Hudsvampinfektioner
Bakgrund
- Det är principiellt två svamptyper som infekterar människans hud:
- Jästsvampar
- Dermatofyter
Etiologi och patogenes
Jästsvampar
- Jästsvampen Candida albicans förorsakar kliniska infektioner i form av:
- Intertrigo
- Blöjdermatit
- Vulvovaginit
- Munvinkelragader
- Stomatit
- Kronisk paronyki
- Jästsvampen Malassezia (tidigare Pityrosporum ) framkallar tillstånd som:
- Pityriasis versicolor
- Malassezia (Pityrosporum) follikulit
- Seborroiskt eksem
Dermatofyter
- Trichophyton:
- Trichophyton rubru:
- Orsakar de allra flesta dermatofytinfektionerna i Sverige, och de flesta fall av nagelsvamp
- Tricophyton mentagrophytes:
- Kan smitta från djur (gnagare, ko, häst, hund, katt), samt kan förorsaka infektion hos människor på alla vanliga ställen: bål, ansikte, naglar, hår och skägg
- Trichophyton rubru:
- Epidermophyton:
- Epidermophyton floccosum:
- Relativt sällsynt. Förorsakar infektion i hud och på naglar, men inte i håret
- Epidermophyton floccosum:
- Microsporum:
- Microsporum canis:
- Sällsynt – kan smitta från hund och katt, och förorsakar infektion i hud, hår och skägg (ektotrix) och ibland på naglar
- Den vanligaste orsaken till tinea capitis världen över, men i västvärlden förorsakar Trichophyton tonsurans 90 % av fallen
- Microsporum canis:
- I vissa fall kan infektionen bero på sällsynta och importerade dermatofyter eller mögelsvamp.
- Mykoser i hårbotten och skägg orsakas ofta av zoofila svamptyper.
ICD-10
- B35 Dermatofytos (hudsvampinfektion)
- B36 Andra ytliga mykoser
- B37 Candidainfektion
- B48 Andra mykoser som ej klassificeras annorstädes
Anamnes och kliniska fynd
- Tinea corporis, "ringorm":
- I randzonen förekommer erytematös, lätt fjällande hud, ibland vesikler och pustler
- Centralt dör infektionen ut på grund av brist på substrat, och förändringen bildar en karakteristisk "ringorm"
- Man bör alltid fråga patienten om möjligheten av djursmitta speciellt när det föreligger flera förändringar
- Fotsvamp (tinea pedis):
- Infektionen startar oftast mellan fjärde och femte tån
- Rodnad, små hudsprickor, och fjällning
- Kallas mockasintyp vid större utbredning på fotsulan
- Nagelsvamp (tinea unguis):
- Karakteristiska nagelförändringarna är förtjockad nagel och färgförändringar
- Obehandlad under en lång tid sprids infektionen ofta till flera naglar
- Nagelsvamp på fötterna är vanligen asymmetrisk, det vill säga enstaka naglar
- Oftast förekommer en samtidig hudsvampinfektion mellan tårna, runt naglarna eller under fotsulorna
- Tinea cruris:
- Ljumsksvamp som kan förekomma samtidigt med fotsvamp, oftast hos unga män som tränar ofta.
- Tinea capitis och tinea barbae (hårbotten och skägg):
- Ger fläckvis alopeci, man skiljer mellan sex olika former:
- Grå typ – cirkulära fläckar av alopeci med markerad fjällning
- "Maläten" – fläckvis alopeci med generell fjällning
- Kerion – ojämna noduli översådda med pustler, ofta samtidig lymfadenopati
- Svarta fläckar – fläckvis alopeci med avbrutna hårstrån
- Diffus fjällning – utbredd fjällning som ger ett flagande utseende
- Pustulär typ – alopeci med spridda pustler, lymfadenopati ofta förekommande
- Ger fläckvis alopeci, man skiljer mellan sex olika former:
- Malassezia (Pityrosporum):
- Pityriasis versicolor:
- Patienten har lätt pigmenterade, fjällande förändringar
- Det uppstå depigmentering under förändringarna
- Follikulit:
- Tillståndet är relativt ovanligt
- Överst på bålen, vanligtvis på ryggen och på överarmarna har patienten kraftigt kliande, små akneformade papler
- Pityriasis versicolor:
Utredning av hudsvampinfektioner
- Det är viktigt att bekräfta misstanken om dermatofytinfektion, vilket görs genom direktmikriskopi och odling:
- Vid fot-och nagelsvamp är också dermatofyt-DNA möjligt alternativ
- Om patienten har använt svampmedel, bör det gå minst 2 veckor innan det är möjligt att få fram växt vid odling.
- Hud:
- Vid provtagning från huden ska epidermis skrapas av från lesionens aktiva periferi med ett vasst instrument:
- Det ska inte blöda
- Om huden kan vara infekterad med bakterier, ska den rengöras med sprit (70 % alkohol) före provtagningen
- Hår och skägg:
- Vid misstanke om infektion i hår och skägg sänds pincettplockade hårstrån från pustler samt hår från lesionens periferi för undersökning, och det ska dessutom utföras ett hudavskrap
- Naglar:
- Vid misstanke om nagelsvamp tas prov från nagelns undersida, så nära den friska nageln som möjligt
- Vid stark klinisk misstanke om nagelsvamp, och negativ odling, bör det tas prov för ny odling
- Candida:
- Vid misstanke om candida sänds en fuktad kolpinne i transportmedium
- Candida finns normalt i munhålan, men vid fynd av patogena former med pseudohyfer vid direktmikroskopi föreligger det en klinisk infektion
- Malassezia (Pityrosporum ovale):
- Kan inte odlas på vanliga medier, men kan ses vid direktmikroskopi
- Man finner runda sporer med förtjockade väggar och korta, tjocka, fragmenterade hyfer, en bild som jämförs med " spagetti och köttbullar"
- Vid misstanke om Malassezia-follikulit, där det är svårt att påvisa svamp vid direktmikroskopi, kan biopsi med histologisk undersökning med specialfärgning avslöja svamp i hårsäcken
Woods ljus (UV-ljus, 365 nm)
- Vid svampinfektion används ofta Woods ljus som ett led i diagnostiken, speciellt vid misstanke om dermofytinfektion i håret, då till exempel Microsporum har en karakteristisk grön fluorescens.
- Vid användning av Woods ljus kan man skilja mellan erytrasma och svampinfektion:
- Erytrasma ger korallröd fluorescens
- Malassezia (Pityrosporum) ger gul fluorescens
Behandling av svårt handeksem
Uppdaterade riktlinjer vid handeksem som inte läkt ut eller förbättras på 6 veckor med adekvat medicinsk behandling eller där handeksemet recidiverar.
Differentialdiagnoser
- Allmänt:
- Psoriasis
- Seborroiskt eksem
- Pityriasis rosea
- Granuloma annulare
- Tinea capitis:
- Seborroisk dermatit
- Atopisk dermatit
- Psoriasis
- Alopecia areata
- Tinea cruris:
- Erytrasma, som är en bakteriell infektion (Corynebacterium) med lätt fjällande, rosa till bruna fläckar
Behandling av hudsvampinfektioner
Vill du bli först med att ta del av NetdoktorPro:s nyhetsrapportering från kongressen AAD (American academy of Dermatology)? Lämna din e-postadress här »
Egenbehandling
- Patienter med fotsvamp bör använda ventilerande skor och bomullsstrumpor, som ska tvättas i 60 grader.
- Det är viktigt att torka mellanrummen mellan tårna noggrant efter bad och duschning.
Läkemedelsbehandling
Tinea
- Ytliga hudmykoser kan vanligtvis behandlas med lokala medel.
- Imidazolderivat:
- Klotrimazolkräm, ekonazolkräm/puder, mikonazolkräm
- Smörjes 2 gånger dagligen, normal behandlingstid är 3–4 veckor eller cirka 2 veckor efter symtomfrihet
-
Terbinafin:
- Är alternativ vid lokalbehandling
- Smörjes en gång dagligen i 1–2 veckor
- Systemisk behandling med flukonazol:
- Alternativ till lokalbehandling när den sviktat
- Flukonazol 150 mg kapslar en kapsel per vecka i 2–6 veckor
- Systemisk behandling med terbafinin:
- Terbafinin tablett 250 mg: en tablett dagligen i 3–6 veckor
Pityriasis versicolor
- Seleninnehållande shampo i 5–15 minuter, 2–3 gånger i veckan.
- Alternativ är:
- 50 % propylenglykol i vatten 2 gånger dagligen i 2 veckor, eller
- Ketokonazolschampo i 2–4 veckor, eller
- Imidazolderivat-kräm (klotrimazolkräm, ekonazol eller mikonazol) 2 gånger dagligen i 2–3 veckor
Candidiasis
- Lokalbehandling med imidazolderivat rekommenderas, exempelvis ekonazol.
- Vid behandlingssvikt remiss till specialist.
Nagelsvamp
- Lokalbehandling:
-
Amorolfin nagellack 5 %: appliceras 1–2 gånger i veckan:
- Fingernaglar bör behandlas i 6 månader, tånaglar i 12 månader
- Läkning kan förväntas av endast distal eller helt ytlig infektion, det vill säga där nagelroten inte är angripen. Annars uppstår bara symtomlindring
-
Amorolfin nagellack 5 %: appliceras 1–2 gånger i veckan:
- Systemisk behandling:
- Behandlingen är långvarig och kostsam.
-
Terbinafin:
- Har fungicid verkan på dermatofyter och mögelsvamp och fungistatisk verkan på jästsvamp.
-
Terbinafin tabletter 250 mg: en tablett dagligen i 6 veckor (fingernaglar) eller 12 veckor (tånaglar):
- Efter 12 veckors behandling har terbinafin påvisats i tånaglar i ytterligare 36 veckor
- 1–2 år efter avslutad behandling föreligger 75–85 % mykologisk och klinisk läkning av dermatofytinfektioner
Tinea capitis
- Peroral behandling rekommenderas, eventuellt i kombination med lokalverkande preparat.
- Systemisk behandling med terbafinin:
- Är effektiv vid infektion förorsakad av T tonsurans, mindre effektivt vid M canis
- Terbinafin 250 mg: en tablett dagligen i 3–6 veckor
- Eventuellt systemisk behandling med flukonazol:
- Mindre dokumenterad effekt
- Flukonazol kapslar 150 mg: en kapsel per vecka i 4–6 veckor
Vad vet du om biosimilarer?
Vi på NetdoktorPro vore tacksamma om du ville genomföra enkäten som bara tar några minuter. Du får samtidigt uppdaterade kunskaper om t ex vad som krävs för att en biosimilar ska godkännas, skillnaden mellan ett generiskt läkemedel och biosimilarer och vad som egentligen menas med en "switch".
Prognos
- Fotsvamp kan sprida sig till andra delar av kroppen, men smittar inte andra individer vid direktkontakt.
- Efter en lyckad behandling av nagelsvamp sker som regel en full återväxt av en kliniskt normal nagel, något som tar 6–8 månader för fingernaglar och 12–18 månader för tånaglar.
Källor
- Svampinfektioner i hud, naglar och munhåla. Nationellt kliniskt kunksapsstöd (2016)
- Crawford F, Hart R, Bell-Syer S, Torgerson D, Young P, Russell I. Topical treatment for fungal infections of the skin and nails of the foot. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD001434
- Wiederkehr M. Tinea cruris. Medscape, last updated Feb 22, 2018.
Vill du bli först med att ta del av NetdoktorPro:s nyhetsrapportering från kongressen EADV (European Academy of Dermatology and Venereology Congress)? Lämna din e-postadress här »