Intresseområden sparade.
Tack, din epostadress är nu registrerad.
Medicinsk översikt | Kardiologi

Lungemboli


Uppdaterad den: 2024-03-04

Annons

Bakgrund

  • Lungemboli, LE, är en ocklusion (blodpropp) i en eller flera lungartärer, oftast som led i venös tromboembolism (emboli från djup ventrombos, DVT):
    • Venös trombromboembolism (VTE) är ett samlingsbegrepp för LE och DVT

Epidemiologi

  • Incidensen LE i Sverige är cirka 65 per 100 000 invånare och år.
  • Incidensen ökar med stigande ålder. Bland personer >80 år är incidensen 300–400 per 100 000 invånare och år.

Etiologi och patogenes

  • Lungemboli uppstår hos en del till synes spontant.
  • Hos majoriteten finns dock utlösande sjukdom som kirurgi, trauma, cancer, trombofili, ibland i kombination med andra predisponerande tillstånd (exempelvis graviditet, användning av p-piller, immobilisering).
  • Embolisering till lungartärerna beror oftast på tromber som lossnat från djupa vener i bäckenet eller nedre extremiteterna.
  • I samband med trauma förekommer lungemboli ofta utan påvisbar DVT.
  • Lungemboli kan även orsakas av embolisering från tromb i höger förmak hos patienter med förmaksflimmer eller efter hjärtinfarkt.
Annons
Annons

ICD-10

  • I26 Lungemboli

Anamnes

  • Kardinalsymtom är dyspné, takypné, andningskorrelerad bröstsmärta och takykardi, torrhosta och ibland subfebrilitet och/eller hemoptys.
  • Vid akut LE förekommer chocksymtom, gråblek och fuktig hud, svag och snabb puls och lågt blodtryck. Patienten är medtagen och orolig.
  • Vid kronisk LE finns tilltagande dyspné vid ansträngning och intolerans för fysisk aktivitet. Bröstsmärtor under aktivitet, svimningskänsla och synkope är uttryck för en mer framskriden sjukdom.
  • Många fall av LE missas, och läkaren måste därför tänka på tillståndet vid oklara eller ospecifika symtom om predisponerande faktorer föreligger.
  • Inga kombinationer av symtom och fynd har särskilt högt positivt prediktivt värde.
  • Läkaren bör fråga systematiskt efter riskfaktorer och leta efter utlösande faktorer, exempelvis genom användning av Wells score eller PERC (se nedan).

Kliniska fynd

Inspektion

  • Eventuellt chocksymtom, gråblek och fuktig hud, svag och snabb puls och lågt blodtryck. Patienten är medtagen och orolig.
  • Eventuellt tecken på DVT – ensidigt underbensödem som är varmt och palpationsömt – förekommer hos färre än hälften.
  • Feber förekommer, men har lågt differentialdiagnostiskt värde.

Auskultation

  • Lungauskultation ger ofta inga, eller okarakteristiska fynd.
  • Vid lunginfarkt kan man höra pleurala gnidningsljud.

Diagnostiska algoritmer

  • Wells score anger sannolikhet för LE baserat på anamnes och symtom/kliniska fynd.
  • D-dimer tas vid låg klinisk sannolikhet för LE enligt Well score om symtomen pågått <1 vecka:
    • Hos inneliggande patienter (hög prevalens av LE) kan man i lägre grad lita på negativ D-dimer, och lägre tröskel för bilddiagnostik är rimligt
  • Bildundersökning är diagnostiskt och görs vid hög sannolikhet för LE och vid låg eller måttlig klinisk sannolikhet för LE och samtidigt positiv D-dimer.

Bedömning av klinisk sannolikhet för LE med Wells score

LE - Kliniskt poängsystem (Wells score) Original Förenklat
1. Kliniska tecken/symtom på DVT 3 1
2. LE mer sannolikt än alternativa diagnoser 3 1
3. Hjärtfrekvens >100 1,5 1
4. Sängläge >3 dagar eller kirurgiskt ingrepp de senaste 4 veckorna 1,5 1
5. Tidigare DVT/LE 1,5 1
6. Hemoptys 1 1
7. Aktiv malignitet (behandling senaste 6 månaderna) 1 1
Cutoff för osannolik LE ≤4 ≤1
Tolkning av Wells score
  • Klinisk sannolikhet för LE:
    • Hög risk: original Wells score: >4 (förenklat >1)
    • Låg risk: original Wells score: ≤4 (förenklat ≤1)

Bedömning av klinisk sannolikhet för LE med PERC (Pulmonary Embolism Rule out Criteria)

  • Vid mycket låg misstanke om lungemboli (exempelvis dyspné) kan lungemboli uteslutas med stor säkerhet utan mätning av D-dimer om alla följande kriterier är uppfyllda. Risken för LE är då <2 %:
    • Ålder <50
    • Hjärtfrekvens <100 per min
    • Syrgassaturation på rumsluft >94 %
    • Ej tidigare DVT eller lungemboli
    • Ej operation eller trauma med sjukhusvård de senaste 4 veckorna
    • Ej hemoptys
    • Ej östrogenbehandling
    • Ej ensidig bensvullnad
Annons
Annons

Utredning av lungemboli

På vårdcentral

  • EKG:
    • Används för att utesluta akut hjärtinfarkt, akut perikardit och arytmi
    • S1-Q3-T3-mönster (S i I, Q III och T-inversion i III) är ett relativt specifikt mönster för lungemboli, men sensitiviteten är låg
    • Ett helt normalt EKG är ovanligt vid akut lungemboli
  • D-dimer rekommenderas inte att tas vid misstänkt LE på vårdcentralen
    • Kliniskt misstänkt LE kräver akut inläggning
    • D-dimer snabbtester är inte tillräckligt validerade och prov som skickas in tar för lång tid:
      • Många falskt positiva tester som kan leda till onödig utredning

Lungröntgen

  • Kan inte användas för att diagnostisera eller utesluta lungemboli, men är viktig för differentialdiagnostiken (lunginflammation, pneumothorax, revbensbrott, hjärtsvikt).
  • Kan vara normal, men atelektas, förträngning, pleuravätska och diagragmapares ses ibland vid LE.
  • Vid stora lungembolier kan hjärtat vara förstorat, lungartären utvidgad och den emboliserade lungan visa områden med låg blodgenomströmning.

Blodprover

  • D-dimer:
    • D-dimer är mest användbart för att utesluta LE (eller DVT) vid låg till måttlig klinisk sannolikhet för tillståndet – förutsatt högsensitivt, kvantitativt D-dimer test.
    • Åldersjusterat D-dimer kan vara användbart för att minska andelen patienter med indikation för bildundersökning (cut-off värde är (10xålder)µg/L), och är mest lämpligt för personer >75 års ålder
    • Differentialdiagnostik:
      • D-dimer är förhöjt vid andra sjukdomar, bland annat lunginflammation och urinvägsinfektion. Positivt test kan därför inte skilja akut trombos från annan sjukdom
      • En betydligt ökad D-dimer har ökat positivt prediktionsvärde, jämfört med ett knappt förhöjt värde
  • Troponin och NT-proBNP:
    • Troponin och NT-proBNP kan ge tilläggsinformation om svårighetsgrad (ofta förhöjt vid mer allvarlig grad av LE), men är ensamma inte användbara för diagnostik och behandling
  • Kontroll av Hb, trombocyter, PK(INR) och APTT samt njur- och leverfunktionsprover rekommenderas innan behandling påbörjas och vid uppföljning.

Bilddiagnostik

  • DT av lungartärer (DTLA, med jodkontrast):
    • Visualiserar tromber och kan påvisa eller avfärda alternativa diagnoser (flera och bättre än VP SPECT)
    • Kan också användas för gravida (blysköld skärmar foster och bröst från strålning)
  • Pulmonell perfusions- och ventilationsskintigrafi 99mTc (VP SPECT):
    • Visualiserar perfusion och ventilation
    • Resultatet anger endast graden av sannolikhet för LE (differentialdiagnoser kan inte anges)
    • Bäst för dem som inte har känd lungsjukdom och vid normal lungröntgen:
      • Aktuellt för gravida och unga kvinnor (strålbelastning), individuell bedömning)
      • Aktuellt vi jodallergi (då DTLA, med jodkontrast ej kan göras), njursvikt och respiratorbehandling
    • Nära 100 % sensitivitet, men låg specificitet – utesluter i princip LE vid negativ undersökning, särskilt vid små perifera LE
    • Diagnostisk noggrannhet är nära DTLA
  • Ekokardiografi:
    • Lämpar sig bäst "bedside"-undersökning av centrala LE i truncus pulmonalis eller proximala lungartärer
  • Eventuellt ultraljud/DT/venografi av nedre extremitetens vener.

D-dimer och bildundersökning 

  • Vid låg (och måttlig) risk och förhöjd D-dimer:
    • DT lungartärer, eventuellt VP-skintigrafi, VP SPECT
  • Vid hög risk, oberoende av D-dimer:
    • DT lungartärer, eventuellt VP-skintigrafi
  • Eventuellt ultraljud eller DT venografi av vener i nedre extremiteter om bilddiagnostik av lungor är kontraindicerat eller omöjligt.

Utredning av lungemboli under graviditet

  • Score för klinisk sannolikhet kan inte användas i graviditet.
  • D-dimer är oftare falskt positiv hos gravida varför den kliniska nyttan är begränsad.
  • Endast bildundersökning är det säkra testet vid diagnostik av lungemboli i graviditet.

Utredning av möjliga bakomliggande orsaker till lungemboli

Koagulationsutredning

  • Koagulationsutredning kan vara motiverad vid:
    • Oprovocerad trombos hos person <40 år
    • Hereditet för allvarlig trombofili, till exempel brist på antitrombin
    • Misstanke om antifosfolipidsyndrom

Malignitetsutredning

  • Vid känd underliggande bidragande sjukdom till VTE förekommer ockult cancersjukdom hos bara 2–3 %, och screening är generellt inte indicerat.
  • Om känd underliggande sjukdom som kan bidra till VTE saknas förekommer ockult cancersjukdom hos 4–10 %, och screening kan vara mer rimligt att genomföra:
    • Enkel screening är oftast tillräckligt (anamnes, generell klinisk undersökning, relevanta labprover, lungröntgen samt ålders- och könsbaserad relevant klinisk undersökning och blodprover):
      • Mest aktuellt: bröst, cervix, colon, prostata
    • Utvidgad screening som också inkluderar ultraljud och/eller DT-torax/buk/bäcken bedöms på individuell bas och grad av cancermisstanke

Behandling av lungemboli

Akutbehandling vid stark misstanke om LE

  • Syrgas:
    • 5–10 L/min
    • Försiktighet hos patienter med KOL, 1–2 L/min till utredning
  • Morfin:
    • 5–10 mg intravenöst vid smärta och ångest (Obs! Var försiktig vid KOL)
  • Heparin:
    • Lågmolekylärt heparin, LMH, påbörjas under utredning vid måttlig till stark misstanke om LE, eventuellt vid lång transporttid

Sjukhusbehandling

Heparin

  • Medan man utreder en sannolik LE kan man ge LMH subkutant i terapeutiska doser. Aktuella preparat och doser:
    • Enoxaparin: 1,5 mg/kg x 1/dag subkutant eller 1,0 mg/kg subkutant x 2 dagligen eller
    • Dalteparin: 100 IE per kg x 2 dagligen eller 200 IE/kg x 1 eller
    • Tinzaparin: 175 IE/kg x 1 dagligen, subkutant

Antikogulantiabehandling med NOAK

  • NOAK är förstahandsval som sekundärprofylax vid DVT eller lungemboli.
NOAK vid DVT och lumgembolism, efter artikel i Läkartidningen (2018)
  LMH före NOAK Initial dos Dos de första 6 månaderna Dos efter 6 månader, endast vid låg trombosrisk
Apixaban Nej 10 mg x 2 i 7 dagar 5 mg x 2 2,5 mg x2
Dabigatran Ja, 5 dagar 150 mg x 2* 150 mg x 2* 150 mg x 2*
Edoxaban Ja, 5 dagar 60 mg x 1
30 mg x 1 vid eGFR <50**
60 mg x 1
30 mg x 1 vid eGFR <50**
60 mg x 1
30 mg x 1 vid eGFR <50**
Rivoraxaban Nej 15 mg x 2 i 3 veckor 20 mg x 1* 10 mg x 1
*Lägre doser av dabigatran och rivaroxaban har inte studerats i kliniska prövningar vid venös tromboembolism, men farmakokinetiska studier har visat att rivaroxaban 15 mg x 1 eller dabigatran 110 mg x 2 kan övervägas till patienter med njursvikt eller bedömd hög blödningsrisk, se FASS

**Obs NOAK är kontraindicerade eller rekommenderas inte vid:

  • Gravt nedsatt njurfunktion:
  • Mekanisk hjärtklaffprotes eller mitralisstenos (minst måttlig)
  • Graviditet och amning

Antikoagulantiabehandling med warfarin

  • Om NOAK inte rekommenderas eller är kontraidicerade bör warfarin väljas som sekundärprofylax istället för NOAK.
  • Om man väljer antikoagulantiabehandling med warfarin påbörjas behandlingen under den första dagen från att diagnosen är säker:
    • Warfarin 3 tabletter dagligen de första 2 dagarna, därefter justeras dosen efter uppmätt PK(INR)
    • Heparin sätts ut vid terapeutiskt PK(INR) på 2,0–3,0, uppnås vanligtvis efter 5–10 dagar
  • Warfarin är kontraindicerat eller rekommenderas inte vid:
    • Graviditet:
      • Kontraindicerat under graviditetens första trimester och sista 4 veckor, och bör undvikas under den övriga tiden
      • Vid graviditet hos patient med mekanisk hjärtklaff, eller indikation för warfarin av andra speciella skäl, ska specialist kontaktas
    • Svårigheter att följa angiven dosregim

Behandlingstid antikoagulantia

  • Behandlingstid för antikoagulantia avgörs av specialist/sjukhusavdelning som sätter in behandlingen.
  • Om det inte finns andra komplicerande faktorer är behandlingstiden för LE oftast 6 månader:
    • Vid recidiv, koagulationsrubbning eller malignitet kan behandlingen förlängas och i vissa fall vara livslång

Trombolys

  • Övervägs vid massiv LE och hypotoni:
    • Hypotoni/chock och högerkammarbelastning styrker indikationen
    • Framförallt aktuellt hos yngre patienter utan ökad blödningstendens eller kontraindikationer för trombolys
    • Patienter med hög blödningsrisk kan eventuellt behandlas med lokal intravenös trombolys (catheter directed trombolysis, CDT) eller embolektomi
  • Submassiv LE:
    • Värdet av trombolys vid submassiv LE (högerkammarbelastning utan hypotension, eventuellt med förhöjt troponin eller ProBNP) är fortsatt omdiskuterat

Embolektomi

  • Övervägs vid akut risk för dödsfall och utan möjlighet för trombolys eller vid bristande effekt av trombolys.
Vill du lära dig mer? Prenumerera på våra utskick

Du kan avsäga dig våra utskick när som helst genom att klicka på en länk som finns i alla utskick. Läs mer om NetdoktorPros personuppgiftspolicy här .

Komplikationer

  • Från akut dödsfall till olika grad av nedsatt lungfunktion (LE) eller funktion i nedre extremiteter (DVT).
  • Recidiv av LE.
  • Kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension.

Prognos

  • I en italiensk kohort var mortaliteten vid LE 16 % efter 30 dagar.
  • Majoriteten av de dödsfall som hade kunnat förhindras beror på bristande diagnos och inte på bristande behandling.

Källor


Du har valt bort en eller flera kakor vilket kan påverka viss utökad funktionalitet på siten.