Narkolepsi

Basfakta

Definition

• Kronisk neurologisk störning av sömn- vakenhetsregleringen med uttalad sömnighet under dagen.
• Ett syndrom som innefattar följande komponenter:^1-3
  • Generellt uttalad sömnighet på dagtid med anfall med abnormt sömnbehov
  • Kataplexi – emotionellt utlöst förlust av muskeltonus och kraft, som är kortvarig och övergående^4-5
  • Hypnagoga hallucinationer – livliga drömmar under insomningsfasen
  • Sömnparalys – vid uppvaknanden kan patienten känna sig oförmögen att röra sig. Varar från sekunder till några få minuter:
    • Hypnagoga hallucinationer och sömnparalys föreligger inte hos alla med narkolepsi, och kan också förekomma hos personer utan narkolepsi
• Narkolepsi delas in i 3 undergrupper:^6-7
  • Narkolepsi typ 1: Narkolepsi med kataplexi
  • Narkolepsi typ 2: Narkolepsi utan kataplexi
  • Sekundär narkolepsi

Förekomst:

• Prevalens:
  • Anges oftast till 0,05 %, det vill säga cirka 4 500 till 5 000 patienter i Sverige
  • Europeiska studier visar motsvarande förekomst: 25 per 100 000^8-9
  • Hos barn har förekomsten (innan den ökning som noterats efter massvaccineringen mot H1N1) uppskattats vara cirka 1 fall per 100 000 barn
• Incidens:
  • Incidens beräknas vara 0,74 per 100 000 personår⁹
• Ålder och kön:
  • Tillståndet börjar ofta i åldern 15–25 år, men kan debutera både tidigare och senare:¹⁰
    • Hos 1/3 debuterar symtomen före 15 års ålder
  • Män och kvinnor drabbas ganska lika

Etiologi och patogenes

• Bristande produktion av sömnhormonet orexin (kallas även hypokretin) i hypotalamus leder till ändrad funktion i nervsystemet:¹⁰
  • Hos patienter med typisk kataplexi har cirka 90 % onormalt lågt eller ej mätbar nivå av hypokretin 1
• Vävnadstypantigenen HLA DQB1*0602 är associerad med förekomst av narkolepsi typ 1, men gensekvensen är vanlig också hos personer utan narkolepsi:
  • Hög sensitivitet – negativt test kan bidra till att utesluta diagnosen
    • Nästan alla (98 %) med narkolepsi har denna genvariant
  • Låg specificitet, det vill säga vanligt fynd hos friska, och analysen kan inte användas för att ställa diagnosen
    • Prevalensen av gentypen i skandinavien ligger på cirka 15 %
• Orsaken till narkolepsi typ 2 är okänd
• Sekundär narkolepsi är sällsynt, och beror på strukturell lesion i hypotalamus vid annan neurologisk sjukdom:¹¹
  • Det har bland annat setts vid MS, dystrofia myotonika, tumör i hypotalamus och rapporterades också i samband med spanska sjukan¹⁰
• Det finns även ärftliga sjukdomar med symtom som liknar dem vid narkolepsi, till exempel Niemann-Picks sjukdom typ C, Prader-Willis syndrom, Norries sjukdom, Coffin-Lowrys syndrom samt Möbius syndrom.¹²

 Biverkning av influensavaccin

• I flera länder har ett samband mellan Pandemrix och förekomst av narkolepsi bekräftats.
• I Finland fann man en 12,7 x ökad risk för vaccinerade i åldersgruppen 4–19 år, men ingen säker ökning i gruppen >19 år eller <4 år:¹³
  • Riskökningen efter vaccinering med Pandemrix beräknades till cirka 6 fall av narkolepsi med kataplexi per 100 000 vaccinerade i åldersgruppen 4–19 år
• Förekomsten av narkolepsi typ 1 ökade cirka 10 gånger efter svininfluensan – epidemin och vaccinationen 2009/2010:¹⁴
  • H1N1-vaccinet mot svininfluensa (Pandemrix) såväl som själva svininfluensan (som andra luftvägsinfektioner) tros kunna utlösa narkolepsi hos genetiskt predisponerade individer

Normal sömn

• Normal sömn är en strukturerad process (se sömnregistrering).^2,15-16
• Under den första timmen av nattsömn hos vuxna avtar hjärnaktiviteten gradvis i sömnstadier som klassificeras som "slow wave sleep" (SWS).
• Efter en period med SWS ökar hjärnans elektriska aktivitet så att aktiviteten liknar den som annars ses i vakenhet. Samtidigt uppträder snabba ögonrörelser (R-stadiet, tidigare kallat REM-sömn) och nära nog förlamning av viljestyrda muskler. Den som väcks i R-sömn minns ofta en dröm.
• Sömncykeln med först SWS och sedan R-sömn upprepas 4-5 gånger per natt med allt mindre SWS och allt mer R-sömn i efterföljande cykler.
• Dessa processer regleras från hjärnstammen, thalamus och basala framhjärnan i ett interaktivt neuronalt system med neurotransmittorer som noradrenalin, serotonin, acetylkolin, histamin och orexin.

Sömnmönstret vid narkolepsi

• Sömnen är fragmenterad och orolig.
• Det föreligger en dysreglering av R-sömnen.
• Personer med narkolepsi går snabbare in i R-sömn när de somnar än vad som är normalt.
• Kataplexi, sömnparalys och hypnagoga hallucinationer är R-liknande fenomen i vaket tillstånd.
• Patienter med sömnighet med kataplexi har tydligt lägre värden av orexin i spinalvätskan.^17-19
• Orexinn:
  • Är en neuropeptid vars roll bland annat tycks vara att stabilisera medvetandetillstånd
  • Lägre orexinnivåer kan förklara de snabba övergångarna från vakenhet till R-sömn vid narkolepsi^20-21

Predisponerande faktorer

• Association till vävnadstypantigenerna HLA DR2, DQB1*0602 och DQA1*0102:^20,22
  • DQB1*0602 anses vara den bästa markören:
    • Så gott som alla med narkolepsi har denna variant, men genvarianten är också vanlig generellt i befolkningen. Därmed är sensitiviteten för testet är högt, men specificiteten är låg²³
    • I en patientgrupp sågs vävnadstypen hos 95 % av patienter med kataplexi, hos 40 % med narkolepsi utan kataplexi och hos 18–35 % av den allmänna befolkningen²⁴

ICD-10

• G47 Sömnstörningar
  • G47.4 Narkolepsi och kataplexi
    • G47.4A Narkolepsi typ 1 (narkolepsi med kataplexi och/eller patologiskt lågt hypokretinvärde)
    • G47.4B Narkolepsi typ 2 (narkolepsi utan kataplexi och med icke patologiskt eller icke uppmätt hypokretinvärde)
    • G47.4W Annan specificerad narkolepsi och kataplexi (inklusive sekundär narkolepsi)
    • G47.4X Narkolepsi och kataplexi, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• G47- Sömnstörning

Diagnos

Diagnoskriterier

• Uttalad sömnighet som funnits i minst 3 månader:
  • Kataplexi ses vid narkolepsi typ 1
  • Tillståndet ska kunna verifieras med undersökning i ett sömnlaboratorium/neurofysologiskt laboratorium.

Differentialdiagnoser

• Otillräckligt med sömn
• Beteendebetingad inadekvat sömn (BISS - behavioral insufficient sleep syndrome)
• Sömnapnésyndrom
• Dygnsrytmstörningar:
  • Skiftarbete
  • Jet-lag
  • Fördröjt sömnfassyndrom
• Dålig sömnhygien
• ADHD hos barn²⁵
• Idiopatisk hypersomni
• Rastlösa ben
• Depression
• Postkontusionellt syndrom
• Kronisk värk
• Läkemedelsbiverkningar:
  • Sedativa, hypnotika, antiepileptika
• Hypoglykemi

Anamnes

• Ofta förekommer bara en del av komponenterna i syndromet.
• Generellt sömnig dagtid på grund av nattsömnens dåliga kvalitet.
• Anfall med abnormt sömnbehov:²
  • Kan komma i alla situationer, på skolan, på arbetet, hemma och så vidare, men utlöses lättare i monotona situationer (till exempel vid en föreläsning)
  • Kan vara från några minuter till en timme, och patienten vaknar utvilad
• Kataplexi:
  • Emotionellt utlöst förlust av tonus och kraft i muskulaturen som är kortvarig och övergående
  • Är partiell eller generaliserad, nästan alltid bilateral och utlöses ofta av skratt, överraskning och ilska
  • Ett generaliserat anfall kan leda till att patienten faller ihop, medvetandet är dock vanligtvis bibehållet under anfall
  • Oregelbundna och ovanliga rörelser i ansiktet eller andra kroppsdelar kan misstolkas som epilepsi
• Hypnagoga hallucinationer:
  • Livliga, drömliknande upplevelser i insomningsfas
• Sömnparalys:
  • Oförmåga att röra sig sekunder till några få minuter vid uppvakning från sömn
• Störd nattsömn:
  • Associerad med ökad förekomst av ovanliga beteenden under sömnen, som att gå i sömnen, och automatismer som upprepade mekaniska rörelser dagtid
• Sekundära symtom som har samband med sömnigheten kan vara synstörningar, dubbelseende, minnesbesvär och koncentrationsproblem. Övervikt är också vanligt.

Hos barn²⁶

• Hos barn varierar omfattningen av den ökade sömnigheten:
  • Det kan te sig som längre nattsömn och större behov av middagssömn hos förskolebarn
  • Trötthet och plötsligt insättande sömn på dagtid hos skolbarn²⁷
• Barn med narkolepsi kan vara okoncentrerade, irriterade och aggressiva som en följd av tröttheten.^27-30
• Det är inte ovanligt att barn försöker motverka sina svåra sömnattacker genom att röra på sig. De kan då verka hyperaktiva eller oroliga.³¹
• Andra barn med narkolepsi försöker röra sig för att inte somna. De verkar då ha svårt att sitta stilla och behöver röra på sig.
• En del barn har lättare att hålla sig vakna och pigga om de får syssla med någon lättare motorisk aktivitet, till exempel teckna eller skriva.
• Denna form av hyperaktivitet tillsammans med nedsatt uppmärksamhet och/eller koncentrationsproblem som orsakas av dagsömnighet medför risk att felaktigt ställa diagnosen ADHD.³²

Andra förhållanden

• Debut:
  • Kan debutera före 15 års ålder hos cirka en tredjedel av patienterna
  • Diagnosen ställs ofta 10–15 år efter symtomdebut
• Konsekvenser:
  • Narkoleptiska symtom har stor inverkan på umgänge med andra, utbildning, arbete, bilkörning, sinnesstämning och livskvalitet³³
  • Många känner sig otillräckliga som följd av sin trötthet och nedsatta prestationsförmåga, och kan då få dålig självkänsla
• Svår sömnighet är oftast det som för patienten till läkare. Övriga symtom kan komma flera år senare i sjukdomsförloppet – men ibland debuterar tillståndet med dessa symtom, alltså före översömnigheten.²
• Diagnosen:
  • Kombinationen svår dagsömnighet och anfall med kataplexi gör diagnosen mycket trolig
  • Övriga symtom är mindre specifika

Förslag på strukturerad anamnestagning²

• Är patienten sömnig eller bara trött?
  • Använd till exempel Epworth sömnighetsskala, där poäng över 10 tyder på ökad sömnighet³⁴ 
  • Narkoleptiker har ofta över 15 eller högre
• Får patienten regelbunden och tillräcklig sömn?
  • När lägger patienten sig? Uppvakningar? Sömnkvalitet och mönster (till exempel skiftarbete)
• Snarkar patienten tungt eller slutar hen andas under sömn?
  • Vid ja, överväg sömnapné
• Har patienten upplevt plötslig svaghet i muskulaturen i samband med starka känslomässiga reaktioner?
  • Vid ja, tyder det på narkolepsi
• Besväras patienten av att rastlöshet och oro i benen stör insomning eller nattsömn?
  • Vid ja, överväg Willis-Ekboms sjukdom (tidigare RLS)
• Finns det tecken på depression?
  • Vid ja, kan huvudproblemet vara depression
• Använder patienten läkemedel som kan förklara sömnigheten?
  • Till exempel sedativa, antiepileptika, analgetika
• Har patienten andra medicinska tillstånd som kan förklara sömnstörningen?
  • Till exempel kroniska smärtor
• Det kan vara värdefullt att intervjua den person som patienten eventuellt delar sovrum med

Kliniska fynd

• Den fysiska undersökningen är normal.
• Övervikt kan väcka misstanke om sömnapné, men är också vanligt vid narkolepsi.
• Endokrina eller neurologiska tecken kan tyda på underliggande sjukdom.

Andra undersökningar

• Undersökning i sömnlaboratorium eller vid kliniskt neurofysiologiskt laboratorium bör alltid utgöra en del av utredningen:
  • Rekommenderas alltid, även om diagnosen ställs kliniskt vid tydligt anamnes (uppenbar ökad sömnighet och säker kataplexi)^4,35
  • Kort sömnlatenstid och kort tid till insättande R-sömn är typiska
  • Multipelt sömnlatenstest, MSLT (kompletterande undersökning till polysomnografi) rekommenderas alltid:
    • Positivt test om genomsnittlig sömnlatens är 8 minuter eller kortare, och R-sömn ses vid minst 2 av registreringsperioderna
  • Andra sömnsjukdomar som onormala benrörelser under sömn och obstruktiv sömnapné kan förekomma samtidigt som narkolepsi
• Tilläggsprover:
  • Mätning av orexin i spinalvätskan
  • Vävnadstypning av HLA DQB1*0602

När remittera?

• Vid klinisk misstanke om narkolepsi remiss till neurolog/sömnspecialist.

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Förbättrad livskvalitet.
• Minskad trötthet och kataplexianfall – behandling tar sällan helt bort symtomen.
• För barn gäller att se till att skolgång och socialt liv upprätthålls så bra som möjligt.²⁶
• Kunskap om och förståelse för sjukdomen.

Behandlingen i korthet

• Behandlingen sköts av specialist i neurologi/sömnspecialist.
• Läkemedelsbehandling behövs för det flesta med narkolepsi.
  • Fördelar och nackdelar måste vägas mot varandra
  • Det finns god dokumentation för bra effekt av modafinil och metylfenidat mot hypersomni hos vuxna
  • Det finns stor erfarenhet med behandling av kataplexi och sömnrubbningar med SSRI/SNRI och med natriumoxybat
  • Pitolisant (histamin H3-receptorantagonist/inverterad agonist) blev godkänt 2016.
• Information:
  • Narkolepsi är ett livslångt tillstånd och relevant information bör ges till patient, släktingar, skola, arbetsgivare och vårdpersonal
  • Narkolepsi kan reducera prestationerna i skolan, i arbetslivet och på andra ställen om inte hänsyn tas till tillståndet
• Hos barn:
  • Motarbeta tendenser till försämrad inlärning, sämre skolresultat, social isolering och utveckling av övervikt

Egenbehandling

• Natt:
  • Det är viktigt med regelbundna sömnvanor och att få tillräcklig nattsömn, detta kan dämpa den onormala sömnigheten på dagen
• Dag:
  • Patienten bör inarbeta en regelbunden dygnsrytm med vilopauser vid de tidpunkter då han eller hon av erfarenhet vet att sömnbehovet är stort³⁶

Graviditet och amning

• Centralstimulerande läkemedel bör trappas ned och avslutas innan konception/graviditet och bör inte användas under graviditet eller amning:
  • Undantag kan övervägas om obehandlad narkolepsi leder till större risk än användning av centralstimulerande läkemedel

Åtgärder för barn/ungdom

• Regelbunden dygnsrytm och tillräcklig nattsömn.
• Anpassning på dagtid:
  • Möjlighet att ta planerade sovpauser (minst 10–15 minuter) under skoldagen. Hur länge barnet behöver sova dagtid är individuellt
  • Möjlighet till fysisk aktivitet och utomhusaktivitet även på skoltid
  • Anpassning av schema och undervisningsmaterial
• Eventuellt förlängd tid för att skriva prov för att kunna ta planerad paus för att sova.

Åtgärder för vuxna

• Anpassning med tanke på utbildning och arbete:
  • Undvika riskyrken med bilkörning, maskinanvändning och liknande
• Möjlighet att ta planerade sovpauser (10–15 minuter) under dagen.
• Varierat arbete och möjligheter att röra sig.

Läkemedelsbehandling

Mot sömnighet och sömnanfall

• Modafinil:
  • Rekommenderas som förstahandsbehandling av dagsömnighet hos barn och vuxna med narkolepsi³⁷
  • Är ett sympatomimetikum, verkningsmekanismerna är inte helt klarlagda
  • Har inte lika bra effekt som metylfenidat och amfetamin och är dyrare
  • Ger inte samma grad av toleransutveckling och har möjligen färre biverkningar än amfetamin:
    • Tycks inte ha missbrukspotential
  • Biverkningar kan vara huvudvärk, illamående och rinit:
    • Observera interaktioner med bland annat p-piller
  • Är väl dokumenterat, men det finns få studier på barn^4,26,38
• Metylfenidat:
• Metylfenidat rekommenderas för behandling av dagsömnighet vid narkolepsi vid otillräcklig effekt eller biverkningar av modafinil³⁷
• Har god effekt på sömnighet
• Biverkningar kan vara irritabilitet, insomnia och toleransutveckling hos några
• Missbrukspotential
• Ökar blodtrycket och kan ha olyckliga kardiovaskulära och neurologiska biverkningar³⁹
• Formell dokumentation är dock sparsam och saknas hos barn^4,26
• Det är möjligt att kombinera modiodal och metylfenidat:
  • Det finns dock inga jämförande studier mellan de två preparaten, och inte heller kunskap om effekten av kombinationsbehandling
• Pitolisant:
  • Pitolisant är en histamin H3-receptorantagonist/inverterad agonist med en annan verkningsmekanism än konventionella stimulantia
  • Pitolisant har en dokumenterad effekt på kataplexi och har en vakenhetsfrämjande effekt
  • Betraktas som en lämplig monoterapi eller tillägg till stimulantia och/eller natriumoxybat:
    • Det kan ta tid att hitta den effektiva dosen
    • Tolereras ofta väl, men biverkningar kan inkludera yrsel, illamående, huvudvärk samt psykiska biverkningar som irritabilitet, ångest och depression. Biverkningar är ofta dosberoende och tillfälliga
  • Sömnlöshet kan vara en biverkning, det orsakas ofta av att man tar morgondosen för sent. Förekommer ofta på helgen (halveringstiden är 10–12 timmar)
  • Kontraindicerat vid amning. Kan ha en teratogen effekt och rekommenderas inte under graviditet

Mot hallucinationer och kataplexi

• Antidepressiva hämmar R-sömn och därmed tendensen till kataplexi, men dokumentationen är bristande.^4,40
• Tricykliska antidepressiva (TCA):
  • Motverkar kataplexi, sömnparalys och hypnagoga hallucinationer
  • Dosering: 10–150 mg/dag
• SSRI/SNRI:
  • Venlafaxin är ofta förstahandsval vid kataplexi, sömnparalys och hypnagoga hallucinationer²¹
• Natriumoxybat (Hydroxismörsyra enligt Fass):
  • Är godkänt för användning vid narkolepsi med svår kataplexi hos vuxna:⁴¹
    • Är natriumsaltet av GHB
    • Leder till uttalad trötthet efter intag (kvällsdosering)
    • Missbrukspotential
• MAO-B-hämmare (selegilin) kan i undantagsfall vara ett alternativ till TCA eller SSRI.¹⁰

Förebyggande åtgärder

Körkort

Enligt körkortsförordningen utgör narkolepsi hinder för innehav av körkort om förhållandena bedöms innebära en trafiksäkerhetsrisk. Vid adekvat medicinering finns oftast inga hinder för körkort, och en person med narkolepsi kan då köra personbil utan att vara en trafikfara. För mer information kontakta Transportstyrelsen och dess läkare.

Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort

11 kap. Sömn- och vakenhetsstörningar (TSFS 2013:2)⁴² För innehav av behörigheterna AM, A1, A2, A, B, BE, C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE, traktorkort eller taxiförarlegitimation:

• 1 § Sömnapné, snarksjukdom (ronkopati) eller annan sjukdom med sömnstörning samt narkolepsi utgör hinder för innehav om förhållandena bedöms innebära en trafiksäkerhetsrisk.
• 2 § För innehav av behörigheterna C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE eller taxiförarlegitimation ska den ökade trafiksäkerhetsrisk som följer med sådant innehav beaktas.
• Villkor om läkarintyg:
  • 3 § Villkor om läkarintyg får föreskrivas och prövning av frågan om fortsatt innehav göras med intervall som bedöms lämpligt i varje enskilt fall
• Läkarundersökning:
  • 4 § Sökanden ska tillfrågas om störning av nattsömnen på grund av sömnapné eller uttalad snarkning samt om annan sömnstörning

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Narkolepsi kan lindras betydligt med rätt behandling.

Komplikationer

• Sociala problem.
• Flera yrkesval är inte aktuella för personer med narkolepsi.

Prognos

• Narkolepsi är ett livslångt tillstånd.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Narkolepsi

Patientföreningar

• Narkolepsiföreningen
• Neuroförbundet