Lungemboli

Basfakta

Definition

• Lungemboli, LE, är en ocklusion (blodpropp) i en eller flera lungartärer, oftast som led i venös tromboembolism (emboli från djup ventrombos, DVT):¹
  • Venös trombromboembolism (VTE) är ett samlingsbegrepp för LE och DVT
• Diagnosen kan vara svår att ställa eftersom den kliniska bilden är ospecifik, atypisk eller döljs av en annan, samtidig sjukdom.
• Kliniskt ses olika grader av sjukdomen:
  • Massiv LE med kardiogen chock
  • Submassiv LE med lunginfarkter och måttliga symtom och fynd
  • Små och få embolier utan hemodynamiska, respiratoriska eller andra fysiologiska symtomgivande konsekvenser, eventuellt enbart hosta 
  • Kronisk lungemboli²
• Ett annat sätt att klassificera LE är efter risk:
  • Högrisk – hemodynamiskt instabil med kardiogen chock,
  • Intermediärrisk – hemodynamiskt stabil med högerkammarpåverkan
  • Lågrisk – kliniskt opåverkad patient utan bakomliggande hjärt/lungsjukdom, cancer, hög ålder eller förhöjda hjärtskademarkörer

Förekomst

• Incidensen LE i Sverige är cirka 65 per 100 000 invånare och år.³
• Incidensen ökar med stigande ålder. Bland personer >80 år är incidensen 300–400 per 100 000 invånare och år.³
• Män har högre frekvens av retrombos. I en studie med observationstid på tre år hade 19,7 % av männen och 9,1 % av kvinnorna upplevt retrombos⁴
• En prospektiv kohortstudie från Storbritannien visade att förekomsten av VTE bland personer boende på vårdhem var upp till 7 gånger högre än i befolkningen, och 2 gånger högre än i befolkningen som var ≥70 år⁵

Etiologi och patogenes

• Hos cirka 40 % uppstår sjukdomen till synes spontant, men denna andel minskar vid grundlig anamnes och utredning.
• Hos cirka 60 % finns utlösande akut sjukdom som kirurgi eller trauma de senaste 3 månaderna, underliggande sjukdom de senaste 6 veckorna cancer, trombofili, ibland i kombination med andra predisponerande tillstånd (exempelvis graviditet, användning av p-piller, immobilisering), se även Riskfaktorer nedan.
• Embolisering till lungartärerna beror oftast på tromber som lossnat från djupa vener i bäckenet eller nedre extremiteterna:
• Tyst lungemboli förekommer inte sällan vid DVT, oftare vid proximal än vid distal lokalisation⁶
• I samband med trauma förekommer lungemboli ofta utan påvisbar DVT⁷
• Lungemboli kan även orsakas av embolisering från tromb i höger förmak hos patienter med förmaksflimmer eller efter hjärtinfarkt.
• Mer än 60 % av patienterna med kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension (CTEPH) diagnostiseras utan akuta episoder.⁸

Patofysiologi

• Mekanismer för VTE:
  • Blodets sammansättning 
  • Interaktion mellan venvägg och trombocyter
  • Blodets strömningsförhållande och eventuell venös stas 
• Patofysiologiska effekter av lungemboli:
  • Ökad perifer vaskulär resistens (PVR) till följd av vaskulär obstruktion, med pulmonell arteriell hypertension som följd, där det systoliska trycket i lungartärerna ökar
  • Minskad del i lungan där gasutbyte kan ske som primärt resulterar i hypoxemi (sekundär hyperkapni endast vid allvarlig respirationssvikt)
  • Reaktiv alveolar hyperventilation med hypokapni som följd
  • Ökat luftvägsmotstånd till följd av bronkkonstriktion kan uppstå
  • Nedsatt lungcompliance, det vill säga lungans förmåga att sträckas ut och expandera, kan följa av lungödem, lungblödning och förlust av surfaktant
  • Högerkammarbelastning med påföljande tricuspidalinsufficiens:
    • Omfattningen beror på storlek och antal embolier (grad av vaskulär obstruktion), och tiden som tillståndet utvecklas på
    • Kan progrediera till hjärtsvikt, medvetandeförlust och hjärtstillestånd

Riskfaktorer

• Samma som vid DVT.
• Riskprofilen beror på ålder och kön.
• Huvudgrupper av predisponerande faktorer för VTE:
  • Akuta tillstånd:
    • Kirurgi <3 månader, icke-kirurgisk sjukdom <6 veckor
  • Underliggande sjukdom:
    • Cancersjukdom (aktiv, <2 år), ett flertal kroniska sjukdomar, se lista nedan
  • Predisponerande trombofili:
    • Se Koagulationsutredning nedan
  • Idiopatisk/spontan VTE:
    • Okänd orsak trots utredning

Akut utlösande (kirurgi och trauma)

• Trauma.
• Frakturer.
• Operation.
• Ortoser/gipsning.
• Immobilisering >3 dagar (medicinsk-, kirurgisk-, neurologisk sjukdom, eventuellt skador).
• Infektion.
• Dehydrering.

Medicinska tillstånd (predisponerande sjukdom)

• Tidigare lungemboli eller DVT.⁹
• Cancersjukdom (aktiv, behandling de senaste 2 åren).¹⁰
• Hjärtsvikt och hjärtinfarkt.
• Stroke med extremitetspares.
• KOL.
• Kronisk njursvikt.
• Fetma och högt BMI, diabetes mellitus, hypertoni.
• Inflammatorisk tarmsjukdom.
• Autoimmuna sjukdomar tycks i allmänhet predisponera för LE med OR 6,3 för lungemboli det första året efter diagnos.¹¹
• Kroniskt inneliggande central venkateter (CVK), permanent pacemaker/defibrillator.
• Åderbråck och venös insufficiens

Östrogen

• Kombinerade hormonella preventivmedel:^12-13
  • Högre ålder och rökning ger högre trombosrisk
  • Risken för VTE är störst under det första behandlingsåret
  • Kontraindicerat vid tidigare DVT eller LE, relativt kontraindicerat vid familjär ansamling av VTE eller vid ärftliga tillstånd som APC-resistens eller protrombingenmutation
• Postmenopausal hormonbehandling (HRT):^14-15
• Peroral östrogenbehandling ökar risken för venös tromboembolism, OR 2,5:
  • Risken är störst under det första året, OR 4,5¹⁵
• Risken för VTE tycks vara lägre vid transdermal än vid peroral behandling¹⁵
• En fall-kontrollstudie visade ingen ökad risk för djup ventrombos vid transdermal administrering¹⁶
• Graviditet, förlossning eller abort.^17-18
• Östrogena agonister/antagonister som tamoxifen.

Trombofili

• Brist på koagulationshämmare (antitrombin, protein C eller protein S).
• APC-resistens (=Faktor V Leiden-mutation.
• Protrombin 20210 genmutationen (PT-mutation).
• Hyperhomocysteinemi.
• Antifosfolipidsyndrom¹⁹
• Höga koncentrationer av faktor VIII, IX eller XI (vilka i forskningssamanhang diskuteras men knappast används i kliniken).

Miljöfaktorer och naturliga faktorer

• Stigande ålder.
• Långa flygresor (>6–8 timmar), långvarig stillasittande resa.^20-21
• Övervikt (BMI >30).
• Rökning.

Icke-trombotisk emboli

• Luftemboli.
• Främmande kropp (exempelvis injektion av främmande material vid drogmissbruk).
• Amnionvätska (förlossning).
• Benfragment, benmärg, fett och cement (ortopediska operationer eller trauman).

Andra faktorer som associeras med VTE

• Ökad blodviskositet – polycytemi, myelomatos, makroglobulinemi.
• ET (essentiell trombocytemi), PNH (paroxysmal nocturnal hematuri), sicklecellsanemi, nefrotiskt syndrom etc.
• LE kan uppträda som heparininducerad trombopeni med trombos (HITT).

Gradering av riskfaktorer (ESC-guideline 2019)¹

• Starka riskfaktorer (OR ≥10):
  • Benfraktur
  • Höft- eller knäoperation (protes)
  • Stort trauma, ryggtrauma
  • Tidigare venös tromboembolism
  • Sjukhusinläggning för AMI, hjärtsvikt, förmaksflimmer/fladder de senaste 3 månaderna
• Medelstarka riskfaktorer (OR 2–9):
  • Artroskopisk knäkirurgi
  • Aktiv autoimmun sjukdom, blodtransfusion
  • CVK, intravenös infart, cytostatika
  • Hjärt- och/eller lungsvikt
  • Användning av EPO, HRT eller p-piller; in-vitro fertilisering; post-partum
  • Infektion (UVI, pneumoni, hiv)
  • Inflammatorisk tarmsjukdom, cancer, ytlig venös tromboembolism, trombofili
• Svaga riskfaktorer (OR <2):
  • Sängläge >3 dagar, immobilisering sittande (bil, flyg och dylikt)
  • Diabetes, hypertoni
  • Hög ålder
  • Laparoskopisk operation, övervikt, graviditet, varikösa vener

ICD-10

• I26 Lungemboli
• O08 Komplikationer efter abort, utomkvedshavandeskap och druvbörd
• O88 Obstetrisk emboli
  • O88.2 Obstetrisk emboli på grund av blodpropp

ICD-10 Primärvård

• I26- Lungemboli

Diagnos

Diagnostiska algoritmer

• Olika algoritmer, exempelvis Wells score och Geneva score anger sannolikhet för LE baserat på anamnes och symtom/kliniska fynd.
• EKG, arteriell blodgas och lungröntgen har var för sig begränsad sensitivitet och specificitet, och är varken separat eller i kombination diagnostiska för LE
• Metaanalyser (2015 och 2016) visar att Wells score ger högre noggrannhet och säkerhet än Geneva score^22-23
• D-dimer (positivt vid fibrinolys): tas vid låg klinisk sannolikhet beroende på typ av score:¹
  • Hos inneliggande patienter (hög prevalens av LE) kan man i mindre grad lita på negativ D-dimer, och lägre tröskel för bilddiagnostik är rimligt
  • Åldersjusterat D-dimer:
    • Cut-offvärde kan alternativt användas (ålder x 10/1000 mg/L)²⁴
• Bildundersökning är diagnostiskt och görs vid hög sannolikhet för LE och vid låg eller måttlig klinisk sannolikhet för LE och samtidigt positiv D-dimer^25-26
• Särskild utredningsalgoritm används vid misstänkt LE vid graviditet, se Misstänkt LE under graviditet nedan.

Bedömning av klinisk sannolikhet för LE med Wells score

LE - Kliniskt poängsystem (Wells score)26	Original	Förenklat
1. Kliniska tecken/symtom på DVT	3	1
2. LE mer sannolikt än alternativa diagnoser	3	1
3. Hjärtfrekvens >100	1,5	1
4. Sängläge >3 dagar eller kirurgiskt ingrepp de senaste 4 veckorna	1,5	1
5. Tidigare DVT/LE	1,5	1
6. Hemoptys	1	1
7. Aktiv malignitet (behandling senaste 6 månaderna)	1	1
Cutoff för osannolik LE	≤4	≤1

Tolkning av Wells score

Klinisk sannolikhet för LE: Hög risk: original Wells score: >4 (förenklat >1) Låg risk: original Wells score: ≤4 (förenklat ≤1)

• Vid original Wells score ≤4, alternativt förenklat Wells score ≤1, och negativ D-dimer är incidensen VTE inom 3 månader 0,5 %.²⁶
• Riskpoäng för LE används med försiktighet vid tidigare VTE eller graviditet.

Bedömning av klinisk sannolikhet för LE med PERC (Pulmonary Embolism Rule out Criteria)

• Vid mycket låg misstanke om lungemboli (exempelvis dyspné) kan lungemboli uteslutas med stor säkerhet utan mätning av D-dimer om alla följande kriterier är uppfyllda. Risken för LE är då <2 %:^1,27
  • Ålder <50
  • Hjärtfrekvens <100 per min
  • Syrgassaturation på rumsluft >94 %
  • Ej tidigare DVT eller lungemboli
  • Ej operation eller trauma med sjukhusvård de senaste 4 veckorna
  • Ej hemoptys
  • Ej östrogenbehandling
  • Ej ensidig bensvullnad

Utredningsalgoritm

 

D-dimer och bildundersökning 

• Vid låg (och måttlig) risk och förhöjd D-dimer:
  • DT lungartärer, eventuellt VP-skintigrafi, VP SPECT²⁸
• Vid hög risk, oberoende av D-dimer:
  • DT lungartärer, eventuellt VP-skintigrafi
• Eventuellt ultraljud eller DT venografi av vener i nedre extremiteter om bilddiagnostik av lungor är kontraindicerat eller omöjligt.

Misstänkt LE under graviditet

• Test eller score för klinisk sannolikhet kan inte användas i graviditet.
• D-dimer är oftare falskt positiv hos gravida varför den kliniska nyttan är begränsad
• Endast bildundersökning är det säkra testet vid diagnostik av lungemboli i graviditet.

Akut LE

• Akut insättande bröstsmärtor, dyspné, takypné och takykardi är vanligt vid debuten.
• Klinisk sannolikhet: symtom, fynd och laboratorieundersökningar (se ovan).
• Lungröntgen kan vara normal, men atelektas, förträngning, pleuravätska och diafragmapares ses inte sällan.
• Lungskintigrafi, VP SPECT och DT lungartärer bekräftar eller utesluter diagnosen i de flesta fallen.
• Ekokardiografi kan vara ett bra och snabbt bedside-test för att påvisa eventuella centrala tromber (oftast patienter som är kraftigt kliniskt påverkade).

Kronisk LE

• Tilltagande dyspné vid ansträngning och intolerans för fysisk aktivitet är huvudsymtomen vid kronisk pulmonell hypertension (CTEPH):⁸
  • Bröstsmärtor under aktivitet, svimningskänsla och synkope är uttryck för en mer framskriden sjukdom

Differentialdiagnoser

• Akut hjärtinfarkt.
• Akut perikardit.
• Lungödem.
• Aortadissektion och hjärttamponad.
• Pneumoni.
• Pneumothorax.
• Pleurit, ospecifik.
• Hyperventilationsanfall.
• Astma.
• Exacerbation av KOL.
• Akuta magsmärtor (med diafragmal irritation).
• Chock, 5–7 % av LE debuterar med chock/nära svimningsanfall.

Anamnes

Generellt

• Kardinalsymtom är dyspné, takypné, andningskorrelerad bröstsmärta och takykardi, torrhosta och ibland också subfebrilitet och/eller hemoptys.
• Många fall av LE missas, och läkaren måste därför tänka på tillståndet vid oklara eller ospecifika symtom om predisponerande faktorer förekommer.
• Symtomen är beroende av utbredning och lokalisation, samt om lunginfarkt utvecklas.
• Symtomen på underliggande DVT saknas ofta.
• Inga kombinationer av symtom och fynd har särskilt högt positivt prediktivt värde.
• Läkaren bör fråga systematiskt efter riskfaktorer och leta efter utlösande faktorer, exempelvis genom användning av Wells score eller PERC.
• Många har samtidigt ett annat associerat tillstånd eller sjukdom, se Riskfaktorer ovan.

Massiv lungemboli

• Utgör cirka 10 % av alla LE, präglas av akut cirkulatorisk kollaps med kraftiga bröstsmärtor, uttalad dyspné, akut högerkammarbelastning och synkope. Snabb chockutveckling och dödsfall kan inträda.
• Patienten har svag puls och lågt blodtryck, är takykard, blek och kallsvettig.

Submassiv lungemboli

• Utgör cirka 80 % av alla lungembolier.
• Snabbt insättande dyspné, takypné, andningskorrelerade bröstsmärtor och hosta, ångest och oro, presynkope/synkope. Hemoptys tyder på lunginfarkt:
• Dyspné vanlig (60–80 %), men sällan uttalad
• Smärtfyllda stick i bröstet, andningsberoende (50–80 %)
• Hosta (30–50 %)
• Hemoptys (15–30 %)
• Presynkope eller synkope (15–30 %)^29-30

Kliniska fynd

Inspektion

• Takypné av olika grad, chocksymtom, gråblek och fuktig hud, svag och snabb puls, lågt blodtryck, medtagen och orolig.
• Leta efter tecken på DVT – ensidigt ödem, varm, palpationsöm – förekommer hos 10–40 %.
• Hjärt- och lungsvikt, svimning och chock (Blodtryck <90–100 mmHg) är markör för allvarlig hjärtpåverkan. 
• Feber förekommer, men har lågt differentialdiagnostiskt värde.

Auskultation

• Lungauskultation ger ofta inga, eller okarakteristiska fynd.
• Vid lunginfarkt kan man höra pleurala gnidningsljud.

Cor pulmonale

• Vid massiv LE: takypné, venös halspuls som tecken på akut högersidig svikt (cor pulmonale).

Kompletterande undersökningar i primärvården

• EKG:
  • Används för att utesluta akut hjärtinfarkt, akut perikardit och arytmi
  • S₁-Q₃-T₃-mönster (S i I, Q III och T-inversion i III) är ett relativt specifikt mönster för lungemboli, men sensitiviteten är låg
  • Ett helt normalt EKG är ovanligt vid akut lungemboli
• D-dimer rekommenderas inte att tas vid misstänkt LE på vårdcentralen
  • Kliniskt misstänkt LE kräver akut inläggning
  • D-dimer snabbtester är inte tillräckligt validerade och prov som skickas in tar för lång tid:
    • Många falskt positiva tester som kan leda till onödig utredning

Andra undersökningar

Lungröntgen

• Kan inte användas för att diagnostisera eller utesluta lungemboli, men är viktig för differentialdiagnostiken (lunginflammation, pneumothorax, revbensbrott, hjärtsvikt).
• Kan vara normal, men atelektas, förträngning, pleuravätska och diagragmapares ses inte sällan.
• Vid stora lungembolier kan hjärtat vara förstorat, lungartären utvidgad och den emboliserade lungan visa områden med låg blodgenomströmning.

Andra undersökningar på sjukhus

Blodprover

• D-dimer (Latex/ELISA):
  • På akutmottagning ligger sensitiviteten på 96–98 %, men specificiteten är låg (cirka 45%)
  • Negativt D-dimer-test talar emot akut trombos (prevalens för LE 10–30 %)
  • D-dimer är mest användbart för att utesluta LE (eller DVT) vid låg till måttlig klinisk sannolikhet för tillståndet – förutsatt högsensitivt, kvantitativt D-dimer test.
  • Åldersjusterat D-dimer kan vara användbart för att minska andelen patienter med indikation för bildundersökning (cut-off värde är (10xålder)µg/L), och är mest lämpligt för personer >75 års ålder²⁴
  • Differentialdiagnostik:
    • D-dimer är förhöjt vid andra sjukdomar, bland annat lunginflammation och urinvägsinfektion. Positivt test kan därför inte skilja akut trombos från annan sjukdom
    • En betydligt ökad D-dimer har ökat positivt prediktionsvärde, jämfört med ett knappt förhöjt värde
• Arteriella blodgasanalyser:
  • Har begränsat diagnostiskt värde, låg sensitivitet och specificitet
• Troponin och NT-proBNP
  • Troponin och NT-proBNP kan ge tilläggsinformation om svårighetsgrad (ofta förhöjt vid mer allvarlig grad av LE), men är ensamma inte användbara för diagnostik och behandling
• Kontroll av Hb, trombocyter, PK(INR) och APTT samt njur- och leverfunktionsprover rekommenderas innan behandling påbörjas och vid uppföljning.

Bilddiagnostik

• DT av lungartärer (DTLA, med jodkontrast):
  • Visualiserar tromber och kan avslöja eller avfärda alternativa diagnoser (flera och bättre än VP SPECT)³¹
  • Sensitivitet >90% och specificitet 90–100 %, beroende på utrustning, och storlek och lokalisering av LE
  • Kan också användas för gravida (blysköld skärmar foster och bröst från strålning)
  • Vid negativ DT finns LE bara i 1–2 % av fallen vid uppföljning >3 månader²⁸
• Pulmonell perfusions- och ventilationsskintigrafi ^99mTc (VP SPECT):³²
  • Visualiserar perfusion och ventilation
  • Resultatet anger endast graden av sannolikhet för LE (differentialdiagnoser kan inte anges)
  • Bäst för dem som inte har känd lungsjukdom och vid normal lungröntgen:
    • Aktuellt för gravida och unga kvinnor (strålbelastning), individuell bedömning)³³
    • Aktuellt vi jodallergi (då DTLA, med jodkontrast ej kan göras), njursvikt och respiratorbehandling
  • Nära 100 % sensitivitet, men låg specificitet – utesluter i princip LE vid negativ undersökning, särskilt vid små perifera LE
  • Diagnostisk noggrannhet är nära DTLA³²
• Ekokardiografi:
  • Lämpar sig bäst "bedside"-undersökning av centrala LE i truncus pulmonalis eller proximala lungartärer
• Eventuellt ultraljud/DT/venografi av nedre extremitetens vener.

Koagulationsutredning?³⁴

• Rutinmässig koagulationsutredning vid VTE är vanligen inte motiverat då det mycket sällan påverkar behandlingstid, recidivrisk eller profylax i risksituationer som vid kirurgi eller graviditet.
• VTE hos nära släkting innebär en ökad risk för VTE oberoende av förekomst av ärftlig trombofili.
• Det finns vissa kliniska situationer då en riktad koagulationsutredning kan vara motiverad:
  • Oprovocerad trombos hos person <40 år
  • Hereditet för allvarlig trombofili, till exempel brist på antitrombin
  • Misstanke om antifosfolipidsyndrom 

Malignitetsutredning?

• Vid känd underliggande bidragande sjukdom till VTE förekommer ockult cancersjukdom hos bara 2–3 %, och screening är generellt inte indicerat.
• När känd underliggande sjukdom som kan bidra till VTE saknas förekommer ockult cancersjukdom hos 4–10 %, och screening kan vara mer rimligt att genomföra:
  • Enkel screening är oftast tillräckligt (anamnes, generell klinisk undersökning, relevanta labprover, lungröntgen samt ålders- och könsbaserad relevant klinisk undersökning och blodprover):³⁵
    • Mest aktuellt: bröst, cervix, colon, prostata
  • Utvidgad screening som också inkluderar ultraljud och/eller DT-torax/buk/bäcken bedöms på individuell bas och grad av cancermisstanke

När remittera?

• Vid klinisk misstanke om lungemboli ska patienten läggas in för omedelbar handläggning på sjukhus.

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Hindra dödsfall förbättra lungperfusionen (symtomlindring).^36-37
• Förbättra lungfunktionen på sikt (minska varaktig sekvele).

Behandlingen i korthet

• Akutbehandling med syrgas, fri luftväg, perifer venkateter och kontroller av vitalparametrar före och under transport.³⁸
• Hjärt-/lungräddning kan bli aktuellt.
• Sjukhusbehandling rekommenderas, men patienter med låg risk kan till synes tryggt behandlas polikliniskt.^39-42
• NOAK är förstahandsval som sekundärprofylax.
• Se även Antikoagulationsbehandling med direktverkande orala antikoagulantia (NOAK).

Riskindelning

• Lågriskpatienter:
  • Har en god prognos med enbart antikoagulationsbehandling
• Högriskpatienter:
  • Kan ha nytta av trombolys eller embolektomi som tillägg till antikoagulantiabehandling

Läkemedelsbehandling

Akutbehandling vid stark misstanke om LE

• Syrgas:
  • 5–10 L/min
  • Försiktighet hos patienter med KOL, 1–2 L/min till utredning
• Morfin:
  • 5–10 mg intravenöst vid smärta och ångest (Obs! Var försiktig vid KOL)
• Heparin:
  • Lågmolekylärt heparin, LMH, påbörjas under utredning vid måttlig till stark misstanke om LE, eventuellt vid lång transporttid

Sjukhusbehandling

Heparin

• Initialt, medan man utreder en sannolik LE kan man ge LMH subkutant i terapeutiska doser:
  • Aktuella preparat och doser:
    • Enoxaparin: 1,5 mg/kg x 1/dag subkutant eller 1,0 mg/kg subkutant x 2 dagligen eller
    • Dalteparin: 100 IE per kg x 2 dagligen eller 200 IE/kg x 1 eller
    • Tinzaparin: 175 IE/kg x 1 dagligen, subkutant
• Om sekundärprofylax med NOAK av typen apixaban eller rivoraxaban väljs ges dessa läkemedel i högre doser initialt och i dess fall ges inte heparin, se tabell NOAK vid DVT och lungembolism nedan.
• Om sekundärprofylax med warfarin eller NOAK av typen dabigatran eller edoxaban väljs behövs heparinbehandling i 5 dagar, se tabell NOAK vid DVT och lungembolism nedan.

Antikogulantiabehandling med NOAK^43-45

• NOAK är numera förstahandsval som sekundärprofylax vid DVT eller lungemboli:⁴⁶
  • NOAK har lägre risk för blödningar och enklare dosering än warfarin
  • Om en allvarlig blödning eller behov av akut kirurgi uppkommer, finns antidot mot dabigatran och handläggningsplan för övriga NOAK

NOAK vid DVT och lumgembolism, efter artikel i Läkartidningen (2018)46
	LMH före NOAK	Initial dos	Dos de första 6 månaderna	Dos efter 6 månader, endast vid låg trombosrisk
Apixaban	Nej	10 mg x 2 i 7 dagar	5 mg x 2	2,5 mg x2
Dabigatran	Ja, 5 dagar	150 mg x 2*	150 mg x 2*	150 mg x 2*
Edoxaban	Ja, 5 dagar	60 mg x 1 30 mg x 1 vid eGFR <50**	60 mg x 1 30 mg x 1 vid eGFR <50**	60 mg x 1 30 mg x 1 vid eGFR <50**
Rivoraxaban	Nej	15 mg x 2 i 3 veckor	20 mg x 1*	10 mg x 1
*Lägre doser av dabigatran och rivaroxaban har inte studerats i kliniska prövningar vid venös tromboembolism, men farmakokinetiska studier har visat att rivaroxaban 15 mg x 1 eller dabigatran 110 mg x 2 kan övervägas till patienter med njursvikt eller bedömd hög blödningsrisk, se FASS **Obs se kontraindikationer för NOAK vid gravt nedsatt njurfunktion under "Tillstånd då NOAK respektive warfarin inte rekommenderas eller är kontraindicerade. Ur Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer 2017" ovan Dosering vid över- respektive undervikt47

Antikoagulantiabehandling med warfarin

• Se "Tillstånd då NOAK respektive warfarin inte rekommenderas eller är kontraindicerade. Ur Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer 2017" ovan för bedömning om warfarin bör väljas som sekundärprofylax istället för NOAK.
• Om man väljer antikoagulantiabehandling med warfarin påbörjas behandlingen under den första dagen från att diagnosen är säker:
  • Warfarin 3 tabletter dagligen de första 2 dagarna, därefter justeras dosen efter uppmätt PK(INR)
  • Heparin sätts ut vid terapeutiskt PK(INR) på 2,0–3,0, uppnås vanligtvis efter 5–10 dagar

Behandlingstid antikoagulantia

• Behandlingstid för antikoagulantia avgörs av specialist/sjukhusavdelning som sätter in behandlingen.
• Om det inte finns andra komplicerande faktorer är behandlingstiden för LE oftas 6 månader:
  • Vid recidiv, koagulationsrubbning eller malignitet kan behandlingen förlängas och i vissa fall vara livslång

Trombolys

• Se Lungemboli Janusinfo Region Stockholm för mer detaljerad beskrivning.²⁷
• Övervägs vid massiv LE och hypotoni:
  • Hypotoni/chock och högerkammarbelastning styrker indikationen
  • Framförallt aktuellt hos yngre patienter utan ökad blödningstendens eller kontraindikationer för trombolys
  • Patienter med hög blödningsrisk kan eventuellt behandlas med lokal intravenös trombolys (catheter directed trombolysis, CDT) eller embolektomi
• Submassiv LE:
• Värdet av trombolys vid submassiv LE (högerkammarbelastning utan hypotension, eventuellt med förhöjt troponin eller ProBNP) är fortsatt omdiskuterat

Annan behandling

Embolektomi

• Övervägs vid akut risk för dödsfall och utan möjlighet för trombolys eller vid bristande effekt av trombolys.

Venfilter i vänster cava inferior (IVC-filter)⁴⁸

• Har föreslagits som alternativ behandling när antikoagulantiabehandling är kontraindicerat, behandlingen är dock omdiskuterad.
• En retrospektiv kohortstudie från USA kunde inte påvisa någon ökad överlevnad bland äldre patienter som behandlades med IVC-filter, och det fanns en antydan till ökad dödlighet efter 30 dagar och efter 1 år.⁴⁹
• Behandlingen används i princip inte i Sverige.

Förebyggande åtgärder

I primärvården

• Östrogeninnehållande p-piller rekommenderas inte efter LE/DVT, inte heller östrogensubstitution i klimakteriet eller senare, se även texten Val av preventivmedel.
• Se Koagulationsutredning och Malignitetsutredning ovan.

Pre- och postoperativ profylax

• Det är viktigt att patienten rör på sig så snart som möjligt efter operation, men detta är ofta otillräckligt för att förebygga trombos hos predisponerade individer.^50-51
• Mekaniska hjälpmedel som intermittent pneumatisk kompression av vaden eller användning av graderad elastisk kompressionsstrumpa (TED-strumpa) minskar förekomsten av postoperativ ventrombos, men har mindre effekt än läkemedelsprofylax (LMH subkutant).
• Indikationer för läkemedelsprofylax:
  • Tidigare VTE
  • Övervikt
  • Ålder >40 år
  • Cancersjukdom⁵²
  • P-pilleranvändning
  • Långvarigt ingrepp eller immobilisering beroende på:
    • Narkostid
    • Typ av operation
  • Känd ärftlig risk för VTE
  • Höftkirurgi (50 % risk för DVT)

Antikoagulationsbehandling

• Nya orala antikoagulantia, NOAK, är förstahandsval som sekundärprofylax vid DVT och lungemboli, se tabell ovan.
• Sekundärprofylax med warfarin föredras ibland framför NOAK:
• PK(INR) bör ligga på 2,0–3,0 i 6 månader om inget annat bestämts från den klinik där behandlingen påbörjades
• Hos gravida kan man använda LMH både som profylax och behandling.

Antikoagulantiabehandling och operation

• Antikoagulantiabehandling och operation kan innebära en svår avvägning mellan behov av antikoagulation för att förhindra venös eller arteriell tromboemboli och risk för perioperativa blödningar.^53-54
• NOAK vid elektiv kirurgi:⁴⁶
  • Elektiv kirurgi, tid från sista tablett till kirurgi:
    • Lågriskingrepp:1 dygn
    • Högriskingrepp eller eGFR 15–30:2 dygn
    • Faktor Xa-hämmare (apixaban, edoxaban och rivaroxaban), eGFR 15–30 och högrisk:3 dygn
    • Dabigatran, eGFR 15–30 och högrisk: 4 dygn
  • Återstart av antikoagulantia efter kirurgi:
    • Mindre kirurgi: 6–8 timmar efter ingrepp eller nästa dag
    • Standardrisk: 24–48 timmar efter ingrepp
    • Högriskpatient/kirurgi: Profylax med lågmolekylärt heparin (LMH) postoperativt. Återinsätt NOAK vid god hemostas

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Symtomens svårighetsgrad och förlopp beror på utbredningen av LE och eventuell bakomliggande kardiopulmonell komorbiditet.
• Massiv LE – dödsfall kan inträffa inom loppet av några få minuter.

Komplikationer

• Från akut dödsfall till olika grad av nedsatt lungfunktion (LE) eller funktion i nedre extremiteter (DVT).
• Recidiv av LE.
• Kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension.

Komplikationer till antikoagulationsbehandling

• Blödningskomplikationer beror på ålder, underliggande sjukdom och antikoagulationsnivå och behandlingens varaktighet.^55-56
• Recidivtrombos vid för låg antikoagulationsnivå.
• Kirurgiska ingrepp och antikoagulationsbehandling.^53-54

Reversering av blödning vid antikoagulantiabehandling

• Vid större blödning under warfarinbehandling rekommenderas behandling med Protrombinkomplexkoncentratenheter och Vitamin K 5–10 mg sakta intravenöst.
• För NOAK finns effektiv antidot mot dabigatran; idarucizumab:⁵⁷
  • Indikation är inför akut kirurgi och livshotande eller okontrollerad blödning
  • Se även Antikoagulationsbehandling med direktverkande orala antikoagulantia (NOAK)
• Se SSTHs skrift Hemostas vid allvarlig blödning, kapitel "Reversering av antikoagulantia och trombocythämmande läkemedel".

Kliniska situationer där antidot mot dabigatran kan vara indicerat58-59

Större ingrepp eller hög blödningsrisk om <48 timmar efter sista dosen dabigatran

Mindre ingrepp med låg blödningsrisk om <24 timmar efter sista dosen dabigatran

Spinal, epidural och regional anestesi om <48 timmar efter sista dosen dabigatran

Lumbalpunktion om <24 timmar efter sista dosen dabigatran

Vid indikation för trombolys vid stroke <12 timmar efter sista dosen dabigatran

Vid omhändertagande av traumapatienter med misstänkt eller bekräftad blödning

Cirkulatoriskt instabila patienter med allvarlig blödning som inte snabbt kan stabiliseras eller där blödningen inte snabbt kan stoppas

Cirkulatoriskt stabila patienter med allvarlig blödning där blödningen inte snabbt kan stoppas

• Läs mer om hantering av NOAK vid kirurgi/invasiva åtgärder och blödningar i Läkemedelsverkets rekommendationer eller i Antikoagulationsbehandling med direktverkande orala antikoagulantia (NOAK)

Prognos

• I en italiensk kohort var mortaliteten vid LE 16 % efter 30 dagar.²⁹
• Majoriteten av de dödsfall som hade kunnat förhindras beror på bristande diagnos och inte på bristande behandling.

Prediktorer för dåligt utfall (Geneva prognostic index)

• Cancersjukdom
• Hjärtsvikt
• Tidigare DVT
• Hypotoni
• Hypoxemi
• DVT vid ultraljud

Andra förhållanden

• Höga troponinvärden vid inläggningen tyder på mikroinfarkt på höger kammare och identifierar patienter med hög risk för ett komplicerat sjukhusförlopp.
• Synkope eller presynkope är associerat med en betydligt ökad risk för allvarligt förlopp.²⁹

Svårighetsindex

• Simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI) kan användas för patient med diagnostiserad LE där man vill bedöma risken för död och svår sjuklighet, vilket tillsammans med den sociala situationen kan vara till vägledning för om patienten ska vårdas på sjukhus eller i hemmet.^60-61

Simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI)60-61
Ålder	≤80: 0 poäng	>80: 1 poäng
Cancersjukdom	Nej: 0 poäng	Ja: 1 poäng
Kronisk hjärt/lungsjukdom	Nej: 0 poäng	Ja: 1 poäng
Hjärtfrekvens spm	<110: 0 poäng	≥110: 1 poäng
Systoliskt blodtryck mmHg	≥100: 0 poäng	<100: 1 poäng
Syrgassaturation	≥90: 0 poäng	<90: 1 poäng
Tolkning: 0 poäng = Patienten har en generellt låg risk för död (1,1%) eller svår sjuklighet (1,5%) ≥1 poäng = Patienten har en generellt hög risk för död (8,9%) eller svår sjuklighet (2,7%)

Uppföljning

Plan

• Sekundärprofylax med peroral antikoagulationsbehandling utförs i primärvården.

Vad bör kontrolleras?

• Vid behandling med NOAK och warfarin rekommenderas initialt kontroll av eGFR och Hb efter 1 till 3 månader, särskilt hos utvalda patientgrupper:
  • Patienter >80 år
  • Patienter med anemi före insättning
  • Patienter med eGFR <50 mL/min
  • Patienter med annan kardiovaskulär sjukdom och patienter som behandlas med högre doser av diuretika och/eller RAAS-blockerande läkemedel
  • Patienter med diabetes mellitus eller annan avancerad njursjukdom som kan ge snabb njurfunktionsnedsättning
• Warfarinbehandling:
  • Rekommenderad PK(INR) 2,0–3,0 i sammanlagt 6 månader om inget annat bestämts från den klinik där behandlingen påbörjades.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Allmänt om sjukdomen, orsak, behandling och prognos.
• Patienterna ska informeras noga om riskfaktorer och om symtom på möjliga återfall. Snabb kontakt med läkare är viktigt med tanke på diagnos och behandling.
• Kombinations-p-piller rekommenderas inte efter lungemboli, inte heller östrogensubstitution i klimakteriet eller senare.
• Användning av läkemedel som kan ge interaktioner med antikoagulantiabehandling.

Skriftlig patientinformation

• Blodpropp i lungorna
• Djup ventrombos
• Nya orala antikoagulantia, NOAK
• Antikoagulationsbehandling med warfarin
• Blodproppstendens (trombostendens)

Animationer

• Blodpropp i lungorna