Spolmask, ascariasis

Basfakta

Definition

• Spolmask (Ascaris lumbricoides) är en 10–30 cm lång, vitaktig mask.¹
• Infektionen är specifik för människor och uppträder i alla åldrar.

Inälvsmask allmänt

• Inälvsmaskar (helminter) som överförs via jord är en grupp maskparasiter som orsakar infektion hos människor genom kontakt med parasitägg och parasitlarver, som trivs i varm och fuktig jord i världens tropiska och subtropiska länder.²
• Som vuxna maskar kan de leva i flera år i människors matsmältningskanal.
• De tre dominerande helmintoserna är spolmask, piskmask och hakmask. Dessa förekommer ofta tillsammans och i synnerhet är många barn är kroniskt infekterad med alla tre inälvsmaskarna.

Konsekvenser av helmintoser

• Runt 1,5 miljarder människor beräknas vara infekterade med minst en helmintos.¹
• Infekterade barn kan vara undernärda, tillväxthämmade, utvecklingsstörda, ha försämrade kognitiva funktioner och inlärningssvårigheter.
• Inälvsmaskar som överförs via jord är en av världens viktigaste orsaker till fysisk och intellektuell retardation, men har hittills varit tämligen negligerat av det medicinska och internationella samfundet.^3-5
• Sådana infektioner kan också öka mottagligheten för andra infektioner som till exempel malaria och tuberkulos.^6-7
• Man vet att en förbättring av de sanitära förhållandena är en av de viktigaste faktorerna för en varaktig minskning av infektionstakten.

Förekomst

• Världshälsoorganisationen, WHO, räknar med att cirka 1,5 miljarder människor är infekterade med jordöverförda maskar och runt 300 miljoner av dessa har symtom.
• Spolmask är inte så vanligt i Norden, men mycket utbredd på världsbasis.
• Det är den vanligaste inälvsmasken, särskilt i områden med dåliga hygien- och sanitetsförhållanden.
• Barn är mest utsatta, i synnerhet i åldern 5–15 år.
• Platser med tropiskt klimat och fuktig jord har högre förekomst av infektionen. Runt 75 % av de infekterade beräknas bo i Asien. 

Etiologi och patogenes

• Vuxna maskar lever i hela tunntarmen.
• Efter fertilisering släpper masken enorma mängder ägg i feces – upp till 200 000 ägg per dag.²
• Direkt överföring mellan människor sker inte, eftersom äggen måste ligga i jorden i minst två till tre veckor innan de blir infektiösa.
• Människor smittas vid intag av feceskontaminerad mat eller dryck:
  • Smittöverföring sker via otvättade händer eller grönsaker, det sker ingen direkt smitta från person till person
• Äggen kläcks i tunntarmen och släpper ut larver med got motilitet som penetrerar tunntarmsväggen och når höger del av hjärtat via mesenteriella vener eller lymfkörtlar.
• Från hjärtat rör de sig vidare till lungorna, genom alveolarväggen och migrerar vidare genom trachea upp till farynx, ned till esofagus för att slutligen nå tunntarmen igen nio till elva veckor efter intag av äggen.⁸

Predisponerande faktorer

• Spolmask överförs med otvättade händer och vid intag av otvättad sallad och rotfrukter.^9-10

ICD-10

• B77 Spolmaskinfektion
  • B77.0 Spolmaskinfektion med tarmkomplikationer
  • B77.8 Spolmaskinfektion med andra komplikationer
  • B77.9 Spolmaskinfektion, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• B77- Spolmaskinfektion UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Fynd av spolmask i avföringen eller i underkläderna.
• Kliniska drag vid inälvsmaskar kan klassificeras i:
  • Akuta manifestationer i samband med migrering av larver och inälvor
  • Akuta och kroniska manifestationer som beror på vuxna parasiter i matsmältningskanalen

Anamnes

• Lindriga fall ger inga symtom. Den vanligaste presentationen är att det finns en mask i avföringen.
• Vid ett stort antal maskar kan spolmask ge akuta magsmärtor.
• Till följd av migration och induktion av hypersensitivitet kan det uppstå symtom som urtikaria, låg feber, icke-produktiv hosta, blodblandat slem, nysning, andfåddhet och substernal smärta.

Spolmaskinfektion

• Förekomst av många vuxna spolmaskar i tunntarmen kan ge utspänd buk och smärtor.
• Intestinal obstruktion till följd av spolmaskinfektion är en vanlig orsak till akuta, kirurgiska tillstånd inom enskilda endemiska områden.
• Man ser kopplingar mellan malnutrition och förekomst av spolmask. 
• En lång rad gastrointestinala komplikationer kan uppstå.^11-12

Kompletterande undersökningar

• Eventuell mikroskopi av typiska ägg.
• Mask eller ägg påvisas först två, tre månader efter smitta när masken är fullvuxen.
• Vid stora mängder spolmask syns maskansamlingarna vid radiologiska undersökningas såsom slätröntgen, DT och MR-T.

Andra undersökningar

• Ultraljud och endoskopi kan vara nyttiga undersökningar vid utredningen av gastrointestinala komplikationer, spolmaskinfektion.¹³

Behandling

Behandlingsmål

• Eliminera masken.

Allmänt om behandlingen

• Alla påvisade masksjukdomar bör som utgångspunkt alltid behandlas oavsett om patienten är besvärad eller ej.⁷
• Maskdödande medel.¹⁴

Läkemedelsbehandling

• Mebendazol:
  • Är effektivt, men är kontraindikerat för gravida. Det råder också osäkerhet när det gäller användning hos barn under ett år¹⁵
  • Mebendazol tablett 100 mg eller mixtur 20 mg/ml:
    • 1 tablett eller 5 ml ges morgon och kväll i tre dagar
    • Doseringen är samma för barn och vuxna
    • Behandlingen bör återupprepas efter 2 veckor
  • Albendazol?:
    • Används inte primärt i Sverige, utan ses då mest i veterinärsammanhang men kan användas utomlands. Är egentligen en bättre behandling mot larver:
    • Bör inte heller användas av gravida, men vid stora massbehandlingar utförda av WHO kan det ges till gravida i andra och tredje trimestern
• Endosbehandling?
  • En systematisk studie visar att endosregimer med albendazol (ej registrerat i Sverige), mebendazol och pyrantel pamoat (ej registrerat i Sverige) är effektivt mot Ascaris lumbricoides ¹⁶
• Eventuell smittreservoar i närmiljön måste saneras samtidigt.
• I endemiska områden rekommenderas idag regelbundna maskkurer bland skolbarn så att omfattningen av maskinfektioner hålls under det som utlöser sjukdomen ("avmaskning").^17-18

Förebyggande åtgärder

• Förbättrade sanitära förhållanden i länder med mycket masksjukdom.^19-20
• Masken dödas vanligen genom tillräcklig värmebehandling eller tillräckligt lång nedfrysning.
• Utvecklingen av vaccin hämmas av stora problem och kommer inte att finnas tillgängligt inom den närmaste tiden.²
• Förskola/daghem:
  • Barnet kan gå tillbaka till dagis efter att behandlingen har satts igång. Det finns inga skäl att behandla alla barn på ett daghem vid enstaka fall hos ett barn
• Personer med ursprung från endemiska länder:
  • Rutinundersökning av avföring hos personer som har ursprung från endemiska länder som är symtomfria rekommenderas vanligtvis inte

Förlopp, komplikationer och förlopp

Förlopp

• I endemiska områden är de flesta fallen kroniska infektioner.

Komplikationer

• I endemiska områden av världen kan olika komplikationer förekomma:
  • Eosinofila granulom i levern²¹
  • Eosinofila granulom i lungorna²²
  • Astma²³
• I sällsynta fall olika gastrointestinala komplikationer, bland annat en appendicitliknande bild.^11-12

Prognos

• I endemiska områden finns ett tydligt samband mellan helmintiska kroniska infektioner och hämmad tillväxt och utveckling hos barn. Att få bort maskarna från enskilda individer och samhället skulle få en betydande inverkan på folkhälsan i de här länderna.²
• Reinfektion:
  • I samhällen där man genomfört en massbehandling kommer 55 % att ha infekterats igen efter elva månader²⁴
  • Det visar behovet av regelbundna behandlingar

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Spolmask