Körtelfeber (mononucleos)

Inledning

Körtelfeber orsakas av ett virus tillhörande herpesgruppen, Epstein- Barr virus, som är uppkallat efter de engelska forskarna Yvonne Barr och Antony Epstein som var de första att påvisa dessa virus med elektronmikroskopi 1964. Namnet körtelfeber syftar på de två huvudsakliga kliniska symtomen; förstorade lymfkörtlar och feber. Den alternativa benämningen infektiös mononucleos, IM, syftar på det kraftigt ökande antal aktiverade mononukleära celler (lymfocyter), stundtals benämnda atypiska celler, som ses i perifera blodet vid detta tillstånd.

Epidemiologi

Infektionen är således ubikvitär, det vill säga förekommer på alla kontinenter men det är en för människan och möjligen några av de stora primaterna specifik infektion, någon annan känd djurreservoir finns inte. I tättbefolkade, framför allt utvecklingsländer, är det en tidig barninfektion som ger mycket få eller inga symtom. Seroepidemiologiska studier därifrån visar så kallad herd immunity, det vill säga > 80 procent antikroppsimmuna redan vid 15 års ålder. I höginkomstländer smittas man generellt senare och infektionen ger då i 50 procent av fallen upphov till de symtom som nämnts inledningsvis. I USA kallas sjukdomen ”Kissing disease” eftersom det finns en viss översjuklighet i tonåren då det avancerade kyssandet kulminerar och erbjuder en mycket effektiv smittväg

Ty det rör sig med all sannolikhet om en droppsmitta där slemhinnekontakt ingår. Sexuell smittväg förekommer troligen inte. Epidemiologiska studier av smittspridning inom ungdomskörer visar att smittan exempelvis kan börja uppe i basarna och sedan sprida sig neråt bland tenorer och sopraner och då via droppsmitta under sång. Inkubationstiden är lång, i genomsnitt 3-8 veckor.

Virologi och immunologi

EBV är ett stort, höljeförsett DNA virus tillhörande herpesgruppen. I likhet med alla virus i denna familj har det har en s.k latent livsfas då det ligger latent (vilande, inaktivt) i värdcellen för att senare kunna aktiveras och leda till nyproduktion av virus om värdcellen stimuleras av någon anledning. Under primärinfektion (exempelvis körtelfeber) med EBV förkommer aktiv virusproduktion varefter finns virus kvar i kroppen i latent form livet ut. Den huvudsakliga målcellen är den s.k. B-lymfocyten, små mononukleära celler i blod och lymfkörtlar som bildar antikroppar. Även epitelceller i näsa och svalg kan infekteras med EBV. Virus kan påvisas i cellkärnan (kärnproteinet EBNA) och i cytoplasman (höljeproteinet VCA) och det är med hjälp av antikroppar mot dessa antigener som immuniteten kan fastställas. De celler i nässlemhinnan som är latent infekterade aktiveras stundtals till låggradig virusbildning vilket leder till infektion av nya B-lymfocyter och på sätt underhålls troligen den livslånga immuniteten.

Klinik och diagnostik

Vid körtelfeber infekteras ett stort antal B-lymfocyter, som finns mest i lymfkörtlar vilka inkluderar tonsiller och mjälte. Kroppens andra försvarsceller T-lymfocyterna reagerar starkt mot de infekterade B-lymfocyterna och båda dessa celler ökar inledningsvis i antal vilket är anledningen till att lymfkörtlarna ökar i storlek och att tonsillerna får en mörjig, illaluktande yta vilket beror på cellsönderfallet under den immunologiska kampen. Hos en person med normal immunitet kommer T-cellerna efter några veckor att ha kämpat ner de infekterade B-cellerna och lymfkörtlarna återgår då till sin normala storlek. Hos mycket sällsynta individer med dålig immunitet (Duncan’s syndrom) av ärftliga orsaker kan infektion inte stoppas och den blir då livshotande men normalt är den självläkande utan behandling.

Förutom förstorade lymfkörtlar har alla patienter med IM en lätt leverpåverkan med måttligt stegrade leverenzymer men som i sällsynta fall kan så långt som till gulsot. Leverskadan är övergående och beror på ansamling av infekterade lymfocyter i den väl blodförsörjda levervävnaden. EBV infektionen aktiverar B-lymfocyterna till antikroppsbildning, så kallade nonsensantikroppar, som kan användas i den icke specifika diagnostiken. Så bildas till exempel under akutfasen antikroppar mot får och häst, heterofila antikroppar, som kan bestämmas i agglutinationstest – monospot – och som inte finns hos unga friska människor. De försvinner efter akutfasen. Behandlas patienten med ampicillin är antikroppar och utslag mot detta antibiotikum vanliga men det rör sig då inte om en äkta utan en snabbt övergående överkänslighet förmedlad av en nonsensantikropp riktad just mot ampicillin. Hemolytiska autoantikroppar och köldaggluttininer kan sällsynt bildas via samma mekanism.

Den specifika diagnostiken baseras annars på antikroppar mot VCA och/eller EBNA, varav IgM antikroppar mot VCA uppträder redan under den första veckan med symtom. IgG VCA och EBNA kvarstår livet ut. Oftast förblir den unga patienten trött veckor ja månader efter genomgång en infektion vilket kan ge problem i skolan och även minska prestationsförmågan vid idrottutövning.

Behandling och differentialdiagnostik

Ingen specifik behandling finns mot EBV virus. Anitivirala kemoterapeutika som acyklovir och vancyklovir har prövats men har ingen säker effekt varesig mot de akuta symtomens intensitet eller duration. Vid tonsillförstoring som ger andningsbesvär har cortison i olika beredningsformer och doser prövats utan säker effekt. I extrema undantagsfall kan akut trakeotomi krävas. Behandlingsförsök vid hotande tonsillförstorning har gjorts med nya monoklonala antikroppar mot B-lymfocyter men entydiga resultat finns inte ännu.

Den vanligaste differentialdiagnosen är streptokocktosillit. Insjuknandet är vid denna infektion mer akut och svalget är scharlakansrött vilket det inte är vid EBV. Steptokockbakterier kan finnas på EBV tonsiller med det rör sig oftast om så kallad bärarskap med streptokocker, inte aktiv infektion. Streptokockantigentestet slår inte mot bärarskap till skillnad från odling och bör därför användas i differentialdiagnostiken. Akut symtomgivande HIV infektion är en annan viktig differentialdiagnos med feber och lymfkörtelförstoring liksom infektion med toxoplasma och ett annat av herpesgruppens virus, CMV. Mot samtliga dessa finns specifika antigen (PCR) respektive antikroppstest.

EBV i tumörer

I ett flertal tumörer som utgår från B-lymfocyter respektive epitelceller i nästa/svalg kan EBV virus (EBNA) påvisas i tumörcellkärnan. Mest känd är denna korrelation vid Burkitt’s lymfom som är en tämligen vanlig tumör hos barn framför allt i Östafrika. EBV virus roll i tumöromvandlingen är inte helt klar men troligen samverkar den med en annan co-faktor- återkommande malariainfektioner. EBV negativa Burkitt’s lymfom förekommer hos vuxna utanför Afrika. Tumören går vanligtvis att behandla framgångsrikt med cytostatika.

En annan vanlig tumör i Sydostasien inklusive Kina där EBV alltid kan påvisas är nasopharyngealt carcinom. Vid denna tumör är ytterligare co-faktorer viktiga- både genetiska och miljömässiga (luftföroreningar). EBV förmåga att via vissa av sina proteiner koppla ur de normala tillväxtbegränsande processerna i en cell ligger troligen bakom dess tumörbefrämjande orsaker. Det är främst EBV:s roll vid tumöruppkomst och dess förekomst och eventuella betydelse vid ME och MS som motiverar de pågående försöken att utveckla ett vaccin mot EBV.