Subduralhematom

Basfakta

Definition

• Ett subduralt hematom kan uppstå:
  • Akut – inom 72 timmar
  • Subakut – 3–7 dagar efter skadan
  • Kroniskt – utvecklas över flera veckor
• Akut subduralhematom:
  • Är ofta kopplat till betydande skallskada
  • Är den vanligaste typen av traumatiskt intrakraniellt hematom och påvisas hos en av 4 som läggs in med medvetslöshet efter skallskada
• Kroniskt subduralhematom:
  • Vanligtvis över de laterala och superiora delarna av hemisfärerna, är en kronisk blodansamling mellan kraniet och hjärnan, till följd av trauma
  • Utvecklas ofta gradvis under några veckor med ökande symtom från hjärnan
  • Ger ofta lateraliserade symtom, men kan – särskilt hos äldre patienter – också ge diffusa cerebrala symtom
• Subduralhematom är den vanligaste typen av traumatisk intrakraniell blödning och utgör 50–60 % av alla akuta traumatiska intrakraniella hematom.

Förekomst

• Drabbar 1–20 per 100 000 personer per år.¹
• I åldersgruppen 70–79 år är incidensen särskilt hög.²
• Män verkar vara mer drabbade än kvinnor.

Etiologi och patogenes

• Subdural blödning och hematom beror inte bara på svår skallskada, utan också lättare skador, särskilt hos äldre personer som använder antikoagulantia.
• Patogenes:
  • Blödningen orsakas vanligtvis av avslitna bryggvener på grund av snabb rörelse vid trauma³
  • Blödningen leder till hematom som dissekerar araknoidea från dura
  • Blödningen slutar efterhand som det intrakraniella trycket stiger och direkt kompression från själva koaglet
  • Hjärnskada uppstår till följd av direkt tryck, ökad intrakranielllt tryck eller intraparenkymal infarkt
  • När det intrakraniella trycket stiger avtar det cerebrala perfusionstrycket och den cerebrala blodtillströmingen, vilket gör att ischemiska skador kan uppstå
• Akuta subduralhematom:
  • Blödningen orsakas vanligtvis av avslitna bryggvener och är ofta kopplat till betydande skallskada
  • I 20–30 % av fallen finns också en arteriell blödning med klart sämre prognos
• Reblödningar:
  • I den subakuta fasen blir det koagulerade blodet mer flytande
  • På grund av samspelet mellan immunologiska faktorer, nybildning av blodkärl och mekaniska förskjutningar i hematomkaviteten kan större eller mindre reblödningar uppstå
  • Detta leder till att hematomet växer och efter hand till symtomgivande kompression av hemisfärerna
  • I hematomvätskan finns en markant ökad fibrinolytisk aktivitet, vilket ökar risken för nya blödningar⁴

Predisponerande faktorer¹

• Alkoholmissbruk
• Hög ålder
• Antikoagulationsbehandling:⁵
  • OR 3,69 för warfarin, OR 1,73 för NOAK
• Trombocytaggregationshämmare:⁵
  • OR 1,24 för acetylsalicylsyra, OR 1,87 för klopidogrel
  • OR 4,0 för acetylsalicylsyra + warfarin, OR 7,93 för klopidogrel + warfarin
• Epilepsi

ICD-10

• S06 Intrakraniell skada
• S06.5 Traumatisk subdural blödning
• I62 Annan icke-traumatisk intrakraniell blödning
• I62.0 Subdural blödning (akut) (icke traumatisk)
  • I62.9 Intrakraniell blödning (icke traumatisk) ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• S060 Hjärnskakning
• I61-P Hjärnblödning

Diagnos

Diagnoskriterier

• Anamnes som ger misstanke om tillståndet.
• DT-hjärna bekräftar diagnosen.

Differentialdiagnoser

• Hjärntumör
• Demens
• Stroke
• Polymyalgia reumatika eller arteritis temporalis
• Intoxikation med läkemedel
• Depression

Anamnes

Akut subduralhematom

• Beror ofta på fall eller olycka med motorfordon.
• Ofta är patienten medvetslös eller håller gradvis på att förlora medvetandet.
• Äldre personer har ökad risk för att utveckla akut subduralhematom jämfört med yngre.

Subakut subduralhematom

• Är de fall som presenterar sig 3–7 dagar efter olyckan.

Kroniskt subduralhematom

• Upp till hälften minns inte skallskadan.³
• Ett typiskt drag vid tillståndet är att symtomen fluktuerar.
• Huvudvärk är ofta ett framträdande symtom.
• Patienten kan också klaga på diffusa symtom som trötthet, ökat sömnbehov, förvirring, minnessvårigheter och falltendens.
• Fokala neurologiska bortfall som hemipares, svårighet att gå eller afasi kan utvecklas.
• Tillståndet kan variera med bättre och sämre dagar.

Kliniska fynd

• Mentala förändringar som till exempel desorientering och medvetandepåverkan kan föreligga.
• Motoriska bortfall med hemipares och påverkade reflexer.
• Pupilldilatation kan föreligga. Pupillerna kan vara av olika stora och pupillreaktionen kan vara trög.
• Glasgow coma scale <9 talar för intensiv monitorering, se även Bedömning av skallskador hos vuxna.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Inga kompletterande undersökningar i primärvården som har något värde.

Andra undersökningar

• PK-INR vid warfarinbehandling.
• DT-hjärna bekräftar diagnosen:
  • Allteftersom det kroniska subdurala hematomet mognar ändras dess utseende på DT från hypertätt (färskt blod och koagel) till isodenst och därefter till hypodenst (flytande utan koagelbildning) i en process som tar 2–4 veckor
  • Ny blödning i det befintliga hematomet ger ett utseende på DT med växlande hypodensa och hyperdensa områden⁶
• Eventuellt MR senare i förloppet för att bedöma prognosen.

När remittera?

• Patienten ska remitteras till neurokirurg för bedömning av indikation för operation.

Behandling

Behandlingsmål

• Undvika följdskador.

Behandlingen i korthet

• Se även handläggning i ABC om Svår traumatisk hjärnskada i Läkartidningen (2020).⁷
• Förstahandsbehandlingen är kirurgi:
  • De viktigaste kriterierna för omedelbart ingrepp är neurologiska symtom och tecken och bilddiganostiska fynd
  • Operation med evakuering av hematomet genom borrhål eller kraniotomi⁷
• Korrigering av koagulopati:
  • Många patienter med skallskada har en koagulopati som måste normaliseras för att förhindra progression av tillståndet
  • Behandling med antikoagulantia eller trombocytaggregationshämmare måste upphöra eller reverseras i akutfasen:
    • Se SSTHs skrift Hemostas vid allvarlig blödning, kapitel "Reversering av antikoagulantia och trombocythämmande läkemedel"
  • Tranexamsyra har vid isolerad skallskada visat minska mortaliteten, och effekten är störst vid tidig administrering^7-8
• Konservativ behandling kan övervägas vid små och asymtomatiska subduralhematom under följande förutsättningar:⁹
  • GCS ≥13 poäng efter skallskadan
  • Inga tecken på mer än 1 intrakraniellt hematom eller ödem vid bilddiagnostik
  • ≤10 mm sidoförskjutning av medellinjen
  • Ingen komprimering av basala cisterner
• Vid konservativ behandling följs patienten med frekventa DT-kontroller.

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Kvarstående neurologiska skador som pareser och afasi.

Prognos

• Små hematom kan försvinna spontant.
• Om hematomet behandlas innan det blir för stort är möjligheten för full återhämtning god.
• Stora hematom kan ge kvarstående skador, risken är störst för äldre patienter.
• Obehandlat kan ett stort subduralhematom i vissa fall vara dödligt.
• Behandling:¹⁰
  • Ger gott resultat i 80-90 % av fallen
  • Cirka 10 % får recidiv
  • Infektion med subduralt empyem uppstår i mindre än 1 % av fallen

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Subduralhematom

Uppföljning

Plan

• Efter behandlingen klinisk och bilddiagnostisk uppföljning hos behandlande läkare.