Coronavirus: covid-19 (SARS-CoV-2)

Bakgrund

• Covid-19:
  • Sjukdom som kan ge förkylning till allvarlig andningssvikt
  • Även asymtomatiska fall förekommer, eventuellt i stor grad
  • Covid-19 orsakas av viruset SARS-CoV-2, som är namnet på den nyast upptäckta varianten av coronavirus (upptäcktes 2019)

Epidemiologi

• Covid-19 klassas som en pandemi och finns i stora delar av världen, se världskarta med uppdaterad förekomst på WHO:s hemsida.
• Barn och vuxna verkar smittas i samma omfattning, men barn uppvisar sällan symtom. 
• Hittills har en större del män bekräftats smittade och inlagda på sjukhus. 

Etiologi och patogenes

Smittvägar

• SARS-CoV-2 har påvisats i provmaterial från övre- och nedre luftvägar, blod- och faecesprover.
• I nuläget bedöms den huvudsakliga spridningen ske från luftvägarna:
• • Dropp- och kontaktsmitta verkar vara de drivande faktorerna
  • Indirekt smitta sker också, det vill säga att smitta finns på ytor, men oklart hur stor andel som är orsakade på detta sätt
  • Aerosolgenererande procedurer och ingrepp innebär ökad smittrisk och därmed ökade krav på skyddsutrustningen
  • WHO säger att luftburen smitta inte går att utesluta

Inkubationstid

• Inkubationstiden för covid-19 verkar variera mellan 1–14 dagar, vanligen 5 dagar.
• Folkhälsomyndigheten bedömer att symtomfria personer i den stora majoriteten av fallen inte anses vara smittsamma:
  • I de fall asymtomatiska ändå är smittsamma verkar inte det vara den stora drivkraften i spridningen 

Immunitet

• Tidigare erfarenheter gör att Folkhälsomyndigheten bedömer att man troligtvis blir immun åtminstone för smitta under samma säsong.

ICD-10

• U07.1 Covid-19, virus påvisat
• U07.2 Covid-19, virus ej påvisat

Anamnes

• Feber, hosta och trötthet har rapporterats som de vanligaste symtomen.
• Även mer diffusa influensaliknande symptom som muskelvärk, huvudvärk, halsont, snuva har beskrivits i det tidiga sjukdomsskedet.
• Förlorat luktsinne (anosmi) och gastrointestinala symtom är vanligare än man trott, och verkar komma senare i förloppet.
• Sjukdomen kan vara allt från mild till allvarlig med pneumoni, ARDS, sepsis.
• Smittade personer som är asymtomatiska verkar vara relativt vanligt förekommande.

Kliniska fynd

• Sannolikt finns det många personer som saknar kliniska fynd.
• Feber:
  • Saknas hos många
• Milda luftvägssymtom:
  • Hosta, lättare dyspné
• Allmäntillstånd:
  • Sjukdomskänsla, nedsatt allmäntillstånd
• Pneumoni:
  • Mild och svår pneumoni kan ses
  • Nedsatt saturation
  • Ofta hörs avvikande lungljud vid auskultation
• ARDS, sepsis, septisk chock:
  • Lågt blodtryck
  • Påverkat allmäntillstånd

Utredning av covid-19

Misstänkta fall

• Sverige applicerar en bred provtagningsindikation just nu.
• På de flesta platser kan man beställa hem ett hemtest och provta sig ifall man har symtom.
• Inom äldrevården och SÄBO är indikationerna ännu vidare:
  • Dels rekommenderas provtagning vid diffusa symtom då äldre kan ha en annan sjukdomsbild
  • Smittspårning av både boende och personal bör appliceras vid nyupptäckta fall
  • Screening kan utföras vid vissa situationer
  • Om en boende varit inlagd eller ska provtas bör individen provtas innan ankomst, vid ankomst samt vid negativa svar återigen provtas eft3er 3 till cirka 4 dagar

Påvisning av virus

• PCR-diagnostik:
  • Oftast NPH-prov
  • Svalgprov finns också som alternativ, särskilt vid egentest
  • Svalgprov har troligtvis något sämre sensitivitet

Skyddsutrustning

• Vid risk för dropp- och kontaktsmitta:
  • Skyddsglasögon eller visir används för att skydda ögon-, mun- och nässlemhinna. Visir skyddar hela ansiktet mot stänk
  • Vätskeavvisande munskydd (IIR) rekommenderas i kombination med visir eller skyddsglasögon vårdtagarnära arbete
  • I de flesta situationer räcker det med skyddsförkläde utan ärm. Vid risk för kraftig förorening av kläder eller underarmar rekommenderas långärmat plastförkläde
  • Skyddshandskar ska användas vid arbetsmoment som innebär risk för kontakt med kroppsvätskor
• Vid aerosolbildande ingrepp:
  • Andningsskydd FFP2, FFP3, PAP3 eller motsvarande som är tillpassat, det vill säga utprovat för användaren så att det sluter tätt
• Skyddsmaskers effektivitet:
  • En Cochrane-rapport har visat att användning av mask, även kirurgisk, ihop med handtvätt minskar risken för spridning av respiratoriska virus
  • Endera, såsom maskanvändning utan handtvätt och viceversa, verkade inte vara effektivt
  • Mer kvalitativ forskning behövs på området
• WHO rekommenderar skydd för dropp- och kontaktsmitta när man arbetar med covidpatienter, och skydd mot luftburen smitta när man utför aerosolbildande moment.

Misstanke om sjukdomen

• Vid telefonsamtal/digitalt besök eller motsvarande med patient där misstanke väcks:
  • I första hand rådgivning om egenvård
  • Rekommendera ny kontakt vid försämring
  • Patienten ska isolera sig minst en vecka efter debut även om tillfrisknande sker innan dess
  • Patienten ska ha mått bra i minst 48 timmar innan isolering kan släppas
• I de fall en patient söker en vårdinrättning och misstanke om covid-19 finns:
  • Instruera om hostetikett
  • Förse patienten om möjligt med kirurgiskt munskydd
  • Hänvisa till enskilt rum utan att passera väntrum/andra allmänna utrymmen
  • Vid kvarstående misstanke gäller lokala rutiner för provtagning och handläggning
• Patient med behov av inneliggande vård:
  • Isoleras:
    • I första hand i enpatientrum med luftsluss
    • I andra hand i enpatientrum med förrum
    • I tredje hand i enpatientrum med stängd dörr
  • Patienter med bekräftad covid-19 kan samvårdas i gemensamma rum (såvida ingen annan indikation med smitta föreligger som gör att enkelrum är tillämpligt)

Bilddiagnostik

• Lungröntgen och DT-undersökning visar typisk bild som vid viral pneumoni.

Behandling av covid-19

Läkemedelsbehandling

• I nuläget finns ingen läkemedelsbehandling med tillräcklig evidens för covid-19:
  • Flera kliniska studier pågår på ett antal preparat, bland annat remdesivir, klorokin/hydroklorokin, lopinavir-ritonavir (läkemedel mot HIV) och tocilizumab
  • Läkemedelsverket har beviljat beredskapslicens för läkemedlet remdesivir
  • Referensgruppen för Antiviral Terapi (RAV) har tagit fram ett dokument med information om möjliga behandlingsmetoder
• Trombosprofylax:
  • Trombosprofylax/antikoagulantia:
    • De mer allvarliga formerna av covid-19 progredierar till en systemisk sjukdom med koagulopati
    • I Stockholm är rekommendationerna följande för vuxna patienter med covid-19:
      • Även till patienter som inte sjukhusvårdas kan trombosprofylax övervägas
      • Gäller särskilt patienter med riskfaktorer som riskerar sängliggande stora delar av dagen
      • Även patienter med covidverifierad pneumoni och riskfaktorer bör övervägas
      • Med riskfaktorer inkluderas bland annat övervikt, tidigare trombos, cancer
    • I Stockholm är rekommendationerna följande för SÄBO-fall:
      • Rekommendationerna gäller både verifierade och misstänkta fall
      • Doseringen vid eGFR ≥30 mL/min:
        • Vikt <50 kg ges inj Fragmin 2 500 E alternativt Innohep 2 500 E x 1 subkutant
        • Vid kroppsvikt 50–90 kg ges inj Fragmin 5 000 E alternativt Innohep 4 500 E x 1 subkutant
        • Vid kroppsvikt >90 kg ges inj Fragmin 75 E/kg x 1 subkutant alternativt Innohep 50 E/kg x 1 subkutant
        • Dosering vid eGFR <30 mL/min:
          • eGFR 15–29 mL/min:
            • LMH-behandling i dos som reduceras med 50 % kan övervägas, ner till 2 500 E x 1 som lägst. Anti-faktor Xa kan följas för att utesluta ackumulering av LMH
            • Dosering vid trombocyter 30–50x109/L:
              • Reducera dosen
              • Ges ej vid trombocyter <30x109/L
              • Behandlingstid rekommenderas fortgå till 2–4 veckor efter insättning såvida kliniska tecken på fortsatt infektion i en veckas tid
    • I Stockholm är rekommendationerna följande för sjukhusfall:
      • Till vuxna patienter med covid-19-infektion som är immobiliserade och som vårdas i slutenvård:
        • Fragmin 5 000 E x 1 subkutant eller Innohep 4 500 E x 1 subkutant
        • Reducering av dos vid följande fall:
          • Vikt <50 kg rekommenderas dosen 2 500 E x 1 subkutant
          • Trombocyter <50x109/L
          • Vid tpk <30x109/l bör man överväga att sätta ut LMH
        • Ökning av dos i följande fall:
          • Vikt >90 kg kan doseringen ökas motsvarande 75 E/kg x 1 subkutant
          • Vid svår covid-19 som kräer en högre vårdnivå (IMA, IVA):
            • Dubblerad profylaxdos rekommenderas, det vill säga ovanstående doseringar x2 istället för x1
            • Man kan använda sig av endosförfarande
            • Halverad dos vid GFR <30 mL/minut
            • Fortsatt trombosprofylax kan övervägas att ges under 2–4 veckor efter utskrivning från sjukhus. NOAK i profylaxdos kan då övervägas som alternativ till LMH
• Undvika ACE-hämmare och ARB?
  • Det finns hypoteser kring att ACE-hämmare kan skapa ett allvarligare förlopp
  • Teorin består i att covid-19 binder till ACE2-receptorer, vilka uppregleras i sitt uttryck vid behandling med ACE-hämmare och ARB
  • Det finns ingen evidens hos människa som stödjer detta:
    • Djurstudier har snarare visat positiva lungprotektiva effekter av behandlingen, men även den evidensen är svag
  • European Society of Cardiology och European Medicines Agency, EMA rekommenderar att medicineringen bör fortsätta hos dessa patienter
• Undvika NSAID?
  • Läkemedelsverket 2020-03-18:
    • "Vi har i nuläget inte kännedom om några vetenskapliga data som talar för att febernedsättande och smärtlindrande läkemedel (innehållande till exempel ibuprofen, naproxen och paracetamol) skulle vara ogynnsamt för sjukdomsförloppet vid covid-19 eller andra virusinfektioner"

Svårt sjuka patienter på sjukhus

• En andel av inlagda patienter behöver syrgasstöd av olika slag.
• Annan understödjande behandling kan också behöva ges.
• Intensivvård kan bli aktuellti ett fåtal fall.

Palliativ vård vid covid-19

• En samtalsguide om hur man kan hålla samtal med närstående till samt patienter med svår covid-19 finns hos Palliativt utvecklingscenter vid Lunds Universitet.
• Det finns rekommendationer från Palliativt kunskapscentrum i Stockholms län och Nationella Rådet för Palliativ Vård (via Stockholms Sjukhem) specifikt för covid-19.

Förebyggande åtgärder

• Vid kontakt med patienter med misstänkt infektion ska adekvat användning av skyddsutrustning ske.
• Smittspårning och eventuell isolering av exponerade personer är en förebyggande åtgärd för att motverka spridning.
• Allmänna råd från Folkhälsomyndigheten:
  • Inga folksamlingar med fler än 50 personer i Sverige rekommenderas
  • Distansundervisning för gymnasie- och högskoleelever
  • Butiker, köpcentrum etc rekommenderas begränsa antalet som kan vistas i lokalerna samtidigt samt anvisa om hur långt det ska vara mellan personerna som köar
  • Idrottsföreningar rekommenderas ha matcher och tävlingar utomhus, kan man inte garantera att smittspridningsrisken är låg bör aktivitetn ställas in
  • Ideella föreningar rekommenderas skjuta upp möten/årsmöten och dylikt om det krävs att mötet sker med alla fysiskt på samma plats
  • Arbete bör ske hemifrån om möjligt
  • Kollektivtrafiken bör begränsa antalet resenärer och anpassa antalet turer så det inte finns trängsel
  • Personer över 70 år och de som tillhör andra riskgrupper bör begränsa sina fysiskt nära kontakter med andra och helt undvika att åka med kollektivtrafik och andra allmänna färdmedel
  • Är man över 70 bör man också undvika att handla i butiker som apotek och matvarubutiker eller vistas på andra platser där människor samlas
  • Om man har eller kan ha smittats av covid-19 kan man ha rätt till smittbärarpenning och reseersättning (Försäkringskassan)

Komplikationer

• Tromboembolism.
• Svår pneumoni.
• Sepsis och chock.
• Andningssvikt.
• Död.

Prognos

Förlopp

• Lindrigt sjuka beräknas vara friska inom 2 veckor, allvarligt sjuka mellan 3 och 6 veckor.
• Enlig kinesiska data förlöper sjukdomen med ett milt förlopp hos 80 %. Runt 20 % får ett allvarligt eller kritiskt förlopp:
  • 13,8 % får en svår infektion med dyspné, andningsfrekvens ≥30/min, SaO2 ≤93 % och/eller lunginfiltrat i >50 % av lungfälten
  • 6,1 % blir kritiskt sjuka (lungsvikt, septisk chock, multiorgansvikt)
• Enligt italienska data på 22 512 bekräftade fall hade:
  • 6,7 % inga symtom
  • 10,6 % ospecifika symtom
  • 6,7 % få symtom
  • 46,1 % milda symtom
  • 24,9 % svåra symtom
  • 5,0 % kritiskt tillstånd

Dödlighet

• Dödligheten varierar mellan olika länder och är bland annat beroende av antal testade för covid-19.
• Enligt WHO-data den 1:a mars, där antal smittade och dödsfall bland smittade 2 veckor efter diagnos beräknades en dödlighet på runt 5 %.
• En beräkning på italienska data med 22 512 bekräftade fall visade en dödlighet på 7,2 %:
  • 0–9 år: 0 %
  • 10–19 år: 0 %
  • 20–29 år: 0 %
  • 30–39 år: 0,3 %
  • 40–49 år: 0,4 %
  • 50–59 år: 1,0 %
  • 60–69 år: 3,5 %
  • 70–79 år: 12,5 %
  • 80–89 år: 19,7 %
  • ≥ 90 år: 22,7 %
• En studie från Kina inkluderande 1099 sjukhusfall påvisade en dödlighet på 1,4 %
• En studie från Kina med 44 672 bekräftade fall av covid-19 visade följande dödlighetssiffror (observera att det totala antalet sjuka inte är känt vilket kan försvåra tolkningen):
  • Totalt: 2,3 %
  • 0–9 år: 0 %
  • 10–19 år: 0,2 %
  • 20–29 år: 0,2 %
  • 30–39 år: 0,2 %
  • 40–49 år: 0,4 %
  • 50–59 år: 1,3 %
  • 60–69 år: 3,6 %
  • 70–79 år: 8,0 %
  • ≥ 80 år: 14,8 %
  • Män: 2,8 %
  • Kvinnor: 1,7 %
• Samma studie hittade förekomst av följande samsjuklighet hos de som dog:
  • Hypertoni 6 %
  • Diabetes mellitus 7,3 %
  • Kardiovaskulär sjukdom 10,5 %
  • Kroniska luftvägssjukdomar 6,3 %
  • Cancer (varje form) 5,6 %
  • Ingen samsjuklighet: 0,9 %
  • Hos personer med ett allvarligt förlopp såg man en dödlighet på 13,4 %
• Aktuella rapporter om antal fall och dödsfall finns på WHO:s hemsida.

Källor

• World Health Organization, Novel Coronavirus (2019-nCoV) situation reports, Situation Reports Hämtad 2020-03-10 
• Folkhälsomyndigheten, Sjukdomsinformation om coronavirus inklusive sars och mers.
• European Centre for Disease Prevention and Control,An agency of the European Union. Novel coronavirus in China. 
• European Society of Cardiology, Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers, 13 Mar 2020 Hämtad 2020-03-17
• SmiNet. Elektronisk anmälan av smittsamma sjukdomar.
• Referensgruppen för antiviral terapi, RAV. Behandling av COVID-19 infektion.
• Baud D, QI X, Nielson-Saines, Musser D. Real estimates of mortality following COVID-19 infection. Lancet Infect Dis 2020 Published Online March 12, 2020
• Livingston E, Bucher K. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Italy. JAMA. Published online March 17, 2020