Eczema herpeticum

Basfakta

Definition

• Eczema herpeticum är en svår infektion med herpesvirus (HSV) i hud där det föreligger atopisk dermatit.
• Det är en dermatologisk akutsituation:¹
  • Om tillståndet inte behandlas kan det leda till komplikationer som herpeskeratit och disseminerade HSV-infektioner med visceralt engagemang
• Utslagen finns vanligtvis i ansiktet, på halsen och på bålen, ibland med systemiska symtom.²

Förekomst

• Sällsynt tillstånd.
• Vanligare hos småbarn med atopiskt eksem.

Etiologi och patogenes

• Orsaken till eczema herpeticum är oftast Herpes simplex-virus (HSV) typ 1.¹
• Den exakta patofysiologin är okänd, men man tror att HSV tränger in i huden när hudbarriären är försvagad till följd av dermatiten.
• Nedsatt cytokinsekretion i den affekterade huden verkar också spela en viktig roll.
• Det befintliga eksemets allvarlighetsgrad verkar inte betyda något för allvarlighetsgraden av eczema herpeticum.³

Predisponerande faktorer

• Det är i övrigt oklart vilka patienter med atopisk dermatit som löper risk att få eczema herpeticum.
• Högt total-IgE och tidig debut av dermatit är dock påvisade riskfaktorer.⁴
• Nedsatt immunförsvar.^5-6

ICD-10

• B00.0 Eczema herpeticum

ICD-10 Primärvård

• B009P Herpes simplex-infektion UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Atopiskt eksem som kompliceras med ett vesikulöst utslag där man kan påvisa herpes simplex-virus.

Differentialdiagnoser

• Vattkoppor
• Impetigo
• Pemfigus
• Mycosis fungoides
• Kaposis varicelliforma-utslag:
  • Ett disseminerat utbrott av HSV i hud som redan är affekterad av en annan dermatit, medan eczema herpeticum specifikt refererar till atopisk dermatit

Anamnes

• Utslaget börjar som kupolformade vesikler, som efterhand försvinner och övergår till utstansade sår, skorpor och erytematösa plack.
• Smärtsamt eller kliande tillstånd som snabbt kan breda ut sig.
• Huvud, hals och bål drabbas oftast.
• Allvarlighetsgraden varierar, men utslaget kan åtföljas av systemiska tecken som feber, trötthet, huvudvärk och lymfkörtelsvullnad.⁷

Kliniska fynd

• Allvarlighetsgraden varierar från milda till svåra utbrott.

Kompletterande undersökningar

• Påvisning av HSV i hudlesioner:
  • Polymerase chain reaction (PCR, polymeraskedjereaktion)
  • Immunfluorescens – direkt antikroppstest
  • Elektronmikroskopi – är ofta inte tillgängligt
  • Serologi – av mindre värde i det akuta skedet
  • Odling – har lägre sensitivitet och det tar tid innan man får svar
• Bakterieprover:
  • Sekundära hudinfektioner är mycket vanliga
  • En blandning av aeroba och anaeroba bakterier kan ibland isoleras, vanligast är S aureus, grupp A-hemolytiska streptokocker, Pseudomonas och Peptostreptococcus^8-9

När remittera?

• Akut brådskande remiss vid misstanke om tillståndet.

Behandling

Behandlingsmål

• Förhindra generaliserad infektion.

Behandlingen i korthet

• Systemisk antiviral behandling.⁴
• Nukleosidanaloger som hämmar viral DNA-replikation är de antivirala ämnen som används mest, till exempel aciklovir.

Läkemedelsbehandling

• Antiviral behandling:
  • Peroral behandling är aktuellt vid mildare former:
    • Aciklovir 100 mg × 5 till barn <2 år, 200 mg × 5 till barn >2 år och vuxna i 5–10 dagar
• Vid allvarligt utbrott hos barn kan intravenös behandling övervägas:
  • Aciklovir 5 mg/kg × 3 alternativt 250 mg/m2 × 3 intravenöst i 5–10 dagar
• Valaciklovir är sannolikt lika effektivt och har bättre peroral biotillgänglighet
• Ögonbehandling?
  • Lokala antivirala medel används ofta för att förebygga keratokonjunktivit om det föreligger lesioner kring ögonlocken
• Antibiotika?
  • Är ofta nödvändigt för att behandla superinfektioner
• Kortikosteroider?
  • Lokala eller systemiska kortikosteroider rekommenderas vanligtvis inte och kan förvärra tillståndet genom att immunresponsen försvagas

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Akut komplikation till atopisk dermatit.
• Tillståndet kan vara lokalt och begränsat men kan också spridas och leda till en akut, livshotande generell infektion. 

Komplikationer

• Sekundära hudinfektioner är mycket vanliga.
• Herpesencefalit.⁷
• Herpeshepatit.⁷

Prognos

• Mortaliteten är 1–9 %, men utan antiviral behandling är mortaliteten cirka 75 %.^10-11

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Eczema herpeticum