Ebolavirusinfektion

 

Basfakta

Definition

• Hemorragisk feber på grund av infektion med ebolavirus:
  • Ebolavirus är ett entrådigt RNA-virus som tillsammans med Marburgvirus ingår i gruppen filovirus

Förekomst

• Ebola har fått sitt namn efter en flod i Kongo-Kinshasa (dåvarande Zaire), där sjukdomen först beskrevs 1976.
• De flesta rapporterade fallen har fram till 2014 kommit från Kongo-Kinshasa, Sudan, Uganda och Gabon.
• Sjukdomen är extremt ovanlig bland tillfälliga besökare och har fram till oktober 2014 aldrig rapporterats i Skandinavien:
  • En norsk kvinnlig hjälparbetare från Läkare utan gränser testades i oktober positiv för ebola i Norge. Kvinnan tillfrisknade sedan

Epidemier

• Ett antal afrikanska länder inom ett band med tio breddgrader från ekvatorn har upplevt epidemier med ökande frekvens efter år 2000.
• Från december 2013 till juni 2016 härjade en stor epidemi på Afrikas västkust:
  • Utbrottet började i Guinea och spred sig till grannländerna i Sierra Leone, Liberia och Nigeria
  • Totalt rapporterades 28 616 fall i länderna Guinea, Liberia och Sierra Leone¹, och >11 300 personer avled², vilket var fler dödsfall än alla tidigare utbrott totalt
• År 2022 var det ett utbrott i Uganda med 142 bekräftade fall varav 55 dödsfall.³

Etiologi och patogenes

Ebolaviruset

• Ebolavirusets uppkomst är okänd. Man antar att det finns naturligt i regnskogen i Afrika och Asien.
• Hittills har fem olika undertyper av ebolavirus beskrivits: Taï Forest (tidigare "Ivory Coast"), Sudan, Zaire och Bundibugyo vilka är humanpatogena samt Reston som ännu så länge inte orsakat sjukdom hos människor (förekommer hos apor och svin).⁴

Smitta

Smittovägar

• Ebolavirusinfektion är med stor sannolikhet en zoonos, och den naturliga värden antas vara en typ av fladdermus ("fruit bats").^5-7
• Misstänkta smittkällor för människa är saliv från "fruit bats" som överförs via kontaminerad frukt eller hantering av smittade djur (till exempel schimpanser, gorillor, skogsantiloper och piggsvin).⁴
• Smitta mellan människor sker vid direktkontakt med smittat blod eller andra kroppsvätskor samt eventuellt vid kontakt med infekterade personers inre organ.
• Det är även möjligt att viruset kan spridas via saliv när man hostar och partiklar i luften som kommer från kräkningar eller diarréer.
• Det har rapporterats att överföring av viruset kan ske upp till 6 veckor efter genomgådd sjukdom:
  • Man misstänker att viruset kan överleva flera månader i sperma, och att infektionen således kan vara sexuellt överförbar^8-9

Inkubationstid och immunitet

• I Gabon har man funnit antikroppar hos 15 % av befolkningen i skogsområden och en lägre andel hos befolkningen i mer öppna landskap:¹⁰
  • Tester visar både cellulär och humoral immunitet
  • Detta tyder på att det förekommer ett asymtomatiskt förlopp och utveckling av naturlig immunitet
• Inkubationstiden är vanligtvis 4–10 dagar men kan variera mellan 2–21 dagar:
  • Det föreligger ingen smittsamhet under inkubationstiden⁴
• Smittfaran är störst i blödningsstadiet på grund av ökad risk att komma i kontakt med blod från sjuka. Man måste således komma i närkontakt med sjuka för att själv kunna bli smittad med viruset. De flesta som smittas är därför familjemedlemmar och vårdpersonal som tar hand om de sjuka eller döda:
  • 25 % av de smittade har dock endast få symtom¹¹

Patologi

• Vid ebola ses patologiska förändringar i form av koagulationsanomalier, vaskulär permeabilitet, blödning, organnekros och multiorgansvikt.
• Dödsfall sker ofta efter ett sepsisliknande förlopp.¹²

ICD-10

• A98.4 Ebolafeber

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnostiken av ebola baseras i första hand på påvisning av ebolavirus eller hög titer av antikroppar mot viruset:
  • Specifik virusdiagnostik utförs endast på ett laboratorium med skyddsnivå 4 vid Folkhälsomyndigheten

Differentialdiagnoser

• Hemorragisk feber av andra orsaker:
  • Lassafeber
  • Marburgvirus
  • Ivory Coast-virus
• Malaria
• Denguefeber
• Tyfoidfeber
• Bakteriell dysenteri

Anamnes

• Symtomen debuterar oftast omkring dag 8 efter smittotillfället.
• Ebola liknar i sitt inledningsskede många andra betydligt mindre allvarliga virusjukdomar, därför är reseanamnesen särskilt viktig för att väcka misstanke om ebola.
• Sjukdomen börjar med feber, huvudvärk, orkeslöshet, muskelsmärtor och halsont (faryngit med herpetiforma lesioner).
• Detta följs av kräkningar, vattnig diarré, bröstsmärtor och hosta, samt sviktande lever- och njurfunktion.
• Efter 5–7 sjukdomsdagar utvecklar de flesta blödningar från mag-tarmkanalen och lungorna, och ett makulopapulöst utslag kan sprida sig över hela kroppen. Blödningarna kan även uppträda i form av vaginal blödning, näsblod, blödning i ögonen och från huden, tandkött och andra slemhinnor. Spontana blödningar efter blodprovstagning kan uppträda.
• Blödningarna följs ofta av chock och DIC.
• I slutstadiet är det centrala nervsystemet angripet med symtom i form av beteendeförändringar, desorientering, hicka och kramper.¹³
• I fatala fall inträffar döden vanligtvis dag 7–16 efter symtomdebut, där hjärt-cirkulationssvikt utgör dödsorsaken.

Kliniska fynd

• Det är svårt att ställa diagnosen enligt de kliniska fynden eftersom symtomen, särskilt i början, ofta är ospecifika och liknar andra infektionssjukdomar som influensa och malaria.
• Under epidemin 2014 blev följande symtom registrerade vid inläggning av 37 patienter med bekräftad ebolasmitta, med mediantid 5 dagar efter symtomdebut, på ett sjukhus i Conakry, Guinea:¹⁴
  • Feber (84 %)
  • Trötthet/svaghet (65 %)
  • Diarré (62 %)
  • Takykardi
  • Blödning registrerades hos 51 % under sjukdomsförloppet
  • Dödligheten var 43 %
• I ett material från Sierra Leone med 106 patienter var symtomen:¹⁵
  • Feber (89 %)
  • Huvudvärk (80 %)
  • Svaghet (66 %)
  • Yrsel (60 %)
  • Diarré (51 %)
  • Buksmärtor (40 %)
  • Kräkningar (34 %)
  • Blödning registrerades hos enbart en patient
  • Dödligheten var 74 %
• Vaskulära förändringar utvecklas i allvarliga fall inom loppet av 4–5 dagar och kan manifestera sig i form av blödningar, ödem, hypotension och chock.
• Cirka 50 % av de överlevande efter utbrottet 2014 hade meningit, hallucinationer eller koma under sjukdomsförloppet.

Undersökningar

• Specifik virusdiagnostik utförs endast på ett laboratorium med skyddsnivå 4 vid Folkhälsomyndigheten:
  • Polymerase chain reaction (PCR) används för påvisning av nukleinsyra
  • Elektronmikroskopi (EM) för visualisering
  • Immunofluorescensteknik (IF) för påvisning av virusspecifika antikroppar, detektion av virusantigen samt cellkultur för isolering/odling av virus

När remittera?

• Alla akuta febersjukdomar efter vistelse i tropikerna ska remitteras akut till närmaste infektionsklinik.
• Vid misstanke om eller bekräftad ebolainfektion ska patienten isoleras på högriskenhet. En rikstäckande enhet för detta finns på Regionssjukhuset i Linköping
• För personer som kan ha exponerats för ebola, men inte har utvecklat några symtom, görs en individuell bedömning av risken för överföring av smitta i fyra kategorier i samråd med smittskyddsläkare, se Ebola
  Uppföljning av hemvändande hjälparbetare, Folkhälsomyndigheten:
  • Bedömningen ligger till grund för hur personen följs upp i syfte att vid ett eventuellt insjuknande fastställa eboladiagnosen utan fördröjning, och därmed minimera risken för sekundärfall

Behandling

Behandlingsmål

• Rädda patientens liv.
• Förhindra smitta och utveckling av en epidemi.

Behandlingen i korthet

• Se Folkhälsomyndighetens skrift Rekommendation för handläggning av misstänkta fall av ebola (2015)
• Det finns en manual från WHO för hantering av utbrott.¹⁶
• Behandlingen handlar om att stödja sviktande organfunktioner och ersätta blodförluster till följd av profusa blödningar från slemhinnor och i inre organ. Vätska, blod- och trombocyttransfusioner ges och andningen kan understödjas med respiratorbehandling.
• Patienterna isoleras och behandlas med högsta möjliga skydd mot smitta.
• På grund av smittrisken rekommenderas att döda kremeras eller begravs snabbt.
• Ett vaccin under utveckling, rVSV-ZEBOV, har visat lovande resultat.

Läkemedelsbehandling

• Det finns experimentella antivirala läkemedel mot ebola, varav två har visat minskad dödlighet efter 28 dagar – studien var en RCT med där 4 olika läkemedel studerades under det senaste utbrottet i den Demokratiska Republiken Kongo:¹⁷
  • REGN-EB3 – mortalitet 33,5 %
  • mAb114 – mortalitet 35,1 %
  • ZMapp – mortalitet 49,7 %
  • Remdesivir – mortalitet 53,1 %
• Mot bakgrund av ovannämnda studie ska alla nu erbjudas REGN-EB3 eller mAb114 vid nya utbrott:
  • Bägge läkemedel är baserade på antikroppar mot ebolaviruset
  • Behandlingen påbörjades i genomsnitt 5,5 dagar efter de första symtomen. Målsättningen nu är att komma igång snabbare med behandling vid eventuella nya utbrottt

Annan behandling

• Transfusioner av blod och plasma från personer som överlevt ebolainfektion har inte visat effekt¹⁸

Desinfektion

• Viruset förstörs vi kokning i 5 minuter.
• Värmeinaktivering i 60^o C under en timme förstör viruset.
• UV/gammastrålning är effektivt
• Klorlösningar (eventuellt andra desinfektionsmedel) används till desinfektion i områden med utbrott.

Förebyggande behandling

Åtgärder mot sekundär smitta

• Resurser ska sättas in för att hindra sekundär smitta:
  • Spridningen av sjukdomen kan stoppas genom att de sjuka isoleras på sjukhus och tas omhand av vårdpersonal som skyddar sig mot patientens kroppsvätskor
  • En studie visade att hos dem som överlevde en ebolainfektion var virusmängden som högst 4 dagar efter debut av symtom. Hos dem som inte överlevde var virusmängden som högst senare i förloppet och direkt efter döden (upp till 100 gånger högre virusmängd än hos överlevare):¹⁹
    • Om man klarar att isolera alla med kritisk sjukdom inom 4 dagar efter symtomstart, är det stor sannolikt att man kan få en epidemi att avstanna

Vaccin

• WHO rekommenderar vaccination (rVSV-ZEBOV) av personer som är i närheten av en smittad person och av hälsopersonal som behandlar patienter med ebola:
  • Vaccinet har visat lovande resultat med 100 % skyddande effekt i en fas-3 studie²⁰ 
  • 11 841 personer deltog i studien. Inga ebolafall registrerades bland de 5 837 personer som fick vaccinet. Däremot registrerades 23 fall av ebola bland ovaccinerade personer
  • Hittills har 350 000 människor i Guinea och Demokratiska Republiken Kongo vaccinerats²¹ 
• Tre olika vaccinregimer har nu testats (2022), alla med bra immunsvar vid uppföljning efter 12 månader.²²

Smittskyddsråd

• Personer som uppehåller sig i ett område med ebolavirusutbrott bör undvika:
  • Kontakt med sjuka personer
  • Närkontakt med levande och döda vilda djur (inklusive apor, antiloper, gnagare och fladdermus)
  • Grottor och andra typiska tillhåll för fladdermöss
  • Intag av kött från vilda djur som dödats genom jakt

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Se Anamnes och Kliniska fynd

Komplikationer

• Vid uppföljning av 82 överlevande 6 månader efter genomgången infektion hade flertalet neurologiska symtom såsom:²³
  • Svaghet
  • Huvudvärk
  • Nedstämdhet
  • Minnessvårigheter
  • Myalgier

Prognos

• Dödligheten är 25–90 % bland patienter med klinisk sjukdom, i genomsnitt 50 %.²¹
• Sannolikt är dödligheten <50 % om patienten får modern intensivvårdsbehandling.
• Med nya läkemedel (REGN-EB3, mAb114) har man funnit en dödlighet på 33–35 %¹⁷

Patientinformation

• Ebolafeber
• Information för närstående till hemvändande hjälparbetare – Folkhälsomyndigheten 2014
• Smittskyddsläkarnas smittskyddsblad

Fördjupning

• »Zaire« bakom största ebolaepidemin någonsin – Läkartidningen (2014-10-23)