynd

• Mellan anfall finns inga kliniska fynd.
• Under anfall noteras ofta nedsatt allmäntillstånd, eventuella fokala neurologiska symtom (aura) och lokala autonoma symtom i ansiktet.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Inga specifika undersökningar eller prover är av diagnostisk betydelse.
• Eventuellt huvudvärksdagbok.

Andra undersökningar

• Neuroradiologiska och neurofysiologiska undersökningar har inget diagnostiskt värde om det inte finns tecken på epileptiska anfall eller andra fokalneurologiska symtom.
• Kompletterande undersökningar är indicerade vid ändring av anfall och anfallsmönster, eller när det föreligger tecken på neurologisk sjukdom. 

När remittera?

• Om behandlingen inte ger önskad effekt.
• Vid neurologiska bortfall utöver välkänd aura.
• Patienter med atypiska eller särskilt frekventa anfall.
• Tecken där remittering bör övervägas:
  • Debut av migrän efter 40 års ålder
  • Aurasymtom som alltid uppträder på samma sida av huvudet och aura utan efterföljande huvudvärk
  • Akut eller subakut kraftig huvudvärk och progressiv försämring inom några dagar eller veckor
  • Förändring i huvudvärkens karaktär eller betydande ökning av anfallsfrekvens
  • Huvudvärk associerad med fokalneurologiska fynd, papillödem, personlighetsförändring eller förändrat medvetandetillstånd eller andra tecken på allvarlig sjukdom

Behandling

Behandlingsmål

• Anfallskupering.
• Förebygga anfall.

Behandlingen i korthet

• För att välja rätt behandling/åtgärd bedöms först anfallens svårighetsgrad och frekvens och hur de påverkar livskvaliteten genom eventuell sjukfrånvaro, störning av familjelivet och sociala aktiviteter.
• Många patienter svarar inte på medicinering, och det är svårt att förutsäga individuellt svar på ett specifikt läkemedel eller dos.
• Vid kronisk och behandlingsresistent migrän är det viktigt att uppmärksamma och behandla eventuell komorbiditet såsom spänningshuvudvärk, obstruktiv sömnapné, depression, ångest och övermedicinering.¹²

Egenbehandling

• Undvika utlösande faktorer.
• Vila i ett mörkt och tyst rum under anfall.
• Sömn.
• Kalla omslag mot pannan.
• Receptfria analgetika.

Anfallsbehandling

Steg 1

• Enkla analgetika (paracetamol eller NSAID) är förstahandsval och är, kombinerade med andra åtgärder, tillräckliga för de flesta:¹³
  • Ibuprofen: 400 mg i enkeldos ger lindring hos minst 50 % efter två timmar, och hos 45 % efter 24 timmar¹⁴
  • Naproxen: Initialt 750 mg, sedan 250 mg vid behov. Maxdos 1 250 mg per dygn¹⁵
  • Paracetamol: 1 g, NNT 12 för smärtfrihet efter två timmar vid lätta anfall:¹⁶
• Vid besvär av illamående i samband med migränanfall kan metoklopramid 10–20 mg ges vid första säkra symtom på migrän. Analgetika ges som stolpiller.

Steg 2

• Om vanliga analgetika inte verkar tillfredsställande vid försök under 2–3 anfall kan triptaner ordineras.
• Om analgetika inte har haft effekt efter 40 minuter, rekommenderas triptan:
  • Måttligt svåra och svåra anfall kräver vanligtvis behandling med triptaner¹⁷
  • Triptaner har inte effekt i aurafasen
• Triptaner peroralt har bättre effekt än paracetamol och NSAID vid akuta anfall. Kombinationsbehandling kan ge något bättre effekt.¹⁸

Steg 3

• Vid recidiverande långvariga anfall, otillräcklig effekt eller vid recidiv efter lyckad behandling med triptan kan en kombination av triptan och naproxen (sumatriptan 50–100 mg + naproxen 500 mg) övervägas.^18-19
• Vid ≥3 migränanfall per månad trots adekvat anfallsbehandling bör profylax övervägas, se nedan under Förebyggande åtgärder.

Anfallsbehandling hos barn och ungdomar

• Paracetamol och/eller NSAID:²⁰
  • Paracetamol:
    • 20 mg/kg max 4 gånger dagligen:
      • 40 mg/kg kan ges som första dos vid migrän
    • Ge inte mer än 1 g per tillfälle
  • En metaanalys (2017) konkluderade att det finns begränsad dokumentation från RCTer med låg kvalitet som antyder att ibuprofen och paracetamol kan vara effektiva analgetika vid migränanfall hos barn²¹
• Triptaner:²⁰
  • Alternativ om paracetamol och NSAID inte hjälper
  • Förskrivs vid behov av pediatriker

Anfallsbehandling hos gravida och ammande

• Generellt upplevs färre och mindre intensiva anfall under graviditet.
• Åtgärder som inte innefattar läkemedel är alltid förstahandsval under graviditet.²²
• Anfallsbehandling:²³
  • Paracetamol är förstahandsval om läkemedel måste ges:
    • Paracetamol och kodein kan också användas sporadiskt under graviditet
  • Triptaner under graviditet: Det finns inte bevis för att de skulle medföra skadliga effekter på fostret vid begränsat bruk:
    • Om en triptan väljs är sumatriptan bäst dokumenterad²⁴

Annan anfallsbehandling

• Syrgasbehandling: ³⁴
  • Det finns låggradig evidens för gynnsam effekt av behandling med hyperbar syrgas vid akut migrän
  • Det är oklart om behandling med normobar syrgas har likvärdig effekt

Förebyggande åtgärder och läkemedelsprofylax

• Undvika utlösande faktorer, se ovan under Predisponerande faktorer

Läkemedelsprofylax

• Läkemedelsprofylax övervägs vid:
  • ≥3 behandlingskrävande anfall i månaden
  • Särskilt långdragna eller invalidiserande anfall
  • Dålig respons på anfallsbehandlingen
• Läkemedelsprofylax utvärderas efter 2–3 månader och kan på försök stegvis sättas ut efter 6 månaders behandling. Ofta kvarstår förbättringen lång tid efter det att den förebyggande behandlingen satts ut.
• Behandlingssteg för profylax:³⁵
  • Förstahandsval är betablockerare
  • Andrahandsval är kandesartan (angiotensin II-antagonist) eller amitriptylin
  • Tredjehandsval är topiramat (antiepileptika), 
  • Fjärdehandsval är CGRP-hämmare eller botulinumtoxin typ A

Annan förebyggande behandling

• Akupunktur:
  • Verkar enligt en Cochranerapport (2016) ha profylaktisk effekt mot migrän som är på samma nivå som läkemedelsprofylax, men med mindre biverkningar:⁴⁸
    • Cochranerapporten konkluderar också att äkta akupunktur verkar vara något mer effektiv än sham-akupunktur
  • En metaanalys (2020) konkluderade att dokumentationen är bristfällig på grund av låg kvalitet på studierna⁴⁹
  • En RCT visade minskat antal dagar med migrän på 3,9 vs 2,2 (sham), och antal anfall med 2,3 vs 1,6 (sham) 17–20 veckor efter påbörjad akupunkturbehandling hos patienter med migrän utan aura⁵⁰
• Yoga:
  • En metaanalys (2022) talar för att yogabehandling är effektivt både vid akut behandling och som profylax⁵¹
• Psykoterapi?
  • En Cochranerapport (2019) konluderar att det saknas dokumentation för att psykologiska behandlingsmetoder har effekt för att förebygga anfall eller lindra förloppet av migrän bland vuxna⁵²
• Behandling med mindfulnessbaserad stressreduktion?⁵³
  • Minskade inte förekomsten av huvudvärk mer än ett program med information om huvudvärk
  • Minskade handikapp, ökade livskvaliteten och medförde mindre depressiva symtom efter 36 veckor

Försäkringsmedicinsk bedömning

• Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, migrän – G43, Socialstyrelsen
• ICF-koder:
  • ICF-koder depression
  • Medibas text om ICF-koder
  • Informationsfilm om ICF-koder (2:33)

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Migränanfall kan indelas i prodromalfas, eventuellt aurafas, huvudvärksfas och efterdyningarna:
  • Prodromer är förvarningar som kan vara mycket subjektiva
• Huvudvärkens sidolokalisation kan variera från anfall till anfall och kan även byta sida under ett anfall.

Komplikationer

• Migrän leder sällan till komplikationer.
• Läkemedelsöveranvändning kan leda till ökad huvudvärksfrekvens:
  • Särskilt vanligt vid frekvent bruk av opioidinnehållande preparat, men har också rapporterats för koffein, ergotamin, triptaner och enkla analgetika
• Migränstatus/status hemicranicus:
  • Anfall som varar längre än 72 timmar
• Stroke och hjärtinfarkt:⁵⁴
  • En metaanalys (2018) visade att migrän ökar risken för stroke (HR 1,41) och hjärtinfarkt (HR 1,23) och att förekomst av aura ökade risken för stroke.

Prognos

• För många kvinnor blir migränen ofta bättre efter menopausen.⁵⁵
• Många män upplever också en förbättring i äldre åldrar.

Uppföljning

Plan

• Regelbunden kontroll hos allmänläkare, till exempel en gång om året.

Vad bör kontrolleras?

• Funktionsförmåga på arbetet och hemma.
• Läkemedelsförbrukning.
• Informera om behandlingsmöjligheter.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Migrän

Patientförening

• Svenska Migränförbundet