Norovirusenterit

Basfakta

Definition

• Magtarminfektion orsakad av norovirus.
• Smittar både fekal-oralt och genom droppsmitta, ofta utbrott.
• Livsmedelsassocierad smitta:
  • Kan förekomma året runt
• Vårdrelaterad smitta:
  • Förekommer framför allt under vintermånaderna och benämns ofta vinterkräksjukan

Förekomst

• Prevalens:
  • Norovirus är den vanligaste orsaken till utbrott av icke-bakteriell gastroenterit på världsnivå¹
  • Orsakar cirka 85 % av alla icke bakteriella gastroenterit-epidemier i Europa och cirka 93 % av alla i USA
  • Det beräknas att det förekommer cirka 23 miljoner fall per år i USA
  • Utbrott kan drabba från några få till tusentals personer
• Ålder:
  • Alla åldersgrupper kan drabbas
• Geografi:
  • Förekommer över hela världen
• Säsongsvariation:
  • Viral gastroenterit förekommer i synnerhet under vintermånaderna men det har registrerats epidemier även under vår och sommar²

Etiologi och patogenes

• Norovirus:
  • Är det vanligast förekommande viruset i Calicivirus-familjen
  • Norovirus är små (26–35 nm), ensträngade RNA-virus utan hölje³
  • Viruset är extremt infektiöst
  • Viruset är mycket resistent mot inaktivering genom frysning, uppvärmning till 60 °C, exponering för klor och behandling med alkohol och rengöringsmedel
• Utbrott:
  • Infektionen kan förekomma sporadiskt hos enskilda individer, i små familjegrupper eller bland människor som befinner sig tätt inpå varandra. Det kan handla om skolor, sjukhus, sjukhem, militärläger, rekreationsställen, restauranger, kryssningsfartyg
  • Infektionen kan vara livsmedelsassocierad eller spridas direkt eller indirekt mellan smittade individer
  • Lokala epidemier upphör vanligtvis spontant efter en till två veckor
• Smitta:
  • Norovirus är mycket smittsamt. Smittspridningen är fekal-oral och kan ske på olika sätt:
    • Direkt eller indirekt kontaktsmitta, framför allt via förorenade händer eller miljön eller via aerosol från kräkningar (detta är den vanligaste smittspridningen inom vården och på institutioner)
    • Smitta via dricks- och badvatten
    • Smitta via livsmedel, som förorenats med till exempel avloppsvatten eller hanterats och förorenats av person som bär på smittan
  • I USA antas att upp till 50 % av utbrotten är matburna infektioner¹
  • Det finns många livsmedel som kan överföra infektionen: Bufféer, smörgåsbord och mat som inte behöver värmas är vanliga utbrottskällor samt ostron, glass, bär (främst hallon) och grönsaker – även frysta
  • De sjuka är mest smittsamma medan de har kräkningar och diarré, men de är också smittsamma ett par dagar efter tillfrisknandet
• Immunitet:
  • Oklar mekanism
  • Utvecklas mot den specifika undertypen efter infektion
  • Man antar att immuniteten är kortvarig (några månader)

Predisponerande faktorer

• Mottagligheten för infektionen ser ut att kunna vara delvis genetiskt bestämd.

ICD-10

• A08.1 Akut gastroenteropati orsakad av norovirus

Diagnos

Diagnoskriterier

• Påvisning av virusnukleinsyra genom RT-PCR i avföringsprov och eventuellt kräkning:
  • Eventuell elektronmikroskopisk påvisning

Differentialdiagnoser

• Andra orsaker till diarré, i synnerhet bakteriella infektioner.
• Kräkningar och diarré kan ibland vara tecken på annan allvarlig sjukdom.

Anamnes

• Kännetecknas av akut insättande illamående, kräkningar, magsmärtor och vattnig diarré.
• Dessutom upplever många influensaliknande symtom som trötthet, huvudvärk och muskel- och ledvärk.
• Feber förekommer hos ungefär hälften och är vanligtvis låggradig.
• Inkubationstiden är vanligtvis 12–48 timmar, men kortare perioder har rapporterats, och symtomen varar vanligen i 12–72 timmar.
• Sjukdomen har ett lindrigt och självbegränsande förlopp, men allvarligare förlopp förekommer hos äldre och försvagade individer samt hos personer med nedsatt immunförsvar.

Kliniska fynd

• Vanligtvis ingen eller lätt feber.
• Objektivt kan det finnas tecken på uttorkning:
  • Trötthet, törst, oliguri, akut viktnedgång, torra slemhinnor, insjunkna ögon, nedsatt hudturgor, takykardi och eventuellt lågt blodtryck:
    • Måttlig uttorkning – förlust av cirka 5–10 % av kroppsvikten
    • Svår uttorkning – förlust av cirka 10–15 % av kroppsvikten

Epidemiologiska kriterier

• Följande kriterier (Kaplans kriterier) har hög specificitet för norovirusutbrott, men något lägre sensitivitet:
  • Genomsnittlig sjukdomsvaraktighet mellan 12 och 60 timmar
  • Genomsnittlig inkubationstid på 24–48 timmar
  • Mer än 50 % av patienterna har kräkningar
  • Bakteriella patogener eller parasiter är inte påvisade

Kompletterande undersökningar

• De flesta tarminfektioner är lindriga och behandlas symtomatisk, och provtagning är ofta inte nödvändigt.
• Indikationer för avföringsprover och påvisning av tarmpatogener:
• Blodig diarré
• Kraftig eller långvarig diarré
• Hög feber och allmänpåverkan
• Behov av epidemiologisk övervakning eller rådgivning (till exempel yrkesrelaterad smitta; anhopning av fall)
• Antibiotikadiarré som inte upphör spontant
• Kraftigt nedsatt immunförsvar
• Avföringsprov för påvisning av virus vid PCR:
  • Bör tas inom 48–72 timmar efter sjukdomsdebut
  • Ofta möjligt att påvisa virus med PCR flera veckor efter sjukdomsdebut
  • Prover skickas utan transportmedium, om möjligt nedkylda
• Eventuellt blodprover med tanke på elektrolytrubbningar.

Provtagning och sändning av prover vid misstanke om norovirusinfektion (calicivirus)

• Avföringsprover är att föredra eftersom norovirus lättare isoleras från avföring.
• Vid misstanke om utbrott bör prover tas från fyra, fem personer.
• Avföringsprov:
  • 5 gram – motsvarande en barnsked. Bör tas inom tre dygn efter sjukdomsstart
  • Provet förvaras och skickas till laboratoriet i steril provbehållare utan tillsats av virustransportmedium. Provet bör helst förvaras och skickas i nedkylt skick
• Kräkningar:
  • Prov kan också tas från kräkningar. Samma rutiner och samma mängd gäller för prover från kräkningar som för avföringsprover
• Prover skickas till det lokala mikrobiologiska laboratoriet.

När remittera?

• Liberal remittering/inläggning vid uttorkning hos barn.
• Vid allvarlig uttorkning hos vuxna.

Behandling

Behandlingsmål

• Förebygga uttorkning.
• Förebygga spridning av viruset.

Behandlingen i korthet

• Det finns ingen specifik behandling.¹
• De flesta patienter behöver ingen behandling då tillståndet är självbegränsande.
• I vissa fall finns indikation på att behandla uttorkning och eventuella elektrolytrubbningar.
• Peroral rehydrering är grunden för behandlingen och rekommenderas framför intravenös behandling.^4-5
• Regionen har vårdprogram för handläggning av virusorsakade gastroenteriter i vården.
• Smittskyddsläkaren kontaktas snarast vid misstanke om smitta via livsmedel eller dricksvatten. Smittskyddsläkaren utreder i samråd med berörda myndigheter.

Peroral rehydrering

• Är att föredra, men hos medtagna patienter kan intravenös rehydrering vara nödvändig.
• Vid måttlig dehydrering minskar peroral rehydrering vistelsen på akutavdelningen och arbetsbelastningen för vårdpersonalen jämfört med intravenös behandling.^6-7
• En metaanalys visade att för vart tjugofemte barn som behandlades peroralt måste ett barn behandlas intravenöst.⁸

Egenbehandling

• Se Behandling av akut gastroenterit, faktaruta Vätskebehandling i Läkemedelsboken (2015).

Läkemedelsbehandling

• Lindrar illamående?
  • Hos barn med gastroenterit och dehydrering fann man i en studie att peroral ondansetron minskade illamående och kräkningar och gjorde det lättare att genomföra peroral rehydrering⁹

Förebyggande åtgärder

• God handhygien:
  • Tvätta händerna noga med tvål och vatten, framför allt före måltider och efter toalettbesök, och när man har varit i kontakt med personer som är potentiellt smittsamma
  • Det är inte tillräckligt att använda handsprit, eftersom handsprit inte biter på noroviruset
  • Tänk på att använda flytande tvål och pappershanddukar på ställen där många samlas, till exempel skolor, förskolor, arbetsplatser och andra offentliga miljöer.
• God livsmedelshygien.
• Undvik dricksvatten som inte är desinficerat.
• Kom ihåg att vid misstanke om utbrott på vårdinstitutioner, utbrott där det finns misstanke om överföring via livsmedel, och vid särskilt omfattade utbrott, ska smittskyddsläkaren kontaktas. Smittskyddsläkaren informerar och utreder i samråd med berörda myndigheter. Vid vårdrelaterade utbrott kontaktas avdelningen för vårdhygien.
• Försök att utveckla vaccin har hittills misslyckats på grund av brist på djurmodeller för utprovning.¹

Smittskyddsåtgärder vid norovirusinfektion

• Norovirus är mycket smittsamt och smittar på flera sätt.
• Vid smitta på en institution är det nödvändigt med snabba åtgärder. Följ sjukhusens lokala anvisningar.
• Personal som har haft sjukdomen bör inte återgå till arbetet förrän 24–48 timmar efter att diarré och kräkningar har upphört.
• Förskola:
  • Barn med akut diarrétillstånd kan återgå till förskolan två dygn efter det att de är symtomfria. Det gäller även blöjbarn
  • Det är föräldrarna som ska avgöra om barnet har ett diarrétillstånd
  • Vid diarrétillstånd där det finns misstanke om livsmedels- eller vattenburen smitta (till exempel efter utlandsresa) bör barnet undersökas av läkare. Kontrollera också om andra barn i förskolan har liknande symtom

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Normalt går tillståndet över inom en till två dagar.

Komplikationer

• Dehydrering.
• Rubbningar i elektrolytbalansen.

Uppföljning

• För den som arbetar med livsmedel bör det gå 48 timmar och för den som arbetar inom vården minst 24 timmar efter symtomfrihet innan arbetet återupptas.
• Kontrollprover är inte nödvändiga.

Utbrott på förskola

• Barn bör hållas hemma vid symtom och 48 timmar efter symtomfrihet.
• Kontrollprover är inte nödvändiga.
• Intensifierad handtvätt och rengöring av skötbord och leksaker.

Utbrott på vårdinstitution

• Som vid all vård ska basala hygienrutiner tillämpas enligt Socialstyrelsens föreskrift Basal hygien 2015-5-6.¹⁰

Anmälningsplikt

• Virusenteriter är inte anmälningspliktiga enligt Smittskyddslagen.
• Anmälan ska dock göras om sjukdomen har fått en anmärkningsvärd utbredning inom ett område:
  • Smittskyddsläkaren samråder och utreder tillsammans med berörda myndigheter

Anmälan av utbrott

• Smittskyddsläkaren kontaktas vid misstanke om utbrott av virusorsakad gastroenterit och samråder och utreder tillsammans med berörda myndigheter.
• Vid misstänkt eller konstaterat utbrott av smittsamma sjukdomar inom vården kontaktas i första hand enheten för vårdhygien.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Tarminfektioner orsakade av virus
• Tarminfektion med norovirus