Hjärttamponad

Basfakta

Definition

• Hjärttamponad är ett akut och allvarligt tillstånd med sammanpressning av hjärtat och de stora intraperikardiella kärlen samt reducerad kammarfyllnad orsakat av ökad vätskemängd i perikardhålan.¹
• Orsakas av vätskeutgjutning eller blödning i perikardhålan som vid trauma eller hjärtruptur.²

Förekomst

• Incidensen är cirka 20 per 100 000 per år (USA).
• Den vanligaste orsaken är malign sjukdom.³

Etiologi och patogenes

Orsaker

• Perikardit med ökad vätskeproduktion, eventuellt med ärrbildningar i perikardiet.
• Hjärtinfarkt.
• Hjärtruptur.
• Aortadissektion typ A.
• Malign sjukdom.
• Trauma:
  • Vanligen penetrerande thoraxskada, men också allvarliga trubbiga trauman
• Hjärtkirurgi, koronarangiografi/PCI.
• Pacemakerinlägg, central venkateter.
• Läkemedelsinducerad systemisk lupus erytematosus.
• Bindvävssjukdomar, polymyosit.
• Tuberkulos, HIV.
• Njursvikt (uremi).

Patofysiologi

• Perikardhålan innehåller normalt en viss mängd vätska, totalt 20–50 ml perikardvätska.
• Om vätskemängden ökar blir trycket i perikardhålan förhöjt och den diastoliska återfyllnaden av kamrarna reduceras kraftigt.
• När vätskeökningen blir kritisk beror på perikardiets compliance och hur snabbt vätskeökningen sker:
  • Kan ske långsamt under månader eller akut under några få minuter-timmar
• Resultatet blir förhindrat venöst återflöde och nedsatt cardiac output.
• Tre faser beskrivs i utvecklingen av hjärttamponad:⁴
  • Fas 1: Trycket i perikardhålan har ökat, men både vänster och höger kammare har högre tryck så att cardiac output inte påverkas
  • Fas 2: Perikardtrycket jämnar ut påfyllnadstrycket i höger kammare men vänster kammare har fortsatt högre tryck. Cardiac output reduceras
  • Fas 3: Trycket i perikardhålan överstiger vänster kammares fyllnadstryck och cardiac output faller dramatiskt

Predisponerande faktorer

• Trauma, malign sjukdom, systemiska infektioner, perikardit, hjärtinfarkt, läkemedel, kirurgisk intervention, bindvävssjukdomar, njursvikt.

ICD-10

• I31 Andra sjukdomar i perikardiet
  • I31.9 Ospecificerad sjukdom i perikardiet, hjärttamponad

ICD-10 Primärvård

• I31-P Annan sjukdom i perikardiet

Diagnos

Diagnoskriterier

• Klinisk diagnos ställs utifrån karaktäristiska symtom och tecken som väcker misstankar om ökad mängd vätska i perikardhålan.

Differentialdiagnoser

• Andra orsaker till cirkulatorisk chock.
• Lungemboli.
• Tensionspneumothorax.
• Allvarlig obstruktiv lungsjukdom.
• Höger kammarinfarkt med sekundär kardiogen chock.
• Restriktiv kardiomyopati.
• Konstriktiv perikardit.

Anamnes

Anamnes

• Malign sjukdom?
• Nylig genomgången hjärtkirurgi, koronarangiografi, PCI?
• Pacemakerinläggning eller central venkateter?
• Trauma mot thorax?
• Läkemedelsanvändning.
• Bindvävssjukdomar, reumatoid artrit, SLE, polymyosit.
• Njursvikt?
• Systemiska infektioner, tbc, hiv.

Symtom

• Beroende på underliggande orsak och hur snabbt tillstånden har utvecklats.
• Patienterna är oftast extremt oroliga och i dåligt skick.
• Vid snabb utveckling är patienten dyspnoisk och takykard.
• Symtom på nedsatt vävnadsperfusion – kall och fuktig hud, sänkt medvetande och starkt nedsatt eller upphävd diures.
• Misstänk hjärttamponad vid ihållande hypotension och acidos trots adekvat volymbehandling och utan blödningsfokus.

Kliniska fynd

• Vid akut tamponad finns ofta Becks triad:
  • Halsvenstas (ökat tryck i vena jugularis)
  • Hypotension (kall och fuktig hud, sänkt medvetande och starkt nedsatt eller upphävd diures)
  • Försvagade hjärtljud
• Pulsus paradoxus: reducerat systoliskt blodtryck på >10 mm Hg under inandning.
• Kussmauls tecken: spontan inandning medför ökat centralt ventryck.
• Andra möjliga fynd är lungödem, hepatomegali och perikardellt friktionsljud.
• Tecken på trauma, eventuell penetrering av thoraxväggen?

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Eventuellt EKG:
  • Visar vanligen sinustakykardi, låga QRS-komplex och elektrisk alternans (varierande QRS-utslag på grund av att hjärtat rör sig i perikardhålan)

Andra undersökningar

• Ekokardiografi kan påvisa perikardiumvätska.
• Hematologiska prover:
  • CRP, SR, Troponin T, CK-MB, kreatinin, INR
  • Urea (karbamid) vid misstanke om njursvikt
  • RF, ANA, anti-DNA vid misstanke om reumatoid artrit eller SLE
• Röntgen av thorax kan eventuellt uppvisa kardiomegali.
• EKG.
• Kontrollera eventuellt central venkateter.

När remittera?

• Omedelbar inläggning vid misstanke om tillståndet.

Behandling

Behandlingsmål

• Tillståndet är allvarligt men kan åtgärdas vid snabb behandling.
• Även i fall med obotliga tillstånd har tappning av perikardvätska ofta bra symtomatisk effekt.

Allmänt om behandlingen

• Vid akut hjärttamponad krävs omedelbar perikardiocentes, eventuellt med ledning av ultraljud (se nedan) efterföljt av thoraxdränage och eventuell operation (torakotomi eller sternotomi).
• Vid chockutveckling läggs patienten i ryggläge, eventuellt med lyfta ben för att förbättra venöst återflöde:
  • Iv-nål sätts och man provar infusion av natriumklorid eller ringeracetat
  • Prova eventuellt volymökande behandling (kristalloider, kolloider)
• Oxygen 5–10 l/min i näskateter vid chockutveckling:
  • 1,5–2,5 l/min vid allvarlig lungsjukdom
  • Undvik övertrycksventilation
• Eventuellt inotropa läkemedel.
• När situationen har stabiliserats, bör utlösande faktorer diagnostiseras och eventuellt behandlas.

Läkemedelsbehandling

• Eventuellt inotropa läkemedel, till exempel dobutamin:
  • Ökar cardiac output utan att öka systemiskt vaskulärt motstånd

Annan behandling

Perikardiocentes

• Ultraljudsvägledd perikardiocentes är snabb och effektiv, och den bästa initiala behandlingen av hjärttamponad.^5-6
• Perikardiocentes utförs med 20–30 ml spruta och 10 cm lång spinalnål (16–18 gauge).
• Stick strax under processus xiphoideus i riktning mot vänster axel och i 45° vinkel mot huden Aspirera var 1–2 mm. Fortsätt tills blod aspireras, pulsationer kan kännas eller plötsliga EKG-ändringar uppträder.
• Vanligtvis kan bara små mängder (5–10 ml) aspireras – större mängder tyder på stick i höger kammare.
• I extrema situationer kanperikardiocentes utföras utan ultraljudsvägledning.

Förlopp, komplikationer och prognos.

Förlopp

• I obehandlad form är tillståndet dödligt.

Komplikationer

• Obehandlad hjärttamponad leder till lungödem, chock och död.
• Brådskande perikardiocentes utan ultraljudsvägledning kan ge kammarruptur, pneumothorax och har en mortalitetsrate på 4 %.

Prognos

• Beror på underliggande orsak och hur snabbt behandling sätts in.