Nervkompressionssyndrom

Basfakta

Definition

• Kompression av en perifer nerv i övre eller undre extremiteten.¹
• Vissa nerver är på grund av sitt läge särskilt utsatta för kompression eller skada.
• Eventuellt bortfall beror på vilken typ av nervfibrer som nerven innehåller – motoriska och/eller sensoriska.
• Risken för långvariga/permanenta symtom gör tidig diagnos och tidiga ingrepp viktiga.

Förekomst

• Perifer nervkompression är ett förhållandevist vanligt tillstånd.
• Karpaltunnelsyndrom är den vanligaste formen av inklämning och har en beräknad prevalens på 3 % i befolkningen och 5–15 % inom vissa industrier.²
• Skada på ulnarisnerven i armbågen (kubitaltunnelsyndrom) är den näst vanligaste form av perifer nervkompression.³

Etiologi och patogenes

• Riskfaktorer är ytlig placering, långt förlopp genom ett område med hög risk för trauma och trång passage genom en benkanal.
• Man skiljer mellan tre huvudtyper av nervskador: neurapraxi, axonotmes och neurotmes.
• De flesta nervskador leder till neurapraxi eller axonotmes.
• Mekanismen bakom nervskadan är direkt tryck, upprepade mikrotrauman samt ischemi inducerad av sträckning och kompression.
• Graden av skada är relaterad till kompressionens svårighetsgrad och varaktighet.⁴

Neurapraxi

• Kan bero på tryck av lokalt ödem, vilket leder till lokal skada på myelinskidan runt axonet medan axon och bindvävsskida är intakta.
• Nerven är intakt men sträckt eller fokalt komprimerad.
• Är den lindrigaste formen och har en begränsad varaktighet på dagar till veckor.

Axonotmes

• Kan bero på sluten fraktur, luxation eller kompression.
• Axonet är skadat men nervskidan är intakt.
• Nervregeneration är möjlig men tar flera månader och många återhämtar sig aldrig helt.

Neurotmes

• Oftast vid öppen skada, fraktur eller traktion.
• Alla nervstrukturer är avslitna eller skadade.
• Möjligheten till normal återhämtning eller klinisk läkning är mycket liten.¹

Predisponerande faktorer

• Kompressionen uppstår gärna på särskilda predilektionsställen där nerven ligger trångt eller särskilt utsatt.
• Utlösande faktorer kan vara tryck mot eller skada på nerven på grund av liggställning, skada, fraktur, ödem, gipsförband etc.
• Tillstånd som diabetes mellitus, alkoholism och megaloblastanemi gör det perifera nervsystemet mer sårbart och är ofta bidragande faktorer.

ICD-10

• G56 Mononeuropati (sjukdom i en enda perifer nerv) i övre extremitet
  • G56.0 Karpaltunnelsyndrom
  • G56.8 Andra specificerade mononeuropatier i övre extremitet
• G57 Mononeuropati (sjukdom i en enda perifer nerv) i nedre extremitet
  • G57.5 Tarsaltunnelsyndrom
  • G57.8 Andra specificerade mononeuropatier i undre extremitet

ICD-10 Primärvård

• G58-P Mononeuropati, annan och UNS
• G560 Karpaltunnelsyndrom

Diagnos

Diagnoskriterier

• Funktionsbortfall i nervens innervationsområde.

Differentialdiagnoser

• Centralnervös skada
• Polyneuropatier

Anamnes

• Symtomen är smärta och parestesi, eventuellt sensibilitetsbortfall och förlamning i innervationsområdet.
• I nerver med huvudsaklig motorisk funktion kommer förlamningen utan föregående smärta eller obehag.
• Symtomen kan uppstå akut eller gradvis.

Symtom på nervskada i övre extremitet

• Skuldra:
  • Smärta eller domningar:
    • Överväg skada på n. axillaris eller brachialplexus
  • Svaghet:
    • Överväg skada på n. axillaris, plexus brachialis, n. thoracicus longus, n. accessorius och n. suprascapularis
• Underarm:
  • Smärta eller domningar:
    • Överväg skada på pronator eller radialtunneln
  • Svaghet:
    • Överväg skada på interosseus posterior
• Hand:
  • Smärta eller domningar:
    • Överväg skada radialt på handleden eller ulnart på handleden eller armbågen
  • Svaghet:
    • Överväg skada medialt på handleden eller ulnart på handleden

Kliniska fynd

• Motoriskt och/eller sensoriskt funktionsbortfall i nervens innervationsområde.
• Slappa pareser, eventuellt nedsatt reflex.
• Utveckling av atrofi med tiden.

Skuldra och arm

• Skada på axillarisnerven:
  • Ger nedsatt kraft vid aktiviteter över axelnivå och vid kast
  • Parestesier kan föreligga lateralt och posteriort på överarmen
  • Abduktion och utåtrotation av armen är försvagad
• Skada på brachialplexus:
  • Debuterar ofta akut efter skada med parestesier i överarmen
  • Typiskt förekommer parestesier cirkumferentiellt snarare än längs dermatom
  • Motoriska symtom kan förekomma intialt eller utveckla sig senare. Upprepade undersökningar är därför viktigt
  • Tillståndet måste skiljas från cervikal spinal skada
• Skada på thoracicus longus:
  • Föreligger diffus axel- eller nackvärk som förvärras vid aktiviteter över huvudet
  • Vid undersökningen föreligger vingskapula och nedsatt elevation framåt av armen
• Skada på n. accessorius:
  • Patienten presenterar sig vanligen med allmän smärta och svaghet i axeln
  • Vid undersökningen föreligger asymmetri. Den påverkade sidan hänger och patienten klarar inte att lyfta axeln mot örat
• Skada på supraskapularisnerven:
  • Försörjer mm. infraspinatus och supraspinatus
  • Utåtrotation och abduktion är nedsatta

Underarm och armbåge

• Skada på medianusnerven i armbågen (pronatorsyndrom):
  • Ger parestesier i tumme, pekfinger och långfinger samt nedsatt pronation (pronatorsyndrom)
  • Känselbortfall kan förekomma i tenarregionen
  • Tinels tecken och Phalens test ska vara negativa
• Skada på radialisnerven i armbågen (radialtunnelsyndrom):
  • Radialisnerven delar sig i en ytlig, sensorisk gren och en djup gren (n. interosseus posterior) lateralt i armbågen
  • Symtomen påminner mycket om dem som ses vid lateral epikondylalgi och differentialdiagnosen är svår
  • Isometrisk supination med extenderad armbåge och handled utlöser smärta
  • Maximal ömhet över främre radiushuvudet vid radialtunnelsyndrom, medan maximal ömhet vid lateral epikondylalgi finns vid ursprunget för m. extensor carpi radialis brevis
  • Skada på n. interosseus posterior ger motoriskt bortfall i form av nedsatt kraft (särskilt extension) i handled och fingrar
• Skada på ulnarisnerven i armbågen (kubitaltunnelsyndrom):
  • Kan ge parestesier i fjärde och femte fingret. På sikt kan det ge känselbortfall
  • Armbågssmärta kan stråla ner i handen och symtomen förvärras ofta vid långvarig eller upprepad armbågsflexion
  • Nedsatt kraft är ett sent symtom – nedsatt fingerabduktion, nedsatt tumabduktion, nedsatt tum-pekfingergrepp

Hand och handled

• Skada på medianusnerven vid handleden (karpaltunnelsyndrom):
  • Är den vanligaste nervinklämningsskadan⁵
  • Tidiga tecken är parestesier i tumme, pekfinger och långfinger. Vissa har även underarmssmärtor
  • Hypalgesi kan påvisas i samma område Sensoriska funktioner är länge intakta
• Skada på radialisnerven vid handleden (handcuff neuropati):
  • Skadan leder till domningar på handryggen, främst på radialsidan
  • Undersökning kan avslöja nedsatt hudkänslighet för lätt beröring och stickningar dorso-radialt över handen, dorsalt på tumme och pekfinger
  • Inga motoriska bortfall
• Skada på ulnarisnerven vid handleden (kan ses hos tävlingscyklister):
  • Symtom och parestesier är lokaliserade till fjärde och femte fingret
  • Nedsatt kraft i fingrarna är ovanligt

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Blodprover kan avslöja predisponerande faktorer:
  • Diabetes mellitus
  • Megaloblastanemi

Andra undersökningar

• Röntgen:
  • Är först och främst användbart för att identifiera andra diagnoser som fraktur och cervikal spondylartropati
• MR:
  • Är vanligen inte aktuell på ett tidigt stadium men kan vara användbar i kartläggningen av vissa nervskador¹
  • MR kan avslöja eventuell denervering av muskeln, till exempel onormala nervsignalmönster⁶
  • En normal MR utesluter inte nervskada
• Ultraljud:
  • Är en billigare undersökning än till exempel MR, men har ett något mer begränsat värde och är i högre grad beroende av undersökarens kompetens⁷
• Neurografi:
  • Används för att bekräfta diagnosen och följa tillståndet under och efter behandling⁸
  • Vid nervskada eller demyelinisering minskar nervens ledningshastighet
• Elektromyografi:
  • Används i differentialdiagnostiken och för att följa upp eventuell reinnervering⁹
  • Kombinationen av nervledningsstudier och EMG kan användas till att skilja perifera nervskador från centrala

När remittera?

• Alla patienter med tecken på perifer nervskada bör remitteras till specialist.

Behandling

Behandlingsmål

• Begränsa nervskadan om möjligt.
• Påskynda återhämtning.

Behandlingen i korthet

• Behandlingsåtgärderna kan bero på vilken nerv som är skadad, se därför beskrivningen av de specifika skadorna.
• Ofta är behandlingen relativ vila och skydd av det skadade området.
• Ibland är kirurgisk åtgärd indicerad.

Egenbehandling

• Eventuellt avlastning
• Muskelträning
• Eventuellt kontrakturprofylax

Läkemedelsbehandling

• Antiflogistika ges ofta men det är okänt om de förbättrar läkningen.¹
• Vitamin B6 och diuretika har ingen effekt.^10-11

Annan behandling

• Fysioterapi kan vara bra.
• Fysioterapeuten hjälper patienten att ”få tag på” fungerande muskelfibrer och därmed förbättra funktionen.
• Träning av muskulaturen i förbättringsfasen kan göra det lättare att uppnå samma styrka som tidigare.
• Skena kan vara till god hjälp medan förlamningen är som värst, till exempel vid droppfot och dropphand.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Vid neurapraxi kommer funktionen ofta tillbaka efter dagar (återupprättad intraneural cirkulation) eller inom cirka åtta veckor (remyelinisering).
• Vid axonotmes växer nerven långsamt ut igen.
• Vid neurotmes saknar den regenererande nerven en myelinskida att växa i:
  • En avsliten nerv kan primärsutureras

Prognos

• Är relaterad till graden av nervskada.
• Konsekvenserna av ett funktionsbortfall beror på vilken nerv som är skadad.
• Egenskaper som tyder på dålig prognos är icke-kirurgisk behandling, ålder över 50 år, symtomlängd över tio månader, triggerfinger, konstant parestesi och positivt Phalens test inom 30 sekunder.
• Vid kirurgisk åtgärd av kubitaltunnelsyndrom får upp till 35 procent kvarstående, eller nytillkomna, symtom vilket kan föranleda reoperation3

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Karpaltunnelsyndrom

Animationer

• Karpaltunnelsyndrom