Infektioner med enterovirus

Basfakta

Definition

• Hos människor är enterovirus allestädes närvarande virus som överförs enteriskt från person till person.
• Enterovirusgruppen omfattar också poliovirus. Polio är utrotat i västvärlden och beskrivs i eget dokument.
• De övriga enterovirusinfektionerna kan orsaka ett brett spektrum av sjukdomar hos människor i alla åldrar, men infektionerna uppträder oftast hos barn och spädbarn.¹

Indelning

• Enterovirus är indelade i undergrupper baserat på vilka värdar de angriper och på sina sjukdomsframkallande egenskaper.^2-3 Varje undergrupp är i sin tur indelad i serotyper utifrån vilka antisera de neutraliserar:¹
  • Poliovirus – serotyper 1–3
  • Coxsackievirus grupp A – serotyper 1–22
  • Coxsackievirus grupp B – serotyper 1–6
  • ECHO-virus – serotyper 1–9, 11–21, 24–27 och 29–33
  • Enterovirus – serotyper 68–71
• Det finns över 90 kända serotyper av detta virus.⁴
• En annan indelning av icke poliovirus i enterovirusgruppen har tagits fram. Indelningen går från A till D.⁵

Förekomst

• Enterovirusinfektioner uppträder vid alla årstider, men i tempererade zoner är smittorisken störst under sommar och höst.⁶
• Ålder:
  • Spädbarn och barn. Alla åldersgrupper kan drabbas av enterovirus, men denna grupp är mest utsatt^7-10
• Kön:
  • Av okänd anledning är pojkar/män mer utsatta (59 %) för smitta än flickor/kvinnor¹

Etiologi och patogenes

• Humant enterovirus finns överallt och smittar fektal-oralt mellan människor.¹
• Enterovirus tillhör gruppen picornaviridae. Enterovirus skiljer sig från resten av denna grupp (som utgörs av rinovirus) genom att de också är stabila vid lågt pH.

Smittöverföring

• Smitta överförs från avföring.
• Spädbarn och småbarn som använder blöjor, verkar vara de vanligaste källorna till infektion.
• Bland vuxna har 30–80 % antikroppar mot de vanligaste enterovirusserotyperna. Ett litet antal virustyper kan utlösa endemiska infektioner, medan andra serotyper (ECHO-virus 9, 11 och 30) kan orsaka stora utbrott.¹¹
• Epidemier kan i vissa fall bli globala.¹²
• Enterovirus 71 (EV71):
  • Är en viktig infektion som är under utveckling (maj 2008)
  • En epidemi i Taiwan ledde till över 125 000 fall av höstblåsor eller herpangina. Över 400 av fallen var allvarliga, särskilt bland barn under fem år¹³
  • I USA har utbrott av CNS-sjukdom som följd av EV71 förekommit¹⁴

Övervakning av enterovirus

• Är viktig eftersom ändringar i de dominerande serotyperna kan utlösa sjukdomsutbrott.

Patogenes

• Överföring av enterovirus sker huvudsakligen via fekalt kontaminerat material.
• Vissa undantag till denna smittoväg utgörs av coxsackievirus A21 (sprids via luftvägssekret) och enterovirus 70 som utsöndras i tårvätska och sprids via fingrar.
• Inkubationstid:
  • Är svår att exakt fastslå och kan variera med typ av kliniskt syndrom
  • Kortvariga febersjukdomar kommer ofta efter en inkubationsperiod på tre till fem dagar
  • Klassisk paralytisk polio har ofta ett bifasiskt mönster med ospecifik febersjukdom efter tre till fem dagar och recidiv av feber och CNS-manifestationer nio till tolv dagar efter exponering¹⁵
• Virusreplikation och -dissemination:
  • På cellnivå startar infektionen genom att ett virus binder sig till cellmembranproteiner, det penetrerar cellväggen och virusreplikation startar inom 30 minuter
  • Kunskapen om virusreplikation och -dissemination är i det stora hela baserad på studier av poliovirus. Initialt startar infektionen i farynx och terminala ileum. Mindre viremier sprider viruset hematogent till lymfvävnad i hela kroppen. Senare replikation på dessa ställen ger en större viremi, som inträffar samtidigt med start av symtom och medför spridning av virus till målorgan som centrala nervsystemet
• Virusutsöndring:
  • Utsöndras från de övre luftvägarna under en till tre veckor och från avföring under tre till åtta veckor
  • Perioden med maximal smittorisk är sannolikt de första två veckorna efter infektion
• Immunitet:
  • Är serotypspecifik

ICD-10

• A80 Akut poliomyelit
• A85 Annan virusencefalit som ej klassificeras annorstädes
  • A85.0 Enterovirusencefalit
• A87 Virusmeningit
  • A87.0 Enterovirusmeningit
• A88 Andra virusinfektioner i centrala nervsystemet som ej klassificeras annorstädes
  • A88.0 Enteroviralt exantem och feber
• B08 Andra virusinfektioner, kännetecknade av hud- och slemhinnelesioner som ej klassificeras annorstädes
  • B08.4 Vesikulär stomatit med exantem som orsakas av enterovirus
  • B08.5 Vesikulär faryngit som orsakas av enterovirus
• B34 Virusinfektion med ospecificerad lokalisation
  • B34.1 Ospecificerad enterovirusinfektion

ICD-10 Primärvård

• A80- Akut polio
• A89-P Virusinfektion i centrala nervsystemet UNS
• B084 Hand, foot and mouth disease

Diagnos

Diagnoskriterier

• Olika kliniska bilder.
• Diagnosen bekräftas med serologi, cellkultur eller PCR.

Kliniska manifestationer

• Över 90 % av infektionerna som orsakas av annat enterovirus än polio är asymtomatiska eller ger bara en ospecifik febersjukdom.⁸
• När sjukdom uppträder kan spektrum och allvarlighetsgrad av kliniska manifestationer variera med ålder, kön och immunstatus.
• Några kliniska syndrom, som virusmeningit och vissa utslag, kan orsakas av många olika enterovirussubtyper, andra är i huvudsak orsakade av bestämda undergrupper av enterovirus – till exempel orsakas pleurodyni och myokardit av coxsackievirus B.

Exantemer och enantemer⁸

• Coxsackievirus och ECHO-virus orsakar olika exantemer, ibland följt av enantem.
• Med undantag för höstblåsor är dessa utslag inte tillräckligt typiska för att en etiologisk diagnos ska kunna ställas.
• Makulopapulära utbrott:
  • Förekommer särskilt vid infektioner med ECHO-virus
  • De flesta fall är ospecifika och medför få eller inga obehag
  • Kan ge lindriga utslag med feber som varar i 24–36 timmar
• Höstblåsor:
  • Är en vanlig akut sjukdom som oftast drabbar små barn och vanligen orsakas av coxsackievirus A
  • Ger feber, orala vesiklar på buccalslemhinnan och tungan och små utslag på händer, fötter, skinkor
  • Tillståndet går vanligen över på två till tre dagar
• Herpangina:
  • Orsakas av coxsackievirus A
  • Ett vesikulärt enantem i tonsillärregionen som vanligen drabbar barn i åldern tre till tio år
  • Ont i halsen följt av feber och smärtor vid sväljning
• Petekier och purpura:
  • Har beskrivits vid infektioner med ECHO-virus 9 och coxsackievirus A9
  • Tillståndet kan förväxlas med meningokocksjukdom

CNS-infektioner

• Akuta infektioner i CNS förekommer i alla åldrar.
• Meningit är den vanligaste manifestationen medan generaliserad och fokal encefalit förekommer mer sällan.
• Vissa enterovirus (poliovirus, EV71) angriper motoriska kärnor och framhornsceller i hjärnan och ryggmärgen, och orsakar akut pares i hjärn- och spinalnerverna.
• Viral meningit:
  • Aseptisk meningit är vanligast bland barn under ett år¹⁶
  • De flesta fallen orsakas av grupp B coxsackievirus och ECHO-virus¹⁷
  • Hos spädbarn är kliniken präglad av feber och irritabilitet. Hos äldre barn och vuxna föreligger feber upp till 40 ºC, huvudvärk, meningism, illamående och kräkningar¹⁸
  • Encefalit kan komplicera förloppet av en aseptisk meningit hos 5–10 % och uppträder som sänkt medvetande eller kramper
  • Fullständigt tillfrisknande sker i regel efter tre till sju dagar för barn, medan symtomen kan kvarstå längre hos vuxna
• Encefalit:
  • Är en ovanlig manifestation av CNS-infektion med coxsackievirus och ECHO-virus
  • Enterovirus är orsaken i 10–20 % av samtliga fall av viral encefalit
• Paralytisk poliomyelit:
  • Är en akut, febril sjukdom som karaktäriseras av aseptisk meningit och svaghet eller paralys i en eller flera extremiteter
  • Förekommer inte längre i västvärlden
  • Sporadiska fall av akut paralys förekommer med andra serotyper av enterovirus, den viktigaste är EV71^19-20
  • Muskelparalysen orsakad av ett enterovirus som är icke-polio är typiskt mindre allvarlig än poliovirusassocierad paralys, och är vanligen inte permanent

Ögoninfektioner

• Är en mycket smittsam ögoninfektion karaktäriserad av smärta, ögonlocksödem och subkonjunktival blödning som är självbegränsande och som sällan leder till varaktiga synrubbningar.
• Världsomfattande pandemier som orsakas av enterovirus 70 och coxsackie A24 har haft störst utbredning i tropiska kustområden.²¹
• Symtomen når sitt maximum inom två till tre dagar och går tillbaka inom tio dagar utan komplikationer.

Pleurodyni

• Är en akut sjukdom som karaktäriseras av feber och paroxysmala spasmer och smärtor i bröst- och övre delen av bukmuskulaturen.²²
• De flesta fall uppkommer som lokaliserade sommarutbrott bland unga och vuxna (Bornholmssjuka).
• Grupp B coxsackievirus är den viktigaste orsaken.
• Tillstånden kan ibland påminna om allvarliga sjukdomar som bakteriell pneumoni, lungemboli, hjärtinfarkt, akut buk och herpes zoster-infektion.
• De flesta är sjuka i fyra till sex dagar.
• Barn är lindrigare sjuka än vuxna och har vanligen smärtor bara under ett till två dygn.

Perimyokardit

• Vanligen är både pericardium och myocardium påverkat.
• Kliniskt dominerar antingen tecken på myokardit eller perikardit.
• Hos äldre barn och vuxna varierar allvarlighetsgraden av perimyokardit från asymtomatiska fall till fulminant sjukdom med behandlingsresistent hjärtsvikt och död.
• Grupp B coxsackievirus är den vanligaste virala orsaken.

Graviditet

• Enterovirusinfektioner passerar i liten grad placenta och ger därför sällan fostersjukdom.

Neonatala infektioner

• Nyfödda är mycket utsatta för enterovirussjukdom.
• Även om de flesta serotyper ger lindriga och övergående förlopp, kan vissa vara i stånd till att orsaka fulminant, fatal sjukdom (coxsackievirus B serotyp 2–5 och ECHO-virus 11).
• Utfallet av en infektion är starkt beroende av förekomst eller frånvaro av passivt förvärvade maternella antikroppar.

Infektioner hos personer med nedsatt immunförsvar

• Enterovirusinfektioner kan orsaka förekomst av ibland fatala infektioner hos personer med ärftligt eller förvärvat nedsatt immunförsvar.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Laboratoriediagnostik av enterovirusinfektion utförs genom att isolera och identifiera virus i cellkulturer, genom att påvisa enterovirus RNA med polymeraskedjereaktion (PCR) eller genom serologiska metoder.

Behandling

Allmänt om behandlingen

• De flesta enterovirusinfektioner är självbegränsande och kräver ingen specifik behandling.
• Undantag kan vara akut myokardit, som kan vara livshotande, och akut viral meningit, som kan ge kraftig klinisk sjukdom.
• Vissa är mer utsatt för allvarlig sjukdom som nyfödda och personer med nedsatt immunförsvar.

Läkemedelsbehandling

• De terapeutiska möjligheterna vid allvarliga infektioner är begränsade och har inte varit föremål för kliniskt kontrollerade studier.
• Immunglobulin:
  • Har ingen säker effekt¹
• Antivirala medel:
  • Har ingen dokumenterad effekt¹

Förebyggande åtgärder

• Vissa hygieniska åtgärder som handtvätt är viktiga för att förebygga spridning av enterovirus.
• Det finns ingen anledning att isolera patienten.
• Höggravida bör undgå kontakt med patienter som misstänks ha enteroviral sjukdom.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Infektioner med enterovirus