Huggormsbett

Basfakta

• Bett av huggorm (Vipera berus).
• Reaktionen efter huggormsbett varierar kraftigt beroende på mängd injicerat gift.

Förekomst

• Cirka 250–300 personer per år vårdas på sjukhus i Sverige till följd av huggormsbett.¹
• Av dessa får 20–30 % måttliga till allvarliga symtom.¹
• Cirka 25–30 % får inga symtom, vilket beror på att inget gift sprutats in. ¹
• Barn, äldre, gravida och sjuka får oftare allvarligare reaktioner.²
• Det senaste kända dödsfallet i Sverige inträffade för cirka 20 år sedan.³

Diagnos

• Initialt är det enda tecknet på ett huggormsbett två stickmärken med 6–9 mm mellanrum på bettstället.
• Reaktioner:
• Systemiska symtom inträder i regel snabbt, ofta inom minuter, men kan också vara fördröjda upp till cirka 6 timmar:
• Magsmärtor, uppkastningar, diarré och dehydrering
• Blodtrycksfall, takykardi, yrsel, eventuellt utvecklande av chock
• Tung andning/stridor. Eventuell svullnad i ansikte och luftvägar
• Kan leda till medvetslöshet och kramper, irritabilitet eller slöhet, eventuellt ofrivillig avgång av urin och avföring
• Lokala reaktioner uppstår också snabbt, inom 0,5 till 2–3 timmar och kan utvecklas vidare under 2–3 dygn
• Smärtor
• Blåröd missfärgning av huden
• Svullnad som breder ut sig kan allteftersom omfatta hela extremiteten, eventuellt även övriga delar av kroppen
• Eventuellt blåsbildning i huden, lymfangit, eventuellt tromboflebit
• Lab:
  • En studie på 231 patienter som vårdades på sjukhus för huggormsbett i Sverige under 1995 visade att initial leukocytos och trombocytopeni var relativt vanligt i allvarliga fall, anemi kunde ses hos 11 patienter efter några dagar om lokalreaktionen varit omfattande⁴
  • Grava avvikelser i koagulationsstatus är ovanliga
  • Kreatinkinas (CK), myoglobin och njurfunktion bör kontrolleras vid uttalad lokalreaktion

Behandling

Behandling på skadestället

• Håll bettstället högt och så stilla som möjligt.¹
• Lämna bettstället i fred (man ska inte klämma på, skära i eller suga på bettstället).¹
• Patient bör vara så stilla som möjligt – använd bår eller bär patienten om det är möjligt – detta gäller speciellt barn som är särskilt känsliga för huggormsgift.
• Vid snabbt insättande allmänpåverkan, ring efter ambulans via nödnumret 112.

Observation på sjukhus

• Alla huggormsbitna bör observeras på sjukhus, vuxna under 6-8 timmar och barn i regel 24 timmar.
• Det går inte att förutsäga symtomutvecklingen under de första timmarna:
• Cirkulation, medvetandegrad och lokalreaktionens utbredning övervakas.³
• Lokala symtom följs och dokumenteras gällande utbredning, missfärgning, konsistensökning, omfång samt tecken till kraftigt ökat vävnadstryck.³
• Patienter med uttalade lokala symtom tilltagande lokala reaktioner eller systemiska reaktioner bör läggas in och observeras i minst 24 timmar.
• Om två timmar förflutit helt utan symtom, förutom punktformiga oretade bettmärken, kan man utgå från att det rör sig om ett »torrt bett«, det vill säga att gift inte sprutats in.³

Läkemedelsbehandling

Behandling med serum³

Indikationer 

• Giftinformationscentralen rekommenderar att serum omgående ges till alla patienter som uppvisar toxinrelaterade allmänsymtom (till exempel blodtrycksfall, gastrointestinala symtom, angioödem, bronkospasm), anafylaktisk chock eller har en lokalreaktion som spridit sig mer än 10 centimeter från bettstället.
• Upprepade doser övervägs vid otillräcklig effekt eller symtomrecidiv.

Dosering

• ViperaTAb^® (ovina Fab-fragment) rekommenderas som förstahandsval.
• Vuxna och barn: blanda 2 ampuller (200 mg) i 100 ml natriumklorid 9 mg/ml:
• Ge som infusion under 30 minuter
• • Det fortsatta förloppet följs med täta intervaller (åtminstone varannan timme) för att avgöra om effekten varit tillfredsställande och om tecken till recidiv uppkommit
  • När 5–6 timmar förflutit efter serumtillförseln rekommenderas kontakt med Giftinformationscentralen för att diskutera huruvida ytterligare åtgärder är påkallade
  • Upprepade doser övervägs vid otillräcklig effekt eller symtomrecidiv:
  • En andra dos kommer uppskattningsvis att vara indicerad i något skede hos en tredjedel av patienterna, beroende på fortsatt progress av lokalreaktionen
• Serum har god effekt när det administreras under det första dygnet och ju tidigare det sätts in desto bättre effekt har det:
• Efter 48 timmar kan man inte förvänta sig någon effekt (eftersom giftämnet har utsöndrats från kroppen)

 

Symtomatisk behandling³

• Vid angioödem, urtikaria eller bronkospasm ges adrenalin intramuskulärt 0,3–0,5 mg (barn 0,01 mg/kg, max 0,5 mg), och kortison, till exempel hydrokortison intravenöst, 200 mg (barn 100 mg). Antihistamin, till exempel munlösligt desloratadin 2,5/5 mg (eller annat antihistamin i dubbel dos) ges.
• Vid blodtrycksfall och chock ges upprepat adrenalin intramuskulärt var 5:e-10:e minut vid behov. Samtidigt ges intravenös vätsketillförsel; relativt stora volymer kan behövas initialt. Vid otillräcklig effekt kan noradrenalin (0,05–0,5 mikrogram/kg/minut) vara indicerat.
• Se även behandling av anafylaxi i rekommendationer från Svenska
  Föreningen För Allergologi (SFFA), 2015.
• Vid immobilisering ges trombosprofylax med lågmolekylärt heparin:
• Trombosbildning förekommer sällan, och har inte setts i övre extremiteter och eller hos barn⁴
  

Tetanusprofylax

• Beroende på vaccinationsstatus.
• Risken för tetanus är dock minimal och inga dokumenterade fall finns beskrivna.

Kirurgi

• Fasciotomi bör undvikas i det längsta.
• Tryckmätning i vävnaden bör alltid göras innan ställningstagande till kirurgi.
• Kirurgisk åtgärd är bara aktuell om vävnadstrycket överstiger 30-50 mmHg och den distala cirkulationen är gravt påverkad.
• Sårläkning är dålig i toxinskadad vävnad.
• Risk finns för defekt läkning och bestående funktionsnedsättning.

Förlopp, komplikationer och prognos

• Om ingen lokal reaktion uppstår vid bettstället inom de första 30 minuterna är risken för allvarliga reaktioner liten.
• Vid allvarliga reaktioner är kvarstående svullnad, lymfödem, stelhet och värk vanligt i flera veckor–månader efter bettet, och behandling med analgetika i NSAID-gruppen och fysioterapi kan vara befogade.⁴
• Dödsfall är mycket ovanligt, det senaste kända dödsfallet i Sverige inträffade för cirka 20 år sedan.³

Övrig information

• Anafylaktisk chock

Patientinformation

• Huggormsbett