Basaliom

Basfakta

Definition

• Malign cellförändring som utgår från hudens stratum basale.
• Kallas också basalcellscancer eller carcinoma basocellulare.

Förekomst

• Allmänt:
  • Basaliom är den vanligaste cancertypen bland ljushyade personer världen över¹
  • Diagnosen är fyra till tio gånger så vanlig som skivepitelcancer och förekomsten ökar med upp till 10 % per år² 
  • I USA är livstidsrisken för att få basaliom 30 %³
  • Förekomsten ökar med åldern och är upp till 30 % vanligare bland män⁴
  • Tillståndet är ovanligt hos mörkhyade personer
• Incidens av basaliom i Sverige:
  • Antalet nya PAD-verifierade fall år 2016 var 50983, varav 25 591 män och 25 392 kvinnor

Etiologi och patogenes¹

• Långvarig UVB-strålning antas vara orsaken i 70 % av fallen.⁵
• Patogenes:
  • Solstrålar tränger in i hudens basalceller och hudadnexstrukturer och skadar DNA i keratocyterna, vilket leder till okontrollerad växt

Predisponerande faktorer

• Risken för att utveckla basaliom ökar med åldern och med graden av solexponering.⁶
• Andra riskfaktorer är:
  • Ljus hud som lätt blir solbränd (OR 1,6)¹
  • Frekventa och upprepade solbrännskador som barn¹
  • Solande i solarium (associerat med 25–50 % ökad risk)⁷
  • Immunsuppression efter organtransplantation (OR 10)⁸
  • Tidigare arsenikbehandling⁹ eller strålbehandling
  • Långvarig exponering för cancerframkallande ämnen som sot, tjära och kolväten¹⁰
• Familjär anhopning (OR 2,2).¹¹

ICD-10

• C44 Andra maligna tumörer i huden
  • C44.0 Malign tumör i läpphuden
  • C44.1 Malign tumör i huden på ögonlock inklusive ögonvrå
  • C44.2 Malign tumör i huden på ytteröra och i yttre hörselgången
  • C44.3 Malign tumör i huden på andra och icke specificerade delar av ansiktet
  • C44.4 Malign tumör i huden i hårbotten och på halsen
  • C44.5 Malign tumör i huden på bålen
  • C44.6 Malign tumör i huden på övre extremiteten inklusive skuldran
  • C44.7 Malign tumör i huden på nedre extremiteten inklusive höften
  • C44.8 Malign tumör i huden med övergripande växt
  • C44.9 Icke specificerad lokalisation av malign tumör i huden

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen ofta ställas på typisk klinisk bild.
• Histologi bekräftar diagnosen.

Differentialdiagnoser

• Aktinisk keratos
• Seborroisk keratos
• Skivepitelcancer
• Malignt melanom
• Eksem
• Psoriasis
• Fibrom

Anamnes

• Hudförändring, sår eller knuta som växer långsamt på solexponerad hud.
• Eventuellt lättblödande sår, eller sår som inte vill läka.
• Vanligast lokalisation är huvud/hals.

Kliniska fynd

• Basaliom förekommer i ansiktet, på öronen, i nacken, på bålen och någon gång på extremiteter, men sällan på handryggar.

Olika typer

• Nodulär och ulcererande:
  • Utvecklar med tiden en central ulceration med fast, cirkulär, vallformad uppdriven pärlliknande rand med infiltration under angränsande hud
  • Tumören kan ibland fortsätta växa utan sårbildning och blir då nodulär eller cystisk med karaktäristisk pärlemorskimrande yta med telangiektasier
• Diffust infiltrerande eller skleroserande (morfealiknande):
  • Saknar skarp gräns och ser ofta ut som ett vitt till gulrosa infiltrerat ärrliknande plack
  • Med tiden utvecklas ulcerationer och krustor
• Ytlig eller multifokal:
  • Sitter oftast på bålen
  • Dessa lesioner utvecklar sig långsamt till erytematösa, lätt fjällande, ibland multipla, tunna plack som kan bli flera cm i diameter
  • Patienten har ofta haft hudförändringarna i flera år och de kan felaktigt uppfattas som eksem eller psoriasis
• Pigmenterade varianter:
  • Är sällsynta och kan kliniskt ibland vara svåra att skilja från maligna melanom

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Diagnosen ska alltid bekräftas med histologi.
• Om basaliomet inte är möjligt att excidera, kan stansbiopsi tas för histologisk bekräftelse:
  • Denna tas med fördel från den mest infiltrerade delen
  • En 2-3 mm stansbiopsi ger sällan oacceptabla ärr, varken i ansiktet eller på andra ställen på kroppen

När remittera?

• Vid större tumörer eller om dessa sitter på svåråtkomliga eller kosmetiskt viktiga platser remitteras patienten till kirurg eller hudspecialist för val av lämplig behandling.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Bota patienten och förhindra recidiv.
• Borttagning av tumören.

Behandlingen i korthet¹²

• Basalcellscancer bör i de flesta fall avlägsnas kirurgiskt.
• Fotodynamisk behandling används i ökande utsträckning vid ytliga tumörer:
  • Alternativa behandlingar är kryoterapi eller elektrodesiccation i kombination med kyrettage
• Ett kliniskt säkert och litet basaliom kan vanligtvis avlägsnas av allmänläkaren
• Små basaliom kan någon gång behandlas med läkemedel.

Läkemedelsbehandling

• Imikvimod 5 %:
  • Godkänt som behandling och kan användas på små och ytliga basaliom.^13-14 Behandlingen är dock långvarig (sex veckor), ger upphov till kraftig lokal hudreaktion och kräver hög följsamhet av patienten
• Andra läkemedel används i liten utsträckning, men följande alternativ finns:
  • 5-fluoro-uracil-kräm 5 % är tillgänglig på licens, men används mycket sällan och då främst vid multipla ytliga lesioner på bålen och extremiteterna¹⁵
  • Interferon har rapporterats ha effekt (lyckad behandling i 67 % av fallen)¹⁶
  • Vismodegib (tabletter) har godkänts för behandling av lokalt avancerad eller metastatisk sjukdom där lokalbehandling inte är möjlig:¹⁷ 
    • En studie visade förbättring hos 43 % av patienterna¹⁸

Annan behandling

Kirurgi

• Excision:
  • Är regel och möjliggör histologisk granskning av resektionskanterna
  • Kliniskt fri excisionsmarginal på minst 3–4 mm rekommenderas¹⁹
  • Excisionen bör frikostigt inkludera subkutan vävnad för att uppnå radikalitet mot djupet
• Alternativa metoder:
  • En del basaliom kan skrapas bort genom kyrettage kombinerad med kryo-, laser- eller elektrodesiccationsbehandling av gränserna mot frisk vävnad
  • Rekommenderas inte vid behandling av recidiv eller skleroserande basaliom

Fotodynamisk behandling

• Bäst effekt ses vid ytlig basalcellscancer (tjocklek < 1 mm) och behandlingen ger vanligtvis mindre ärrbildning än de flesta andra metoder:²⁰
  • Recidiv är vanligare än vid kirurgi²¹
  • Responsen vid nodulära och skleroserande former har varit dålig
• Behandlingen innebär att metylaminolevulinat eller aminolevulinsyra appliceras på hudlesionen som sedan täcks med tättslutande förband i tre timmar:
  • Metylaminolevulinat och aminolevulinsyra absorberas selektivt av tumörceller och metaboliseras till ljussensibiliserande koncentrationer av protoporfyrin IX
  • Området bestrålas sedan i cirka tio minuter med särskilt rött ljus från en ljuskälla
  • En del patienter upplever smärta under ljusbehandlingen och bedövning inklusive nervblockader kan någon gång behövas
  • Behandlingen av basaliom bör upprepas vid två tillfällen för bästa möjliga resultat

Strålbehandling

• Används främst hos äldre personer med utbredda lesioner.
• Det finns stöd från ett begränsat antal studier för att strålbehandling har god effekt och ger bra kosmetiskt resultat. ²²

Förebyggande åtgärder

• Undgå för mycket solexponering och solarium.
• Solskydd:
  • Det saknas evidens (endast enstaka välgjorda vetenskapliga studier har gjorts) för att regelbunden användning av solskyddsmedel har någon skyddseffekt mot basaliom i huden²³
• Som sekundär-profylax är tidig upptäckt av recidiv eller nya basaliom viktigt.
• Nikotinamid (vitamin B3) tablett 500 mg x 2 har visat sig minska förekomsten av nya tumörer och aktiniska keratoser hos patienter som behandlas för basaliom eller skivepitelcancer:²⁴
  • Efter ett års behandling, var det genomsnittliga antalet tumörer 1,7 i behandlingsgruppen och 2,4 i kontrollgruppen. Antal aktiniska keratoser reducerades också signifikant
  • Ett års behandling var vältolererad

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Basaliom kan förbli små i flera år med liten tillväxttendens, särskilt hos äldre personer. De kan också växa snabbt.
• De metastaserar mycket sällan, men patienter som har haft basaliom har en ökad risk att få nya basaliom och andra maligna sjukdomar:²
  • Kumulativ risk för nytt basaliom inom tre år är 33–77 %²⁵
  • Risken att utveckla malignt melanom är två till sex gånger högre^26-27 – troligen till följd av tidigare ökad exponering för ultraviolett strålning. Den absoluta risken för andra cancersjukdomar är låg

Prognos

• Prognosen vid basaliom är god:¹²
  • Recidivrisken för primär basalcellscancer är 1–10 %, medan risken för att behandlingen misslyckas för recidivtumörer är 15-30 %
• Ökad risk för recidiv vid diameter ≥2 cm och:²⁸
  • Loklisation på huvud/hals (OR 9,7)
  • Djupare engagemang än subkutan fettväv (OR 3,1)

Uppföljning

Plan

• Patienter som har haft stora, många eller skleroserande (morfealika, högaggressiva) tumörer bör följas upp med kliniska kontroller i samarbete med hudspecialist.

Vad bör kontrolleras?

• Tecken på recidiv.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Basalcellscancer sprider sig nästan aldrig, och behandlingen är nästan alltid botande.
• Risken att få nya tumörer är relativt stor och det är därför viktigt med egenkontroll.

Skriftlig patientinformation

• Basaliom

Patientorganisation

• Cancerfonden

Animationer

• Hudcancer