Normaltryckshydrocefalus, NPH

Basfakta

Definition

• Normaltryckshydrocefalus (NPH) karakteriseras av gångsvårigheter, demens och urininkontinens i kombination med bildmässiga tecken på patologiskt förstorade ventriklar i hjärnan med normala tryckmätningar av cerebrospinalvätska (CSF).¹
• Man skiljer på idiopatisk och sekundär form.
• Det intrakraniella trycket är antingen normalt eller bara lätt förhöjt.²
• Det saknas en internationell erkänd definition av tillståndet.
• Inte alla symtom i den klassiska symtomtriaden är nödvändigtvis närvarande.
• NPH är en av de få potentiellt reversibla orsakerna till demens.

Förekomst

• Tillståndet är underdiagnostiserat:
  • Omkring 80% av fallen förblir oupptäckta och därmed obehandlade²
• Uppskattningsvis upp till 5% av demensfallen kan bero på NPH.¹
• Cirka hälften av NPH-fallen är idiopatiska och hälften sekundära till exempelvis hjärnblödningar, huvudskador, meningit eller andra intrakraniella sjukdomar.
• Idiopatisk normaltryckshydrocefalus är den vanligaste formen av hydrocefalus hos vuxna³:
  • Förekomsten ökar med åldern:
    • En studie visade prevalens på 0,2 % vid 70–79 års ålder och 5,9 % vid ålder >80 år⁴
  • En norsk studie uppskattade att prevalensen av idiopatisk NPH sannolikt är minst 22/100 000⁵

Diagnostiska fallgropar

• Diagnosen blir inte ställd eller ställs för sent.
• Parkinsonism vid misstänkt Parkinsons sjukdom som inte svarar på levodopa:
  • Idiopatisk NPH bör övervägas som differentialdiagnos
• NPH-symtom tillskrivs komorbida tillstånd.
  

Etiologi och patogenes

• Begreppet normaltryckshydrocefalus är något missvisande då det intrakraniella trycket ("intracranial pressure", ICP) måste vara förhöjt i början av sjukdomsförloppet, möjligen av och till, för att tillståndet ska kunna utveckla sig.
• Idiopatisk NPH:
  • Det finns en del kontroversiella teorier om etiologi som inkluderar obalans i regleringen av CSF, vaskulär patologi och ändringar i hjärnvävnaden^6-7
• Sekundär NPH:
  • Kan utvecklas efter subaraknoidal blödning, huvudskada, maligna intrakraniella tumörer, meningoencefalit, cerebrovaskulär sjukdom eller andra intrakraniella tillstånd⁸
  • Misstänkt orsak vid de flesta tillstånd är nedsatt absorption av CSF

Predisponerande faktorer

• Idiopatisk NPH, möjliga riskfaktorer:
  • Medfödd hydrocefalus som först ger symtom senare i livet⁹
  • Arteriell hypertension¹⁰
  • Diabetes mellitus, vitsubstanslesioner¹¹
  • Ålder >70 år, se Förekomst ovan
• Sekundär NPH, riskfaktorer:
  • Hjärnblödningar (subaraknoidala, intraventrikulära)
  • Huvudskador
  • Meningit
  • Cerebrovaskulär sjukdom
  • Hjärntumörer

ICD-10

• G.91.2 Normaltryckshydrocefalus

ICD-10 Primärvård

• G.91.2 Normaltryckshydrocefalus

Diagnos

Diagnoskriterier

• Hakim och Adams kriterierna¹² från 1965 är fortfarande i bruk men tillståndet kan föreligga med gångsvårigheter som enda symtom:⁷
  • Den klassiska symtomtriaden: gångsvårigheter med balansproblem, demens, urininkontinens
• Det finns detaljerade internationella riktlinjer och kriterier, men det saknas generella internationellt accepterade diagnostiska kriterier.
• Tillståndet bör övervägas hos äldre personer med gångsvårigheter, vanligtvis symmetriska, som inte kan förklaras med alternativa diagnoser, oavsett om kognitiv svikt och/eller urininkontinens förekommer.
• Patologiskt Evans-index (tecken på vidgade ventriklar) på MR hjärna stödjer diagnosen idiopatisk NPH.¹³

Differentialdiagnoser

• Parkinsons sjukdom.
• Parkinsonism associerat med andra tillstånd.
• Demens, speciellt Lewy Body-demens.
• Urologisk eller gynekologisk orsak till urinvägssymtom.
• Ortopedisk orsak till gångsvårigheter.
• Depression hos äldre.
• Hypotyreos.
• Myelopati.
• Motorneuronsjukdomar.
• Neuropati.
• Kortikobasal degeneration.
• Vitamin B12-brist.
• Läkemedelsbiverkningar.
• Blandtillstånd:
  • Omkring 75% av patienterna med behandlingskrävande NPH har en annan komorbid neurodegenerativ sjukdom

Anamnes

• Smygande debut på cirka 3–6 månader, vanligtvis med bredspårig gång, korta steg, balansproblem och svårigheter med att starta rörelser:⁶
  
  • Nästan alla patienter med NPH har gångsvårigheter, som vanligtvis är det första eller det mest framträdande och besvärande symtomet³
  • I tidig fas är gångsvårigheterna ofta intermittenta, och ökar efter längre gångsträcka, vilket är svårt att påvisa vid gång i undersökningsrummet¹⁴
  • Eventuellt finns symtom på mild kognitiv svikt eller demens
  • Även frekvent miktion och trängningsymtom, med eller utan inkontinens, kan förekomma
• Anhöriganamnes kan vara av stor betydelse.
• Tidigare hjärnsjukdom eller skada?

Kliniska fynd

• Bortsett från onormal balans, gångfunktion och möjligtvis tecken på kognitiv svikt brukar neurologiskt status vara utan fynd:³
  • Vanligtvis är symtomen symmetriska.
  • Frånvaro av kliniska tecken på hemipares, myelopati eller motorneuronsjukdom stöder diagnosen
  • Gångproblem, se film gång vid normaltryckshydrocefalus
• Tester:
  • En studie visar att ett enkelt kliniskt test, Timed Up and Go, TUG-test, har hög specificitet (97 %) och sensitivitet (93 %) för NPH med en cut-off på 16,5 sekunder¹⁵
  • Kan se ut som kognitiv svikt på MMSE och/eller andra kognitiva tester.
• Eventuella urinträngningssymtom med eller utan inkontinens som inte kan förklaras med andra diagnoser:
  • Alternativa orsaker till trängningssymtom vanliga i den här åldersgruppen

Kompletterande undersökningar i primärvård

• Aktuella orienterande blodprov vid misstanke om kognitiv svikt:
  • Leukocyter, trombocyter, ASAT, ALAT, kreatinin, CRP, SR, vitamin B12, homocystein, folsyra, elektrolyter, albumin, Hb, ferritin, TSH, HbA1c, glukos
  • Eventuellt kolesterol, HDL, LDL och triglycerider
  • Överväg att göra en läkemedelsgenomgång
  • Borreliaserologi?
    • Tolkningen kan vara svår¹⁶
    • Rekommenderas endast att utföras när det är sannolikt att patienter har haft en borreliainfektion i det centrala nervsystemet
    • Ett positivt antikroppssvar hos en patient med ospecifika, diffusa symtom som med övervägande sannolikhet inte beror på borrelia skapar endast osäkerhet och feltolkning
  • Eventuellt andra serologiska tester vid misstanke om andra infektioner i centrala nervsystemet
• Urinsticka och urinodling.
• MR eller DT Hjärna:
  • Visar patologiskt förstorade ventriklar, eventuellt i tillägg till cerebral atrofi:
    • Reviderade åldersjusterade värden för radiologiskt Evans-index på MR har användbar sensitivitet och specificitet för att understödja diagnosen idiopatisk NPH¹³
  • Inga tecken på CSF-obstruktion
• Eventuellt MR eller DT av cervikal eller lumbal columna vid misstanke om myelopati.

Andra undersökningar

Neurolog/neurokirurg

• Tapptest:
  • Tappning av 20–50 ml CSF kan ge övergående bättre gångfunktion och kognition
  • Har ett positivt prediktivt värde, det vill säga positivt test betyder att patienten skulle ha nytta av en shunt:¹⁷
  • Många falskt negativa resultat. Negativa resultat bör inte exkludera patienter från shuntbehandling
• Lumbalt infusionstest:
  • Efter lumbalt instick mäts öppningstrycket och därefter infunderas isoton lösning i subarachnoidalrummet med konstant hastighet
  • Infusionsmotståndskoefficienten (Rout) beräknas
  • Begränsad sensitivitet och specificitet, och korrelerar i låg grad med shunt-respons
• ICP-mätning:
  • Det finns hållpunkter för att intratekala tryckförhållanden såsom tryckvågsamplituder kan vara av större diagnostiskt värde än de traditionella medeltrycksmätningarna
  • En norsk studie visar att ökad ICP-pulsatilitet kan ge svar om prediktiv nytta av shuntoperation¹⁸

När remittera?

• Vid misstanke om tillståndet remitteras patienten till neurolog:⁷
  • Det är viktigt att information om patientens tidigare och nuvarande sjukdomar anges i remissen
• Utredningen vid idiopatisk NPH är multidisciplinär med samarbete mellan neurolog, neurokirurg, fysio­terapeut, arbetsterapeut och ibland neuro­psykolog.⁷

Behandling

Behandlingsmål

• Adekvat kirurgisk behandling med shunt hos noga utvalda patienter kan förbättra tillståndet.
• Kirurgisk behandling innebär en risk för komplikationer:
  • Några patientgrupper är mer drabbade av komplikationer än andra
• Att välja ut patienter som är aktuella för kirurgisk behandling är en utmaning.
• Möjlig nytta av kirurgisk behandling bör vägas individuellt mot belastningen av vad en operation medför samt risken för komplikationer.

Kirurgisk behandling

• Den gradvisa försämringen av idiopatisk NPH är bara delvis reversibel:¹⁹
  • Effekten av kirurgisk shunt-behandling är störst om operationen genomförs tidigt i sjukdomsförloppet
• Reversibilitetspotentialen vid sekundär NPH beror bland annat på underliggande orsaker.
• Operationsmöjligheter, permanent shunt:
  • Ventrikuloperitoneal (VP) shunt: dränering av CSF från hjärnans sidoventriklar via en kateter till bukhålan
  • Ventrikoatrial (VA) shunt: dränering av CSF från hjärnans sidoventriklar via en kateter till hjärtats högra förmak
  • Lumboperitoneal (LP) shunt: dränering av CSF från subaraknoidalrummet i den lumbala delen av ryggen via en kateter till bukhålan
• Operationsmöjlighet, endoskopisk tredjeventrikulostomi (ETV):
• Principen är att göra ett hål i golvet på tredje hjärnventrikeln, så att CSF dräneras via de basala cisternerna
• Evidensgraden är för låg för att rekommendera ETV²⁰

Läkemedelsbehandling

• Det finns ingen godkänd läkemedelsbehandling
• Experimentella fynd tyder på att acetazolamid kan ha viss effekt.²¹

Egenbehandling

• Livsstilsåtgärder för att förebygga kardiovaskulär sjukdom och diabetes.
• Efter en shuntoperation:
  • Följa sårhygiensrekommendationer och kliniska kontroller
  • Känna till symtomen på shuntsvikt

Annan behandling

• Expektans.

Andra åtgärder

Vid demens

• Det kan finnas behov av kommunala stödjande tjänster.
• Körkort:
  • Läkaren ska göra en bedömning om patienten uppfyller hälsokraven till att inneha körkort.
  • Se även Körkortsmedicin – medicinska krav för olika sjukdomsgrupper.
  • MMSE:
    • MMSE-poäng mellan 26–30 är oftast tillräcklig för att kunna köra bil, om alla andra hälsokrav är godkända
    • MMSE-poäng mellan 19–25 är oftast oförenligt med att köra bil och bör medföra vidare utredning med praktiskt körprov eller neuropsykologisk utredning
    • MMSE-poäng <19 diskvalificerar vanligtvis från bilkörning
  • Körkort, anmälan om medicinsk olämplighet:
    • Muntlig överenskommelse bör inte göras vid demenssjukdom eller annan allvarlig kognitiv störning, särskilt inte då omdöme och insikt är påverkat
• Andra hälsocertifikat och tillgång till vapen:
  • Läkaren ska också utvärdera om patienten uppfyller hälsokraven på att inneha andra certifikat såsom flygcertifikat när det är tillämpligt.
  • Tillgång till vapen och eventuell vapenlicens bör vara känt och följas upp vid behov.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Obehandlat blir tillståndet gradvis försämrat och de flesta blir beroende av hjälp och vård.²
• Naturligt förlopp av idiopatisk NPH utan kirurgisk behandling: 
  • I en liten studie upplevde patienterna, efter ett genomsnitt på 13 månader, en signifikant försämring av gångfunktion, balans och kognitiva funktionshinder.¹⁹
• Det naturliga förloppet av sekundär NPH beror på den underliggande sjukdomen.

Komplikationer

• Komplikationer efter shunt-kirurgi inkluderar infektioner, blödningar, vävnadsskador, nervskador, död, kramper, skador i bukhålan (VP- och LP-shunt), obstruktion eller förträngningar i katetern, hjärtarytmier (VA-shunt), behov av reoperationer.
• En systematisk översikt (2001) beräknade komplikationsfrekvensen till 38 %, däribland 6 % allvarliga (död, permanent nervskada).

Prognos

• En systematisk översikt (2001) visade att cirka 29 % av patienter med idiopatisk NPH som behandlas kirurgiskt med shunt upplever signifikant och ihållande förbättring.²²
• En liten retrospektiv studie från 2008, som undersökte insättning av justerbara shunt-ventiler hos patienter med idiopatisk respektive sekundär NPH visade 80 % 5-årsöverlevnad med goda eller utmärkta resultat hos 79 % i gruppen med idiopatisk NPH och 70 % i gruppen med sekundär NPH.²³
• En översiktsartikel från 2012 uppskattar en klinisk förbättring på 70–90 % hos NPH-patienter som behandlas med moderna metoder.²

Uppföljning

Plan

• Bör utformas tillsammans med specialist i neurologi eller geriatrik.

Vad bör kontrolleras?

• Det är lämpligt med kontroll cirka var tredje månad:
  • Allmän somatisk, psykisk och social funktion
  • Om shuntopererad: symtom på shuntsvikt, överdränage, infektion?
  • Säkerhet i hemmet, i trafiken och i andra situationer
• I tillägg, varje halvår:
  • MMSE
  • Behov av god man?
  • Behov av kommunala insatser?
• I tillägg, minst årligen:
  • Läkemedelsgenomgång

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Om möjligt och om patienten samtycker, ha med en närstående/vän i samtalen:
  • Viktigt att läkaren ger information och emotionell stöttning till patienten och anhöriga
  • Rådgivning vid planering av åtgärder, samt förberedelse på tillståndets naturliga förlopp
• Patienten eller anhöriga bör rapportera följande symtom omedelbart:
  • Vid shuntsvikt kan det gradvis uppstå symtom på ökat intrakraniellt tryck:
    • Huvudvärk och illamående, eventuellt kräkningar särskilt på morgonen, förändring i kognition eller beteende, ljusskygghet, urininkontinens, ataxi
  • Överdränage av CSF via shunten kan förorsaka illamående, koncentrationssvårigheter och huvudvärk som är värst i stående.
  • Feber, nedsatt allmäntillstånd, huvudvärk, hudinfektioner och/eller smärtor i kateterområdet kan vara tecken på shunitinfektioner.

Skriftlig patientinformation

• Normaltryckhydrocefalus

Källor

Referenser