Hjärttamponad
Basfakta
Definition
- Hjärttamponad är ett akut och allvarligt tillstånd med sammanpressning av hjärtat och de stora intraperikardiella kärlen samt reducerad kammarfyllnad orsakat av ökad vätskemängd i perikardhålan.1
- Orsakas av vätskeutgjutning eller blödning i perikardhålan som vid trauma eller hjärtruptur.2
Förekomst
- Incidensen är cirka 20 per 100 000 per år (USA).
- Den vanligaste orsaken är malign sjukdom.3
Etiologi och patogenes
Orsaker
- Perikardit med ökad vätskeproduktion, eventuellt med ärrbildningar i perikardiet.
- Hjärtinfarkt.
- Hjärtruptur.
- Aortadissektion typ A.
- Malign sjukdom.
- Trauma:
- Vanligen penetrerande thoraxskada, men också allvarliga trubbiga trauman
- Hjärtkirurgi, koronarangiografi/PCI.
- Pacemakerinlägg, central venkateter.
- Läkemedelsinducerad systemisk lupus erytematosus.
- Bindvävssjukdomar, polymyosit.
- Tuberkulos, HIV.
- Njursvikt (uremi).
Patofysiologi
- Perikardhålan innehåller normalt en viss mängd vätska, totalt 20–50 ml perikardvätska.
- Om vätskemängden ökar blir trycket i perikardhålan förhöjt och den diastoliska återfyllnaden av kamrarna reduceras kraftigt.
- När vätskeökningen blir kritisk beror på perikardiets compliance och hur snabbt vätskeökningen sker:
- Kan ske långsamt under månader eller akut under några få minuter-timmar
- Resultatet blir förhindrat venöst återflöde och nedsatt cardiac output.
- Tre faser beskrivs i utvecklingen av hjärttamponad:4
- Fas 1: Trycket i perikardhålan har ökat, men både vänster och höger kammare har högre tryck så att cardiac output inte påverkas
- Fas 2: Perikardtrycket jämnar ut påfyllnadstrycket i höger kammare men vänster kammare har fortsatt högre tryck. Cardiac output reduceras
- Fas 3: Trycket i perikardhålan överstiger vänster kammares fyllnadstryck och cardiac output faller dramatiskt
Predisponerande faktorer
- Trauma, malign sjukdom, systemiska infektioner, perikardit, hjärtinfarkt, läkemedel, kirurgisk intervention, bindvävssjukdomar, njursvikt.
ICD-10
- I31 Andra sjukdomar i perikardiet
- I31.9 Ospecificerad sjukdom i perikardiet, hjärttamponad
ICD-10 Primärvård
- I31-P Annan sjukdom i perikardiet
Diagnos
Diagnoskriterier
- Klinisk diagnos ställs utifrån karaktäristiska symtom och tecken som väcker misstankar om ökad mängd vätska i perikardhålan.
Differentialdiagnoser
- Andra orsaker till cirkulatorisk chock.
- Lungemboli.
- Tensionspneumothorax.
- Allvarlig obstruktiv lungsjukdom.
- Höger kammarinfarkt med sekundär kardiogen chock.
- Restriktiv kardiomyopati.
- Konstriktiv perikardit.
Anamnes
Anamnes
- Malign sjukdom?
- Nylig genomgången hjärtkirurgi, koronarangiografi, PCI?
- Pacemakerinläggning eller central venkateter?
- Trauma mot thorax?
- Läkemedelsanvändning.
- Bindvävssjukdomar, reumatoid artrit, SLE, polymyosit.
- Njursvikt?
- Systemiska infektioner, tbc, hiv.
Symtom
- Beroende på underliggande orsak och hur snabbt tillstånden har utvecklats.
- Patienterna är oftast extremt oroliga och i dåligt skick.
- Vid snabb utveckling är patienten dyspnoisk och takykard.
- Symtom på nedsatt vävnadsperfusion – kall och fuktig hud, sänkt medvetande och starkt nedsatt eller upphävd diures.
- Misstänk hjärttamponad vid ihållande hypotension och acidos trots adekvat volymbehandling och utan blödningsfokus.
Kliniska fynd
- Vid akut tamponad finns ofta Becks triad:
- Halsvenstas (ökat tryck i vena jugularis)
- Hypotension (kall och fuktig hud, sänkt medvetande och starkt nedsatt eller upphävd diures)
- Försvagade hjärtljud
- Pulsus paradoxus: reducerat systoliskt blodtryck på >10 mm Hg under inandning.
- Kussmauls tecken: spontan inandning medför ökat centralt ventryck.
- Andra möjliga fynd är lungödem, hepatomegali och perikardellt friktionsljud.
- Tecken på trauma, eventuell penetrering av thoraxväggen?
Kompletterande undersökningar i primärvården
- Eventuellt EKG:
- Visar vanligen sinustakykardi, låga QRS-komplex och elektrisk alternans (varierande QRS-utslag på grund av att hjärtat rör sig i perikardhålan)
Andra undersökningar
- Ekokardiografi kan påvisa perikardiumvätska.
- Hematologiska prover:
- CRP, SR, Troponin T, CK-MB, kreatinin, INR
- Urea (karbamid) vid misstanke om njursvikt
- RF, ANA, anti-DNA vid misstanke om reumatoid artrit eller SLE
- Röntgen av thorax kan eventuellt uppvisa kardiomegali.
- EKG.
- Kontrollera eventuellt central venkateter.
När remittera?
- Omedelbar inläggning vid misstanke om tillståndet.
Behandling
Behandlingsmål
- Tillståndet är allvarligt men kan åtgärdas vid snabb behandling.
- Även i fall med obotliga tillstånd har tappning av perikardvätska ofta bra symtomatisk effekt.
Allmänt om behandlingen
- Vid akut hjärttamponad krävs omedelbar perikardiocentes, eventuellt med ledning av ultraljud (se nedan) efterföljt av thoraxdränage och eventuell operation (torakotomi eller sternotomi).
- Vid chockutveckling läggs patienten i ryggläge, eventuellt med lyfta ben för att förbättra venöst återflöde:
- Iv-nål sätts och man provar infusion av natriumklorid eller ringeracetat
- Prova eventuellt volymökande behandling (kristalloider, kolloider)
-
Oxygen 5–10 l/min i näskateter vid chockutveckling:
- 1,5–2,5 l/min vid allvarlig lungsjukdom
- Undvik övertrycksventilation
- Eventuellt inotropa läkemedel.
- När situationen har stabiliserats, bör utlösande faktorer diagnostiseras och eventuellt behandlas.
Läkemedelsbehandling
- Eventuellt inotropa läkemedel, till exempel dobutamin:
- Ökar cardiac output utan att öka systemiskt vaskulärt motstånd
Annan behandling
Perikardiocentes
- Ultraljudsvägledd perikardiocentes är snabb och effektiv, och den bästa initiala behandlingen av hjärttamponad.5-6
- Perikardiocentes utförs med 20–30 ml spruta och 10 cm lång spinalnål (16–18 gauge).
- Stick strax under processus xiphoideus i riktning mot vänster axel och i 45° vinkel mot huden Aspirera var 1–2 mm. Fortsätt tills blod aspireras, pulsationer kan kännas eller plötsliga EKG-ändringar uppträder.
- Vanligtvis kan bara små mängder (5–10 ml) aspireras – större mängder tyder på stick i höger kammare.
- I extrema situationer kanperikardiocentes utföras utan ultraljudsvägledning.
Förlopp, komplikationer och prognos.
Förlopp
- I obehandlad form är tillståndet dödligt.
Komplikationer
- Obehandlad hjärttamponad leder till lungödem, chock och död.
- Brådskande perikardiocentes utan ultraljudsvägledning kan ge kammarruptur, pneumothorax och har en mortalitetsrate på 4 %.
Prognos
- Beror på underliggande orsak och hur snabbt behandling sätts in.
Källor
Nytt resevaccin ska förebygga denguefeber
Qdenga är det nya resevaccinet som numera är godkänt i Sverige för att förebygga denguefeber.
C-APROM/SE/QDE/0013
-
NetdoktorPro rapporterar från ESC
Här samlar vi vår kongressbevakning från den europeiska kardiologföreningen (ESC) årliga möte. Ta del av de senaste nyheterna inom kardiologi.
-
Registreringen av hjärtinfarktpatienter över 80 år behöver bli bättre
Allt fler håller sig friska långt upp i åren och det är viktigt att en så stor andel som möjligt av de som insjuknar i hjärtinfarkt registreras i det nationella kvalitetsregistret för hjärtinfarktvård, RIKS-HIA. Andelen av patienter som registrerats i RIKS-HIA ligger lä...
-
SGLT-2 hämmare i centrum vid europeisk diabeteskongress
Highlights från EASD 2022 i Stockholm, ett synnerligen lyckat hydridmöte som innehöll en mycket bred palett med intressanta sessioner så som till exempel heta metaanalyser inom kost och typ 2 diabetes. Vidare DELIVER trial som befäster betydelsen av SGLT-2 hämmare inom hjärtsvikt, reviderade riktlinjer för typ 2 diabetes i samarbete med ADA, Charcotfoten och betablockargel mot fotsår, helt automatisk insulinpumpar, samt dessutom en uppdatering kring UKPDS efter 44 år!
-
Rapportering från ESC 2022
För första gången sedan COVID-19 pandemin kunde ESC hålla sin årliga kongress ”in real life” och den genomfördes i år i varma Barcelona. De nya reglerna för air condition satte flera av deltagarna på prov, inte minst deltagarna med traditionell klädsel i form av slips o...
-
Ny cellterapi mot hjärtsvikt identifierad
En cellterapi mot hjärtsvikt, med potenial att läka skador efter en hjärtinfarkt har identifierats av bland annat svenska forskare.