Medicinsk översikt | Infektion

Syfilis


Uppdaterad den: 2020-08-13
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare allmänmedicin och med. dr., medicinsk chef, Netdoktor

Annons
Annons
Annons

Bakgrund

  • Syfilis är en sexuellt överförd infektionssjukdom som orsakas av spiroketen Treponema pallidum.
  • Sjukdomen har kallats "den stora imitatören" eftersom den kan yttra sig på olika och komplexa sätt.
  • Syfilis delas in i 3 kliniska stadier (primär, sekundär och tertiär).

Epidemiologi

  • WHO beräknade 2016 att 6,3 miljoner människor i världen årligen smittades av syfilis.
  • Under 2019 rapporterades i Sverige 431 nya fall, varav 93 % var män:
    • 84 % av männen hade smittats genom sexuella kontakter med andra män (MSM)

Etiologi och patogenes

  • Inkubationstiden är 10–90 dagar, oftast cirka 3 veckor.
  • Smitta sker vanligtvis genom sexuellt kontakt, genom små skador i hud eller slemhinnor.
  • Bakterien kan överleva i vätskor i flera dygn och kan därför överföras via blod från infekterade personer.
  • Syfilis kan överföras via placenta från mamma till foster, så kallad vertikal smitta.
  • Genitala sår som till exempel syfilissår ökar överföring av hiv och ökar smittsamheten hos hiv-infekterade individer

ICD-10

  • A50 Medfödd syfilis
  • A51 Tidig syfilis
  • A52 Sen syfilis
  • A53 Annan och icke specificerad syfilis

Anamnes och kliniska fynd

Primär syfilis

  • Som regel sexuell kontakt i anamnesen.
  • Hård schanker  ses hos 60 % och kommer 10–90 dagar efter inokulation, oftast efter cirka 3 veckor:
    • Den typiska lesionen är ett oömt, kraterformat sår vid smittstället, oftast på penis, labiae, cervix eller anorektalt. Hård schanker kan dock också vara smärtsam eller icke-indurerad
    • Anorektala lesioner är speciellt vanliga hos MSM
    • Primärlesionen kan också återfinnas i orofarynx och i sällsynta fall på bröst eller fingrar

Sekundär syfilis

  • Sekundär syfilis utvecklas hos cirka 50 % från cirka 2 månader till 1 (–2) år efter smitta.
  • De vanligaste manifestationerna är lesioner i hud eller på slemhinnor.
  • Hudlesionerna är vanligtvis generaliserade:
    • Fjällande makulopapulösa lesioner i handflatorna och fotsulorna är karaktäristiska
    • Makulopapulösa lesioner är vanligast, pustulösa kan också ses
    • Annulära lesioner som liknar ringorm kan ses hos mörkhyade
    • Hudlesionerna kliar inte
  • Slemhinnelesioner kan uppstå på läppar, i mun, svalg, genitalt och analt eller så kan en diffus rodnad i farynx observeras:
    • I det här stadiet är lesionerna i hud och slemhinnor mycket smittsamma
  • Andra symtom:
    • Ofta allmänsymtom: sjukdomskänsla, artralgier, feber, lymfkörtelsförstoring
  • Condylomata lata, är sammanhängande vätskande papler på fuktiga områden på hud och slemhinnor
  • Meningit, hepatit och nefrit kan förekomma
  • Uveit
  • Alopeci (malätet utseende)

Tidig latent syfilis

  • Tidig latent syfilis definieras som symtomfri period det första året efter smittotillfället. I den här perioden uppstår ofta återfall
  • Återfallen kan ge alla de förändringar som ses vid sekundär syfilis
  • Omkring 90 % av återfallen uppträder under det första året efter infektionen.

Sen latent syfilis

  • Sen latent fas är en kliniskt lugn fas i intervallet mellan 1 år efter primärinfektion och eventuell utveckling av tertiär syfilis.
  • Det finns inga kliniska manifestationer i den här fasen.
  • Den latenta fasen kan vara från några månader till resten av livet.

Tertiär syfilis

  • Det här stadiet kan inträffa vid vilken tidpunkt som helst efter sekundär syfilis.
  • Det finns 3 forme; benign (gummatös) syfilis, kardiovaskulär syfilis och neurosyfilis
  • Benign syfilis:
    • Enskilda gummata som börjar som smärtfria subkutana knutor som sedan förstoras, adhererar till överliggande hud och till slut ulcererar
    • Gummata kan uppstå i alla områden eller organ i kroppen, men förekommer oftast i hud, benvävnad eller lever
  • Kardiovaskulär syfilis:
    • Kan leda till bland annat aortit, aortainsufficiens och aortaaneurysm
  • Neurosyfilis:
    • Kan ge kranialnervspåverkan, påverkan på hörsel och syn, meningit, stroke, påverkat mentalt status, demens och pares

Syfilis hos hiv-infekterad patient

  • Personer med hiv-infektion får lättare hård schanker och oftare sekundär syfilis än hiv-negativa.
  • Ulceronodulär kutan sjukdom (lues maligna), en manifestation av sekundär syfilis, är vanligare hos hiv-positiva.
  • Accelererat kliniskt förlopp kan förekomma och neurosyfilis kan uppträda tidigt i förloppet.

Utredning av syfilis

  • Alla fall av syfilis bör handläggas av (eller i samråd med) venerolog.
  • Direktpåvisning av T. pallidum i sårsekret kan göras med mörkfälts- eller faskontrastmikroskopi eller genom nukleinsyraamplifieringstest, NAAT (tillgängligt vid Klinisk mikrobiologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset och Karolinska sjukhuset):
    • Kan vara lämpligt om hård schanker funnits <4 veckor, då negativ serologi under denna period inte utesluter syfilis
  • Serologi:
    • Specifika syfilistester kan ofta påvisas 1–2 veckor efter primärsåret, men utesluter inte syfilis om kortare tid än 4 veckor förflutit sedan debut av primärsår
    • Ospecifika syfilistester kan ofta påvisas 1–3 veckor efter primärsåret:
      • De mest använda testerna är Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) och Rapid Plasma Reagin (RPR)
      • Testerna kan vara falskt positiva vid bland annat autoimmun sjukdom, hiv, graviditet och intravenöst missbruk
      • VDRL/RPR ska kvantifieras och används för att följa behandlingsresultatet då deras titrar korrelerar till sjukdomsaktivitet
  • Provtagning för andra könssjukdomar som gonorré, klamydia, hepatit B och hiv bör genomföras.
  • Syfilis, vid hiv-infektion:
    • Falskt negativa serologiska tester och försenad immunologisk respons kan försvåra diagnostiken
    • På grund av hög potential för att få neurosyfilis och eftersom neurosyfilis kräver mer aggressiv terapi bör lumbalpunktion starkt övervägas på alla hiv-infekterade patienter
  • Syfilis och graviditet:
    • I Sverigen screenas alla kvinnor för syfilis tidigt i graviditeten
    • Det kan bli aktuellt att följa syfilisserologi upprepade gånger under graviditeten hos kvinnor i riskgrupp
    • Behandling av mamman i graviditet kan förhindra en eventuell infektion av fostret
  • Indikationer för lumbalpunktion:
    • Syfilis med neurologiska eller oftalmologiska symtom och undersökningsfynd
    • Vid tecken på tertiär sjukdom
    • Vid hög sjukdomsaktivitet
    • Vid behandlingssvikt
    • Hos hiv-infekterade med sen latent syfilis eller syfilis av okänd varaktighet

Differentialdiagnoser

Hård schanker

  • Ulcus molle (chankroid, orsakas av Haemophilus ducreyi).
  • Lymphogranuloma venerum (orsakas av Chlamydia trachomatis serotyp L1, L2 och L3).
  • Herpes genitalis.
  • Neoplasm.

Sekundär syfilis

  • Hudlesioner kan likna infektiösa exantem, pityriasis rosea och läkemedelsutslag.
  • Viscerala lesioner kan likna nefrit eller hepatit av andra orsaker.
  • Diffus rodnad i svalget orsakad av syfilis kan påminna om andra typer av faryngit.
  • Kondylom kan likna condylomata lata.

Tertiär syfilis

  • Neoplasmer i hud, lever, lunga, magsäck och hjärna.
  • Andra former av meningit.
  • Neurologiska sjukdomar, exempelvis Parkinsons sjukdom, demens och psykos.

Behandling av syfilis

  • Misstänkta och konstaterade fall ska skötas på specialistmottagning.
  • Vilken behandling som är lämplig beror på sjukdomsstadium.
  • Penicillin är förstahandsalternativet i alla stadier av sjukdomen.
  • Av praktiska skäl används på de flesta håll penicillin med depoteffekt.

Läkemedelsbehandling

  • Tidig syfilis (primär, sekundär och tidig latent syfilis):
    • Behandlas med långverkande penicillin (benzatinpenicillin) intramuskulärt som engångsdos
  • Sen latent syfilis och syfilis av okänd duration:
    • Behandlas med långverkande penicillin (benzatinpenicillin) intramuskulärt 1 gång i veckan i 3 veckor
  • Vid penicillinallergi kan doxycyklin ges i dosen 100 mg x 2 i 14 dagar vid tidig syfilis och 28 dagar vid sen syfilis
  • Detaljerade behandlingsrekommendationer finns på Svenska Sällskapet för Dermatologi och Venerologi (SSDV) hemsida och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer om sexuellt överförbara bakteriella infektioner.

Förebyggande åtgärder

  • Alla personer med infektiös syfilis bör avstå från samlag tills antibiotikabehandling är genomförd – minst en vecka efter sista injektion med långverkande penicillin.
  • Kondom skyddar bara täckta delar:
    • Sekundär syfilis smittar också genom hudlesioner
  • Syfilis lyder under smittskyddslagen och alla tidiga fall (primär, sekundär och tidig latent fas) ska smittskyddsanmälas.
  • I Sverige screenas blodgivare och gravida.

Komplikationer

  • Som huvudregel antas att följande inträffar utan behandling:
    • 1/3 av alla som infekteras med syfilis blir bra spontant
    • 1/3 förblir i latent fas livet ut
    • 1/3 utvecklar tertiär syfilis
  • Utan behandling får 15 % av de infekterade benign (gummatös) sen syfilis, 10 % får kardiovaskulär syfilis och 6–7 % får neurosyfilis.

Prognos

  • Vid adekvat behandling är prognosen god vid tidig syfilis och och sen latent syfilis.
  • Vid behandling av tertiär syfilis kan man ha kvarstående och bestående men som till exempel aortaaneurysm, klaffel eller neurologiska symtom som exempelvis demens och paralys, trots adekvat behandling.

Källor

  • Syfilis 2019 årsrapport. Folkhälsomyndigheten. Hämtad 08-12-2020.
  • Rekommendationer Syfilis. Svenska Sällskapet för Dermatologi och Venerologi, SSDV, 2019.
  • Peeling RW, Mabey D, Kamb ML, Chen XS, Radolf JD, Benzaken AS. Syphilis. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17073. Published 2017 Oct 12. PMID: 29022569
  • Björnelius E, Krynitz B. Gammal imitatör gör comeback. Tänk på syfilis vid oklar feber, svårbedömda exantem och svårförklarade allmänsymtom. Lakartidningen.se 2018-02-14

Annons
Annons
Annons