Chock

Basfakta

Definition

• Patofysiologiskt tillstånd som karaktäriseras av att blodcirkulationen inte är tillräcklig för att möta kroppens metaboliska behov.
• Kliniskt visar sig tillståndet genom symtom på nedsatt vävnadsperfusion – kall och fuktig hud, nedsatt medvetande och starkt nedsatt eller upphävd diures.
• Blodtrycksgränsen för chock anges ofta till ett systoliskt blodtryck på under 90 mmHg eller ett fall i systoliskt tryck på 40 mmHg.

Förekomst

• Vanligt tillstånd på sjukhus.

Etiologi och patogenes

Funktionell indelning av chock

• Hypovolemisk chock:
  • Blodförlust (trauma eller inre blödning)
  • Plasmaförlust (ökad endotelcellspermeabilitet vid sepsis, brännskada och exfoliativ dermatit)
  • Förlust av vätska och elektrolyter:
    • Extern förlust – kräkningar, diarré, ökad svettning, hyperosmolära tillstånd som diabetisk ketoacidos
    • Sekvestrering av vätska och elektrolyter – pankreatit, ascites, tarmobstruktion
• Kardiogen chock:
  • Arytmier
  • Hjärtsvikt, sekundärt till hjärtinfarkt eller kardiomyopati
  • Akut klaffdysfunktion (särskilt insufficiens)
  • Ruptur av ventrikelseptum eller ventrikelvägg
• Obstruktiv chock:
  • Tryckpneumothorax
  • Perikardsjukdom (tamponad, konstriktion)
  • Sjukdom i lungkärlen (massiv lungemboli, pulmonell hypertension)
  • Hjärttumör (förmaksmyxom)
  • Mural tromb i vänster förmak
  • Obstruktiv klaffsjukdom (aorta- eller mitralisstenos)
• Distributiv chock:
  • Vasomotorisk dysfunktion framkallad av septisk chock, anafylaktisk chock, neurogen chock, vasodilaterande läkemedel eller akut binjurebarksvikt

Patofysiologi

• Lågt blodtryck leder till reflektorisk ökning av sympatikustonus, vasokonstriktion och nedsatt blodcirkulation, särskilt till extremiteter, tarm, njurar, hjärta och hjärna.
• Detta leder till sänkt vävnadsperfusion med hypoxi och metabolisk acidos, negativ inotrop effekt på hjärtat och ökad arytmitendens.
• Långvarig hypotoni leder till cell- och membranskador:
  • Detta kan aktivera kaskadsystemen (koagulations-, fibrinolys-, komplement-, renin/angiotensin- och kallikrein/kininsystemet) och leda till mikroembolier, blödningar, ödem och hypovolemi med svikt av vitala organ som hjärta, njurar (chocknjure), lever, lungor (chocklunga) och hjärna

Predisponerande faktorer

• Hjärtsjukdom
• Sepsis
• Vätske- eller blodförlust
• Allergi

ICD-10

• A41 Annan sepsis
  • A41.9 Sepsis, ospecificerad
• F43 Anpassningsstörningar och reaktion på svår stress
  • F43.0 Akut stressreaktion
• O08 Komplikationer efter abort, utomkvedshavandeskap och druvbörd
  • O08.0 Infektion i könsorgan och bäcken efter abort, extrauteringraviditet och mola
  • O08.3 Chock efter abort, extrauteringraviditet och mola
• O75 Andra komplikationer till värkarbete och förlossning som ej klassificeras annorstädes
  • O75.0 Uttröttad moder (maternal distress) under värkarbete och förlossning
  • O75.1 Chock under eller efter värkarbete och förlossning
  • O75.4 Andra komplikationer till obstetriska ingrepp
• R57 Chock som ej klassificeras annorstädes
  • R57.0 Kardiogen chock
  • R57.1 Hypovolemisk chock
  • R57.8 Annan chock
  • R57.9 Chock, ospecificerad
• T78 Ogynnsamma effekter som ej klassificeras annorstädes
  • T78.0 Anafylaktisk chock orsakad av ogynnsam reaktion mot födoämne
  • T78.2 Anafylaktisk chock, ospecificerad
• T79 Vissa tidiga komplikationer till skada genom yttre våld som ej klassificeras annorstädes
  • T79.4 Traumatisk chock
• T80 Komplikationer efter infusion, transfusion och injektion i behandlingssyfte
  • T80.2 Infektion som följd av infusion, transfusion och injektion i behandlingssyfte
  • T80.5 Anafylaktisk chock orsakad av serum
• T81 Komplikationer till kirurgiska och medicinska ingrepp som ej klassificeras annorstädes
  • T81.1 Chock under eller som följd av kirurgiska och medicinska ingrepp som ej klassificeras annorstädes
• T88 Andra komplikationer och ogynnsamma effekter av kirurgiska åtgärder och medicinsk vård som ej klassificeras annorstädes
  • T88.2 Chock orsakad av anestesi
  • T88.6 Anafylaktisk chock orsakad av adekvat läkemedel eller medicinsk substans som ordinerats och givits på rätt sätt

ICD-10 Primärvård

• A41-P Septikemi
• A483 Toxic shock syndrome [TSS]
• R57- Chock som ej klassificeras annorstädes
• T782P Anafylaktisk chock UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Klinisk diagnos ställs baserat på fynd av:
  • Sänkt blodtryck
  • Kliniska manifestationer på nedsatt vävnadsperfusion

Differentialdiagnoser

• Anafylaxi
• Arytmi

Anamnes

• Vid snabb sjukdomsutveckling är patientens medvetandegrad ofta sänkt på grund av cerebral hypoperfusion, något som kan försvåra anamnestagning.
• Om chocken har utvecklats under en tid kan patienten vara vaken och bidra med anamnesuppgifter.
• Det kan vara svårt att skilja mellan de olika typerna av chock enbart med hjälp av de kliniska symtomen.

Olika typer av chock

• De primära symtomen kan underlätta diagnosen.
• Vid septisk chock berättar patienten ofta om dyspné (pneumoni), gastrointestinala symtom (appendicit, peridivertikulit), urinvägssymtom (urosepsis) eller huvudvärk/illamående (meningit).¹
• Det är mycket viktigt att få reda på om patienten tidigare haft hjärtsjukdom eller gastrointestinal sjukdom (dyspepsi), vilka läkemedel patienten tar och om patienten har en typ 1-allergi.
• Vid hypovolemisk chock orsakad av blödning kan patienten ofta berätta om hematemes eller rektal blödning.

Kliniska fynd

• Vid bedömningen fäster man vikt vid det kliniska tillståndet (organperfusion) och puls/blodtryck.
• Den perifera cirkulationen bedöms:
  • Kall och fuktig hud, eventuell marmorering, är typiska fynd
  • Perifer cyanos kan förekomma
• Takykardi förkommer i de tidigaste faserna, medan bradykardi ses i de senare faserna.
• Medvetandepåverkan (cerebral perfusion), diures (njurperfusion) och central cyanos och andning (lungfunktion) undersöks.
• Feber eller fokala infektionstecken talar för septisk chock.
• Vid anafylaktisk chock och vid den varma hyperdynamiska septiska chocken är patienten ofta varm och torr.
• Vid chock som orsakas av respirationssvikt/läkemedelsförgiftning kan det föreligga andningspåverkan, central cyanos och eventuellt arytmi.

Andra undersökningar

• Blodprover:
  • Hematologiskt status, infektionsprover, hjärtmarkörer, njurfunktionsprover, elektrolyter, glukos, koagulationsprover, binjurebarkfunktion
  • Arteriella blodgaser
  • Blodgrupp/kompatibilitet
  • Eventuellt blododling
• Mätning av timdiures.
• Test av blod i avföringen.
• EKG.
• Thoraxröntgen.
• Ekokardiografi, särskilt vid misstanke om obstruktiv chock.

När remittera?

• Snabb inläggning på sjukhus.

Behandling

Behandlingsmål

• Kausal och symtomatisk behandling ges parallellt.

Allmänt om behandlingen

• Vid anafylaktisk chock är det avgörande för prognosen att snabbt ge adrenalin.
• Vid de flesta andra former av chock är det viktigt att återställa vätskebalansen.
• Planläge med benen högt är gynnsamt innan volymersättningen har inletts.

Vätskebehandling

• Säkra intravenös kärlaccess (central venkateter så snart som möjligt).
• Tillförsel av kristalloider eller kolloider eller en kombination:
  • Kristalloider är billiga och lättillgängliga
  • De fördelar sig emellertid över hela vätskefasen och därför återfinns endast 1/4–1/5 i blodbanan efter 1 timme
  • Kolloider som albumin, dextran, polysackarider och plasmaprodukter är högmolekylära ämnen som stannar kvar i kärlen betydligt längre men innebär inga säkra fördelar
  • Kristalloider bör prövas först
• Vid lågt hemoglobinvärde ska blod ges.
• Albumin som ges till kritiskt sjuka patienter (brännsår, hyperalbuminemi eller hypovolemi) är kopplat till ökad mortalitet:
  • Albumin bör därför inte ges till patienter med septisk chock eller hypoalbuminemi

Cirkulations- och respirationsstödjande behandling

• Vid tecken på respirationssvikt bör patienten ges syrgas, eventuellt intuberas och ventileras.
• När patienten volymsubstituerats kan man ge sympatikomimetika (dopamin eller noradrenalin) om blodtrycket fortfarande är för lågt.

Läkemedelsbehandling

Kardiogen chock, hantering utanför sjukhus

• Allmänt:
  • Patienten läggs plant om det inte föreligger lungstas/-ödem, eventuellt med benen högt
  • Intravenös kanyl sätts och man prövar med infusion av natriumklorid eller Ringeracetat om det inte föreligger allvarlig lungstas
• Syrgas 5(–10) l/min i näskateter:
  • 1–2 l/min vid allvarlig lungsjukdom
  • Överväg övertrycksventilation
• Läkemedel:
  • Atropin 0,5–1 mg intravenöst vid puls < 70
  • Glycerolnitrat 0,25–0,5 mg sublingualt. Vid tecken på kardiell ischemi. Ges ej om systoliskt blodtryck < 90
  • Morfin 3–5 mg intravenöst vid smärtor eller dyspné. Eventuellt upprepad dos
  • Metoklopramid 10 mg intravenöst vid illamående
    • Biverkningar omfattar extrapyramidala rörelser, akut dystoni, oro och dysfori. Barn är särskilt utsatta för dessa biverkningar. För att minimera risken för biverkningar ska metoklopramid bara förskrivas för korttidsanvändning och skall enligt den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA inte användas vid kroniska tillstånd, kirurgi eller röntgenundersökning²
  • Diazepam 2,5–5 mg intravenöst eller rektalt vid ångest/oro. Eventuellt upprepad dos
• Elektrokonvertering:
  • Vid ventrikelflimmer, ventrikeltakykardi eller snabbt förmaksflimmer

Kardiogen chock, hantering på sjukhus

• Om anamnes talande för akut hjärtinfarkt och EKG visar tecken på ischemi (koronärt syndrom) så är första åtgärd akut PCI.
• Volymökande behandling (kristalloider i första hand), avbryts vid avsaknad av effekt eller ökande lungstas.
• Vasodilaterande behandling:
  • Övervägs vid markant lungstas
  • Glycerolnitrat sublingualt eller intravenöst. Försiktighet vid hypotension i kombination med kontraktilitetsökande läkemedel
• Kontraktilitetsökande behandling:
  • Vid kvarstående lågt blodtryck och utebliven diures trots volymterapi och vasodilaterande behandlin
  • Dopamin (icke selektiv adrenerg agonist) och dobutamin (beta-1-stimulering)

Lungemboli

• Vid lungemboli som medför chock (obstruktivt chock) är det aktuellt med trombolysbehandling.

Hypovolemisk chock

• Utanför sjukhus:
  • Planläge med benen högt
  • Inläggning av intravenös kanyl och infusion av 1 000–2 000 ml koksaltlösning
  • Vid större behov fortsätter man med blodersättningsmedel
• På sjukhus:
  • Vid större blödning kan de första fem enheterna erytrocyter ges utan plasma. Från och med den sjätte enheten ges en enhet färskfrusen plasma per två enheter erytrocyter
  • Volymbehandling under övervakning av blodtryck, puls, central ventryck och timdiures
  • Överväg acidoskorrigering med bikarbonat eller tribonat/trometanol – först en halv korrigering och därefter en justering

Septisk chock ¹

• Kausalbehandling om så är möjligt.
• Dränage av infektionsfokus om möjligt och systemisk antibiotikabehandling med utgångspunkt från sannolikt agens.
• Symtomatisk behandling omfattar intravenös vätsketillförsel och eventuellt tillägg av vasoaktiva läkemedel.
• Noradrenalin bör vara första linjens behandling av septisk shock, ger färre biverkningar och högre överlevnad jämfört med dopamin:³
  • Vid hypodynamisk septisk chock (lågt cardiac index, kall och fuktiga extremiteter, nedsatt minutvolym) ges primärt noradrenalin, vid utebliven effekt eventuellt dobutamin/adrenalin
  • Vid hyperdynamisk septisk chock (högt cardiac index, varma extremiteter, ökad minutvolym) är det fördelaktigt att ge noradrenalin, med eventuellt fenylefrin (särskilt om man inte önskar beta-adrenerga substanser)
• Tillägg av vasopressin kan behövas.
• Vid uttalad vasokonstriktion kan vasodilaterande behandling vara aktuellt:
  • • Glyceroltrinitratinfusion kan prövas
• Antikroppar mot endotoxin och tumörnekrosfaktor har ingen dokumenterad effekt.

Binjurebarksvikt

• Initialt ges 100 mg hydrokortison intravenöst under 0,5–1 minut.
• Snabbt infusion av isotont natriumklorid, med tillsats av ytterligare 100 mg hydrokortison var sjätte tillåttonde timme i kontinuerlig infusion.
• Ofta måste man ge glukos 50 mg/ml intravenöst eftersom patienterna kan vara hypoglykemiska.
• Följande behandlingsdygn sänks hydrokortisondosen med 50 % per dygn.
• Tillägg av mineralkortikoider behövs inte så länge hydrokortisondosen är över 70–100 mg per dygn.

Anafylaktisk chock

• Ska behandlas med adrenalin 1 mg/ml, 0,5 mg intramuskulärt till vuxna över tolv år.
• Tillägg av syrgas 10–12 l/min. på näsmask och intravenös vätska.

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Organskada och död.

Prognos

• Vid multiorgansvikt är prognosen dålig.

Skriftlig patientinformation

• Chock

Dokumentation

Behandling

• Humant albumin:
  • Det finns inga belägg för att albumintillförsel minskar risken för död hos svårt sjuka patienter. Tvärtom finns det observationer som tyder på att behandlingen kan öka risken för dödsfall.⁴
• Hypertona kontra isotona kristalloider i vätskebehandlingen av svårt sjuka:
  • Det saknas tillräckliga data för att kunna ge någon rekommendation ⁵