Arytmogen högerkammarkardiomyopati (ARVC)

Basfakta

Definition

 

• ARVC är ett tillstånd som karaktäriseras av kammararytmier som orsakas av successiv ersättning (transformation) av muskelvävnad (myokard) i höger kammares yttervägg med vävnad som består av fibrös fettväv.^1-3
• Förändringarna i muskelväggen ger inledningsvis typiska lokala förändringar i hjärtrörelserna, vilket med tiden ökar i omfattning och medför dilatation av höger kammare.⁴
• Det förekommer även att vävnad i vänster kammare ersätts vilket mer sällan sker i septum.⁵
• Tillståndet beskrevs för första gången 1977. Orsaken/patogenesen är föga känd men det rör sig i många fall om en genetisk orsak.⁶

Förekomst

• Prevalens:
  • Prevalensen varierar och är 1/2000-5000 personer⁴
• Ålder och kön:^7-8
  • Tillståndet kan uppkomma i vilken ålder som helst men vanligen hos unga eller medelålders (33 ± 14 år)
  • Majoriteten är män (3:1)
• Dödsfall:
  • ARVD är orsaken till 3–4 % av samtliga dödsfall inom idrott och 5 % av fallen med plötslig hjärtdöd hos personer som är yngre än 65 år^9-12

Etiologi och patogenes

• ARVD förefaller ha betydande familjär förekomst. I över 30 % av fallen rapporteras det om andra fall i familjen.
• De flesta följer ett autosomalt dominant mönster.^13-14
• Mutationer i gener på tre loci har förknippats med ARVD^10,13,15, och genetisk utredning kan vara aktuell i familjära fall.

Patofysiologi

• Karaktäristiken för ARVD är progressiv fibros/fett-omvandling i höger kammares myokardium.⁴
• Vanligen sker vävnadsomvandlingen mellan främre infundibulum, höger kammares apex och nedre eller diafragmala delen av höger kammare - den så kallade "dysplasitriangeln".⁶
• Dysplasi i den här regionen leder vanligen till dilatation och/eller aneurysm med paradoxal systolisk rörelse - expansion i systole i stället för kontraktion.
• På cellnivå sker en transmural förlust av myokardium i högra kammares fria vägg.
• I vänster kammare och septum sker vanligen ingen fibros/fett-omvandling, men även där kan påverkan ske i svåra fall.⁷
• Vanligen påverkas inte heller hjärtats ledningssystem.
• Arytmi och andra karaktäristika som upptäcks vid EKG kan förklaras med utbredning av elektriskt laddade myocyter som kan initiera takykardi, allteftersom den dysplastiska processen fortsätter.^16-17

Predisponerande faktorer

• Arv.

ICD-10

• I42 Kardiomyopati
  • I42.0 Dilaterad kardiomyopati
  • I42.8 Andra specificerade kardiomyopatier
  • I42.9 Ospecificerad kardiomyopati
• I46 Hjärtstillestånd
  • I46.0 Hjärtstillestånd med lyckad återupplivning
  • I46.1 Plötslig hjärtdöd, INA
  • I42.9 Ospecificerat hjärtstillestånd
• I45 Andra ledningsstörningar
  • I45.8 Andra specificerade ledningsstörningar
  • I45.9 Ospecificerade ledningsstörningar

ICD-10 Primärvård

• I42-P Kardiomyopati
• I46- Hjärtstillestånd
• I45-P Retledningsrubbningar UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen ställs genom att påvisa histologiskt fibros/fett i myokardiet alternativt genom att olika kriterier uppfylls.
• Graderingssystemet omfattar "major"- och "minor"-kriterier (se nedan).^9,18-19
• Även om kriterierna är specifika så saknar de sensitivitet och har aldrig validerats, delvis för att det inte finns någon entydigt definierad metod för att ställa diagnosen.^13,19-20

Föreslagna kriterier

• Diagnosen ARVD ställs om följande krav uppfylls: två "major"-kriterier, ett "major"- och två "minor"-kriterier eller fyra "minor"-kriterier.
• Global och/eller regional dysfunktion och strukturella ändringar:
  • Major
    • Väsentlig dilatation och reduktion av höger kammares ejektionsfraktion med ingen (eller svag) påverkan på vänster kammare
    • Lokaliserade aneurysmer i höger kammare
    • Uttalad segmentell dilatation av höger kammare
  • Minor
    • Svag global dilatation i höger kammare och/eller ejektionsfraktion med normal vänsterkammare
    • Mindre segmentell dilatation av höger kammare
    • Regional hypokinesi i höger kammare
• Vävnadskaraktäristika i väggarna:
  • Major
    • Fibros/fett-omvandling av myokardium vid endomyokardiell biopsi
• EKG med repolarisationsförändringar:
  • Minor
    • Inverterade T-vågor i högra prekordialavledningarna (V2 och V3) hos patienter över 12 år som saknar högersidigt grenblock
• EKG med depolariserings-/ledningsstörningar:
  • Major
    • Epsilonvågor eller lokal förlängning (> 110 millisekunder) av QRS-komplexet i högra prekordialavledningarna (V1-V3)
  • Minor
    • Sena potentialer synliga på signalgenomsnitts-EKG (LP-EKG)
• Arytmier¨:
  • Minor
    • Komplett eller inkomplett vänstersidigt grenblock av typ VT dokumenterat på EKG, Holter-monitorering eller under belastningstest
    • Frekventa ventrikulära extrasystoler (> 1000 per 24 timmar Holter-monitorering)
• Familjeanamnes:
  • Major
    • Sjukdom i familjen bekräftad vid autopsi eller kirurgi
  • Minor
    • Familjeanamnes på prematur plötslig död (yngre än 35 år) orsakad av förmodad ARVD/kardiomyopati

Differentialdiagnoser

• Anatomiska:
  • Förmaksseptumdefekt
  • Biventrikulär dysplasi
  • Isolerad myokardit
  • Naxos sjukdom (ARVD associerad med palmoplantar keratoderma)
  • Högerkammarinfarkt
  • Högersidig klaffinsufficiens
  • Uhls anomali (medfött saknat myokardium i höger kammare)
• Arytmier:
  • Benigna extrasystolier
  • Återkopplingsgrenblock
  • Dilaterad kardiomyopati, kammartakykardi
  • Idiopatisk arytmi i höger kammare
  • Ischemisk hjärtsjukdom, kammartakykardi
  • Kammartakykardi från höger kammares utflödesområde
  • Supraventrikulär takykardi

Anamnes

• Förekommer oftast bland unga eller medelålders män.^7-8
• På grund av tillståndets progressiva förlopp kan patienter uppvisa flera olika typer av symtom.
• Palpitatoner, trötthet och synkope verkar vara de mest frekventa symtomen man patienter kan också ha mer ospecificerade besvär såsom magsmärtor och mental förvirring.
• I vissa fall uppstår hjärtstillestånd efter fysiska ansträngningar, till exempel vid sportaktiviteter.²¹
• Om det inom familjen förekommit plötslig hjärtdöd eller död i unga år bör man överväga ARVD.

Kliniska fynd

• Kroppsundersökning visar helt normala resultat hos minst hälften av patienterna.
• En viktig diagnostisk observation i förekommande fall är en markant splittrat S2 (2. hjärtton).⁸
• En S3- eller S4-hjärtton hörs ibland.
• Blåsljud hörs endast i undantagsfall.
• I de fall då höger kammare är kraftigt dilaterad kan det förekomma asymmetri i bröstväggen.

Kompletterande undersökningar i primärvården

EKG

• Diagnosen ARVD ställs ofta efter utredning av takykardi eller extraslag hos en i övrigt frisk vuxen person.
• 50–90 % uppvisar typiska fynd i vilo-EKG.^8,22
• Fynden inkluderar T-vågsinversion i de främre prekordiala avledningarna (V1 till V6).
• Det förekommer svaga epsilonvågor direkt efter QRS-komplexet. Det syns bäst i avledning V1 till V3. Varje potential i avledning V1 till V3 som överstiger QRS-komplexet i avledning V6 med mer än 25 millisekunder bör betraktas som en epsilonvåg.¹⁶

Andra undersökningar

• Thoraxröntgen:
  • Vanligen helt normal såvida det inte förekommer betydande utvidgning av höger kammare
• Arbets-EKG:
  • Är oftast normalt
  • I framskridna fall av ARVD kan stresstester utlösa kammartakykardii⁸
• Holtermonitorering:
  • Är oftast normal, men kan påvisa takykardiepisoder eller extraslag
• Elektrofysiologiska undersökningar:
  • Används till att påvisa försenade signaler som kan leda till takykardiepisoder
  • Undersökningarna kan fastslå antal arytmiska morfologier där lätt takykardi kan induceras, tolerans mot takykardiepisoder och risk för att takykardi utvecklas till dödliga arytmier
  • Sådana undersökningar kan också användas till att skilja mellan idiopatiska arytmier i höger kammare, vilka vanligen har ett relativt godartat förlopp, och ARVD^22-24
• Endomyokardiell biopsi:
  • Histologisk påvisning av fibros/fett-myokardium anses vara en viktig metod för att ställa diagnosen ARVD
  • Specificiteten är 92 %, men dessvärre är sensitiviteten begränsad (< 20 %) på grund av att sjukdomen utvecklas stegvis och proven tas från septum där risken för perforering visserligen är liten, men sannolikheten för aktiv sjukdom minimal²³

Bilddiagnostik

• Det finns ingen konsensus om vilken typ av undersökning som är bäst för att diagnostisera ARVD.²⁵
• Kontrastekokardiografi:
  • Kan påvisa ventrikulära aneurysmer och områden med dyskinesi i "dysplasitriangeln"²⁶
• Högersidig ventrikulografi:
  • Kan påvisa ventrikulära aneurysmer och områden med dyskinesi i "dysplasitriangeln", men är en invasiv undersökning
• MR av hjärtat:²⁷
  • Är noninvasiv och kan lokalisera strukturella ändringar och regional dysfunktion, och eventuellt intramyokardiella fibros/fett-omvandlingar^28-31

När remittera?

• Vid misstanke om ARVD rekommenderas tidig remiss till kardiolog.^32-33

Behandling

Behandlingsmål

• Huvudmålet med behandlingen är att förhindra plötslig hjärtdöd.

Allmänt om behandlingen

• Även om det inte finns någon kurativ behandling vid ARVD, så kan arytmierna behandlas.
• Tillgängliga behandlingar är livsstilsförändring, antiarytmika, radiofrekvensablation, implantering av defibrillator och annan kirurgi.

Egen behandling

• Första steget i behandlingen är att informera patienterna om sjukdomen.
• Även om det inte finns någon klar dokumentation över nyttan med livsstilsförändring så bör patienten undvika aktiviteter som kan utlösa takykardi:
  • Patienter med ARVD bör inte delta i tävlingsidrott³⁴
  • Det är bevisat att tävlingsidrott kan bidra till progression av sjukdomen och predisponera för ventrikulära arytmier
• När man har fått effektiv kontroll över arytmierna kan den fysiska aktiviteten ökas under noggrann medicinsk övervakning.

Läkemedelsbehandling

• Antiarytmisk medicin är den första och vanligaste behandlingen vid ARVD.³⁵
• Ingen medicin har visat sig fullt ut effektiv mot att kontrollera eller eliminera arytmierna även om intravenöst amiodaron effektivt kan häva akut kammartakykardi hos patienter med ARVD.⁷
• Andra läkemedelsregimer innefattar:
  • klass II antiarytmika (betablockerare) ensamt eller i kombination med klass Ia-läkemedel eller klass Ic-läkemedel (flekainid),
  • eller klass Ic-läkemedel ensamt,
  • eller amiodaron med klass Ic- eller klass II-läkemedel
• I långtidsbehandling av ARVD används sotalol, betablockerare, propafenon och amiodaron ensamt eller i kombination, med varierande framgång.^36-37

Annan behandling

Kateterablation

• Radiovågsablation används i de fall då läkemedel inte uppvisar effekt, vid ständig kammartakykardii, vid frekventa takykardier efter implantation av defibrillator och när det finns lokala arytmiställen.^7,16
• Målet med radiovågsablation är att eliminera ledningsvägar som är kritiska för utveckling av arytmier.
• Eftersom radiovågsablation bara lyckas i 30–65 % av fallen behöver många patienter fler än ett ablationsingrepp.
• De så kallade återfallen förklaras ofta av sjukdomsprogressionen i vilket nya återkopplingsbanor skapas.

Defibrillator

• En implanterbar hjärtdefibrillator (ICD) verkar genom antitakykardipacing och defibrillatorchock vid behov när arytmier uppstår.
• Precis som vid optimal antiarytmikabehandling är tidpunkten för implantation omdiskuterad eftersom det inte finns klara riktlinjer för riskbedömning hos patienter med ARVD.³⁸
• Det anses som en klar indikation för implantation när det förekommer läkemedelsrefraktära arytmier.^7,39
• Andra indikationer är sjukdomsdebut i unga år, hjärtstillestånd och involvering av vänster kammare.^39-41
• Den viktigaste relativa kontraindikationen mot implantation av defibrillator är ständiga kammartakykardier.³⁹
• Det förekommer sällan komplikationer vid insättning av defibrillator, men i dem ingår perforation, ledningsfel, infektion och perioperativ mortalitet.⁴⁰

Kirurgi

• Om ovannämnda behandlingar misslyckas är ventrikulotomi och transplantation tänkbara alternativ.
• Högersidig ventrikulotomi utförs genom att höger kammare kopplas från resten av hjärtat. Denna metod används inte i Sverige.
• Hjärttransplantation är den sista utvägen för patienten där båda kamrarna är involverade och de hemodynamiska konsekvenserna okontrollerbara, eller vid svåra behandlingsrefraktära arytmier.⁴²

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• ARVD är en progressiv sjukdom.

Komplikationer

• Arytmier.
• Hjärtstillestånd.
• Plötslig hjärtdöd.

Prognos

• Kronisk, progredierande sjukdom.
• Det faktum att sjukdomen kan vara orsak till plötslig hjärtdöd hos unga idrottsutövare, eller att den upptäcks av en tillfällighet vid autopsi av äldre personer illustrerar sjukdomens oförutsägbara förlopp.
• Även om många studier har visat gynnsam långtidsprognos hos adekvat behandlade patienter så finns det få prospektiva långtidsstudier som kan visa om ARVD-förloppet överhuvudtaget påverkas.⁴³

Uppföljning

• Livslång uppföljning av läkare och kardiolog rekommenderas.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Arytmogen högerkammardysplasi

Animationer

• Så här arbetar hjärtat
• Radiovågsablation
• Kammartakykardi