Syfilis

Bakgrund

• Syfilis är en sexuellt överförd infektionssjukdom som orsakas av spiroketen Treponema pallidum.
• Sjukdomen har kallats "den stora imitatören" eftersom den kan yttra sig på olika och komplexa sätt.
• Syfilis delas in i 3 kliniska stadier (primär, sekundär och tertiär).

Epidemiologi

• WHO beräknade 2016 att 6,3 miljoner människor i världen årligen smittades av syfilis.
• Under 2019 rapporterades i Sverige 431 nya fall, varav 93 % var män:
  • 84 % av männen hade smittats genom sexuella kontakter med andra män (MSM)

Etiologi och patogenes

• Inkubationstiden är 10–90 dagar, oftast cirka 3 veckor.
• Smitta sker vanligtvis genom sexuellt kontakt, genom små skador i hud eller slemhinnor.
• Bakterien kan överleva i vätskor i flera dygn och kan därför överföras via blod från infekterade personer.
• Syfilis kan överföras via placenta från mamma till foster, så kallad vertikal smitta.
• Genitala sår som till exempel syfilissår ökar överföring av hiv och ökar smittsamheten hos hiv-infekterade individer

ICD-10

• A50 Medfödd syfilis
• A51 Tidig syfilis
• A52 Sen syfilis
• A53 Annan och icke specificerad syfilis

Anamnes och kliniska fynd

Primär syfilis

• Som regel sexuell kontakt i anamnesen.
• Hård schanker  ses hos 60 % och kommer 10–90 dagar efter inokulation, oftast efter cirka 3 veckor:
• Den typiska lesionen är ett oömt, kraterformat sår vid smittstället, oftast på penis, labiae, cervix eller anorektalt. Hård schanker kan dock också vara smärtsam eller icke-indurerad
• Anorektala lesioner är speciellt vanliga hos MSM
• Primärlesionen kan också återfinnas i orofarynx och i sällsynta fall på bröst eller fingrar

Sekundär syfilis

• Sekundär syfilis utvecklas hos cirka 50 % från cirka 2 månader till 1 (–2) år efter smitta.
• De vanligaste manifestationerna är lesioner i hud eller på slemhinnor.
• Hudlesionerna är vanligtvis generaliserade:
  • Fjällande makulopapulösa lesioner i handflatorna och fotsulorna är karaktäristiska
  • Makulopapulösa lesioner är vanligast, pustulösa kan också ses
  • Annulära lesioner som liknar ringorm kan ses hos mörkhyade
  • Hudlesionerna kliar inte
• Slemhinnelesioner kan uppstå på läppar, i mun, svalg, genitalt och analt eller så kan en diffus rodnad i farynx observeras:
  • I det här stadiet är lesionerna i hud och slemhinnor mycket smittsamma
• Andra symtom:
  • Ofta allmänsymtom: sjukdomskänsla, artralgier, feber, lymfkörtelsförstoring
• Condylomata lata, är sammanhängande vätskande papler på fuktiga områden på hud och slemhinnor
• Meningit, hepatit och nefrit kan förekomma
• Uveit
• Alopeci (malätet utseende)

Tidig latent syfilis

• Tidig latent syfilis definieras som symtomfri period det första året efter smittotillfället. I den här perioden uppstår ofta återfall
• Återfallen kan ge alla de förändringar som ses vid sekundär syfilis
• Omkring 90 % av återfallen uppträder under det första året efter infektionen.

Sen latent syfilis

• Sen latent fas är en kliniskt lugn fas i intervallet mellan 1 år efter primärinfektion och eventuell utveckling av tertiär syfilis.
• Det finns inga kliniska manifestationer i den här fasen.
• Den latenta fasen kan vara från några månader till resten av livet.

Tertiär syfilis

• Det här stadiet kan inträffa vid vilken tidpunkt som helst efter sekundär syfilis.
• Det finns 3 forme; benign (gummatös) syfilis, kardiovaskulär syfilis och neurosyfilis
• Benign syfilis:
  • Enskilda gummata som börjar som smärtfria subkutana knutor som sedan förstoras, adhererar till överliggande hud och till slut ulcererar
  • Gummata kan uppstå i alla områden eller organ i kroppen, men förekommer oftast i hud, benvävnad eller lever
• Kardiovaskulär syfilis:
  • Kan leda till bland annat aortit, aortainsufficiens och aortaaneurysm
• Neurosyfilis:
  • Kan ge kranialnervspåverkan, påverkan på hörsel och syn, meningit, stroke, påverkat mentalt status, demens och pares

Syfilis hos hiv-infekterad patient

• Personer med hiv-infektion får lättare hård schanker och oftare sekundär syfilis än hiv-negativa.
• Ulceronodulär kutan sjukdom (lues maligna), en manifestation av sekundär syfilis, är vanligare hos hiv-positiva.
• Accelererat kliniskt förlopp kan förekomma och neurosyfilis kan uppträda tidigt i förloppet.

Utredning av syfilis

• Alla fall av syfilis bör handläggas av (eller i samråd med) venerolog.
• Direktpåvisning av T. pallidum i sårsekret kan göras med mörkfälts- eller faskontrastmikroskopi eller genom nukleinsyraamplifieringstest, NAAT (tillgängligt vid Klinisk mikrobiologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset och Karolinska sjukhuset):
  • Kan vara lämpligt om hård schanker funnits <4 veckor, då negativ serologi under denna period inte utesluter syfilis
• Serologi:
  • Specifika syfilistester kan ofta påvisas 1–2 veckor efter primärsåret, men utesluter inte syfilis om kortare tid än 4 veckor förflutit sedan debut av primärsår
  • Ospecifika syfilistester kan ofta påvisas 1–3 veckor efter primärsåret:
    • De mest använda testerna är Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) och Rapid Plasma Reagin (RPR)
    • Testerna kan vara falskt positiva vid bland annat autoimmun sjukdom, hiv, graviditet och intravenöst missbruk
    • VDRL/RPR ska kvantifieras och används för att följa behandlingsresultatet då deras titrar korrelerar till sjukdomsaktivitet
• Provtagning för andra könssjukdomar som gonorré, klamydia, hepatit B och hiv bör genomföras.
• Syfilis, vid hiv-infektion:
  • Falskt negativa serologiska tester och försenad immunologisk respons kan försvåra diagnostiken
  • På grund av hög potential för att få neurosyfilis och eftersom neurosyfilis kräver mer aggressiv terapi bör lumbalpunktion starkt övervägas på alla hiv-infekterade patienter
• Syfilis och graviditet:
  • I Sverigen screenas alla kvinnor för syfilis tidigt i graviditeten
  • Det kan bli aktuellt att följa syfilisserologi upprepade gånger under graviditeten hos kvinnor i riskgrupp
  • Behandling av mamman i graviditet kan förhindra en eventuell infektion av fostret
• Indikationer för lumbalpunktion:
  • Syfilis med neurologiska eller oftalmologiska symtom och undersökningsfynd
  • Vid tecken på tertiär sjukdom
  • Vid hög sjukdomsaktivitet
  • Vid behandlingssvikt
  • Hos hiv-infekterade med sen latent syfilis eller syfilis av okänd varaktighet

Differentialdiagnoser

Hård schanker

• Ulcus molle (chankroid, orsakas av Haemophilus ducreyi).
• Lymphogranuloma venerum (orsakas av Chlamydia trachomatis serotyp L1, L2 och L3).
• Herpes genitalis.
• Neoplasm.

Sekundär syfilis

• Hudlesioner kan likna infektiösa exantem, pityriasis rosea och läkemedelsutslag.
• Viscerala lesioner kan likna nefrit eller hepatit av andra orsaker.
• Diffus rodnad i svalget orsakad av syfilis kan påminna om andra typer av faryngit.
• Kondylom kan likna condylomata lata.

Tertiär syfilis

• Neoplasmer i hud, lever, lunga, magsäck och hjärna.
• Andra former av meningit.
• Neurologiska sjukdomar, exempelvis Parkinsons sjukdom, demens och psykos.

Behandling av syfilis

• Misstänkta och konstaterade fall ska skötas på specialistmottagning.
• Vilken behandling som är lämplig beror på sjukdomsstadium.
• Penicillin är förstahandsalternativet i alla stadier av sjukdomen.
• Av praktiska skäl används på de flesta håll penicillin med depoteffekt.

Läkemedelsbehandling

• Tidig syfilis (primär, sekundär och tidig latent syfilis):
  • Behandlas med långverkande penicillin (benzatinpenicillin) intramuskulärt som engångsdos
• Sen latent syfilis och syfilis av okänd duration:
  • Behandlas med långverkande penicillin (benzatinpenicillin) intramuskulärt 1 gång i veckan i 3 veckor
• Vid penicillinallergi kan doxycyklin ges i dosen 100 mg x 2 i 14 dagar vid tidig syfilis och 28 dagar vid sen syfilis
• Detaljerade behandlingsrekommendationer finns på Svenska Sällskapet för Dermatologi och Venerologi (SSDV) hemsida och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer om sexuellt överförbara bakteriella infektioner.

Förebyggande åtgärder

• Alla personer med infektiös syfilis bör avstå från samlag tills antibiotikabehandling är genomförd – minst en vecka efter sista injektion med långverkande penicillin.
• Kondom skyddar bara täckta delar:
  • Sekundär syfilis smittar också genom hudlesioner
• Syfilis lyder under smittskyddslagen och alla tidiga fall (primär, sekundär och tidig latent fas) ska smittskyddsanmälas.
• I Sverige screenas blodgivare och gravida.

Komplikationer

• Som huvudregel antas att följande inträffar utan behandling:
  • 1/3 av alla som infekteras med syfilis blir bra spontant
  • 1/3 förblir i latent fas livet ut
  • 1/3 utvecklar tertiär syfilis
• Utan behandling får 15 % av de infekterade benign (gummatös) sen syfilis, 10 % får kardiovaskulär syfilis och 6–7 % får neurosyfilis.

Prognos

• Vid adekvat behandling är prognosen god vid tidig syfilis och och sen latent syfilis.
• Vid behandling av tertiär syfilis kan man ha kvarstående och bestående men som till exempel aortaaneurysm, klaffel eller neurologiska symtom som exempelvis demens och paralys, trots adekvat behandling.

Källor

• Syfilis 2019 årsrapport. Folkhälsomyndigheten. Hämtad 08-12-2020.
• Rekommendationer Syfilis. Svenska Sällskapet för Dermatologi och Venerologi, SSDV, 2019.
• Peeling RW, Mabey D, Kamb ML, Chen XS, Radolf JD, Benzaken AS. Syphilis. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17073. Published 2017 Oct 12. PMID: 29022569
• Björnelius E, Krynitz B. Gammal imitatör gör comeback. Tänk på syfilis vid oklar feber, svårbedömda exantem och svårförklarade allmänsymtom. Lakartidningen.se 2018-02-14