Njurartärstenos

Basfakta

Definition

• Stenos i njurartären:
  • Morfologisk stenos har traditionellt ansetts föreligga vid diameterreduktion >50 %. Mer relevant är dock att tala om signifikant stenos om blodtryck eller njurfunktion påverkas, vilket förekommer vid betydlig högre grad av stenos (diameterreduktion >70 %)
  • Renovaskulär hypertoni: hypertoni som orsakas av njurartärstenos
  • Ischemisk nefropati: njurskada som orsakas av en stenotisk lesion i njurartären
• Njurartärstenos kan uppstå som en del av aterosklerotisk sjukdom (cirka 90 % av fallen hos vuxna) eller på grund av fibromuskulär dysplasi i kärlväggen (cirka 10 % av fallen hos vuxna).

Förekomst

• Aterosklerotisk njurartärstenos är vanligt hos äldre män, rökare, patienter med diabetes mellitus och patienter med symtomatisk perifer ateroskleros eller koronar hjärtsjukdom
• De allra flesta av njurartärstenoser, som identifierats av en tillfällighet, har liten klinisk betydelse
• Renovaskulär hypertoni förekommer hos 1–5 % av vuxna patienter med hypertoni:
  • Förekomsten är högre bland patienter med allvarlig (BT >180/110 mmHg) eller malign hypertoni (10–25 %) och aterosklerotisk sjukdom

Orsak och sjukdomsutveckling

• Aterosklerotisk njurartärstenos (cirka 90 % av fallen hos vuxna) förekommer hos äldre patienter med ateroskleros.¹
  
• Fibromuskulär dysplasi (cirka 10 % av fallen hos vuxna) förekommer hos yngre personer eller barn.
• Ovanliga orsaker:
  • Aortorenal dissektion
  • Vaskulit (till exempel Takayasus arterit)
  • Sklerodermi
  • Trauma
  • Strålning
• Sjukdomsutveckling:
  • Hypertoni utvecklas på grund av ökad produktion av renin till följd av nedsatt njurblodsflöde och perfusionstryck
  • Ökad aktivitet i renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS) leder i sin tur till fortsatt hypertoniutveckling
  • Vid bilateral njurartärstenos eller stenos i en fungerande njure leder aktivering av RAAS till natrium- och vattenretention och volymexpansion som ger hypertoni

Predisponerande faktorer

• Hög ålder
• Rökning
• Diabetes mellitus

ICD-10

• N28.0 Njurischemi och njurinfarkt
• I70.1 Ateroskleros i njurartär
• I15.0 Renovaskulär hypertension

ICD-10 Primärvård

• N28-P Annan sjukdom i njure och uretär
• I709P Generaliserad och icke specificerad ateroskleros

Diagnos

• Påvisande av signifikant stenos i a. renalis med kateterbaserad renal angiografi är referensmetod för diagnos av njurartärstenos:
  • Signifikant stenos med påverkan på blodtryck eller njurfunktion förekommer vid diameterreduktion >70 %
  • Undersökningen är dock resurskrävande, invasiv och förknippad med potentiellt allvarliga komplikationer
  • Vid misstanke om njurartärstenos görs därför i första hand ultraljudsdoppler över njurartärerna, alternativt MR- eller CT-angiografi

Differentialdiagnoser

• Hypertoni:
  • Primär hypertoni med asymtomatisk (icke-signifikant) njurartärstenos
  • Sekundär hypertoni av annan orsak
• Ischemisk njursvikt:
  • Njursvikt orsakad av annan primär eller sekundär njursjukdom

Anamnes

• Tillståndet bör misstänkas och utredas vid:
  • Terapiresistent hypertoni (behov av mer än tre läkemedel i maximal dos)
  • Nyupptäckt hypertoni hos person ≤40 år (misstanke om fibromuskulär dysplasi)
  • Accelererad hypertoni (tidigare väl reglerad som blir svårbehandlad)
  • Patienter med hypertoni och lungödem "flash pulmonary edema"
  • Hypertoni med progredierande njurfunktionsnedsättning av oklar genes (särskilt vid singelnjure, olikstora njurar, eller annan klinisk misstanke)
  • Kliniskt betydelsefull sänkning av njurfunktion (oftast >30 %, mätt med eGFR) i respons på RAAS blockad (ACE-hämmare eller angiotensin-receptorblockerare)

Kliniska fynd

• Renovaskulär hypertoni:
  • Oftast behövs flera blodtryckssänkande mediciner
• Stenosbiljud över njurlogerna eller i mellersta, laterala delen av abdomen:
  • Fyndet är ospecifikt och har låg klinisk relevans

Kompletterande undersökningar

• Kreatinin, s-kalium:
  • Kreatininvärde indikerar grad av renal dysfunktion
  • Njurartärstenos med reninmedierad hyperaldosteronism kan orsaka hypokalemi
  • Vid ischemisk njursvikt kan s-kalium vara förhöjt
• Aldosteron/reninkvot:
  • Höga värden talar för primär hyperaldosteronism, som är den vanligaste orsaken till sekundär hypertonii
  • Vid mätning av aldosteron/reninkvot bör hänsyn tas till följande:²
    • Kaliumersättning vid hypokalemi:
      • Lätt sänkt kaliumvärde hämmar aldosteron, vilket ger falskt låg aldosteron/reninkvot. Därför ges kaliumersättning till patienter med misstanke om primär aldosteronism där mätning av aldosteron/reninkvot planeras
      • Kaliumdos som behövs är individuell, ibland kan upp till 20–40 kaliumkloridtabletter om dagen behövas
    • Pågående hypertonibehandling:
      • Mätning av aldosteron/reninkvot kan inte göras under behandling med mineralkortikoidreceptorantagonister eller kaliumsparande diuretikum
      • De flesta läkemedel vid hypertoni påverkar aldosteron/reninkvot signifikant med undantag av alfa-receptorantagonister, kalcium-antagonisten verapamil och hydralazin
      • Det bästa är om patienten vid provtagningen inte behandlas med läkemedel som påverkar aldosteron/reninkvoten
      • I vissa fall kan man inte sätta ut läkemedelsbehandling, till exempel hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom och/eller mycket svårbehandlad hypertoni. Provtagningsresultaten hos patienter som behöver stå kvar på mediciner som påverkar aldosteron/reninkvoten måste då tolkas utifrån aktuell medicinering

Utredning av misstänkt sekundär hypertoni

• Se nedan för möjliga orsaker till sekundär hypertoni som kan behöva utredas

• Det är inte nödvändigt att vänta på svaret från utredningen om orsak till sekundär hypertoni innan man inleder hypertonibehandling.
• Vid klinisk misstanke om njurartärstenos undersöker man patienten enligt nedan.

Andra undersökningar

Undersökningar vid klinisk misstanke om njurartärstenos

• Kateterbaserad renal angiografi är referensmetod för diagnos av njurartärstenos:
  • Förutom morfologisk bedömning av graden av stenos kan man också mäta den transstenotiska tryckgradienten vilket ytterligare förbättrar diagnostiken.
  • Endovaskulär behandling med PTRA kan utföras i samma seans om stenosen bedöms vara hemodynamiskt och kliniskt signifikant.
• Renal angiografi är dock en resurskrävande och invasiv diagnostisk metod som är förknippad med en del potentiellt allvarliga komplikationer. Därför har andra undersökningsmetoder (ultraljud-Doppler, magnetröntgen (MR)-angiografi, datortomgrafi (CT)-angiografi och renogram ± captopril) använts som screening för njurartärstenos. Valet av screeningmetod och varierar med lokala traditioner och erfarenheter.
• Ultraljudsdoppler:
  • Oftast första metod under utredningen vid klinisk misstanke om njurartärstenos³
  • Har ett gott diagnostiskt värde för att upptäcka en njurartärstenos om den utförs av erfarna bedömare
  • Ger anatomisk och hemodynamisk bedömning
  • Icke-invasiv och kostnadseffektiv screeningstest
• MR-angiografi och CT-angiografi:
  • Har bäst sensitivitet och specificitet för att upptäcka en njurartärstenos
  • Ger utförlig anatomisk bedömning inklusive kartläggning av bukaorta och andra buk- och extremitetsartärer vilket är viktig hos patienter med utbredd ateroskleros
  • Överskattar till viss del stenosgraden
  • MR-angiografi lämpar sig inte för bedömning av en tidigare insatt stent pga. metallartefakter (CT-angiografi är lämplig i dessa fall)
  • Risk för kontrastnefropati vid CT-angiografi
• Isotoprenografi (njurscint):
  • Vid misstanke om renovaskulär hypertoni kan skintigrafi av njurarna före och efter administrering av ACE-hämmare (Kaptopril-renografitest) bli aktuellt. Denna undersökning har dock sämre sensitivitet och specificitet än MR- och CT-angiografi och ultraljudsundersökning och rekommenderas därför inte i nyare guidelines.
  • Positiv kapoten-renografi talar för hemodynamiskt verksam njurartärstenos
  • Möjliggör bedömning av sidofördelning av njurfunktion
  • Bilateral sjukdom är svårt att påvisa
  • Renografi är mindre tillförlitlig hos patienter med måttlig och avancerad njursvikt
• Alternativa undersökningar?
  • Bestämning av reninnivå i perifer plasma har ingen plats i diagnostik av njurartärstenos på grund av dess låga diagnostiska värde
  • Njurvenskatetrisering och mätning av reninnivå direkt från njurvenen visar en högre reninnivå på den stenoserade sidan vid unilateral njurartärstenos. Metoden används inte numera då den kräver omfattande förberedelser med bland annat saltfattig kost och uppehåll med antihypertensiva läkemedel.

När remittera?

• Vid klinisk misstanke om tillståndet och minst en screeningsundersökning som talar för förekomst av njurartärstenos.

Behandling

Behandlingsmål

• Normalisering av blodtrycket
• Förhindra utveckling av ischemisk njursjukdom
• Förebygga framtida njursvikt

Allmänt om behandlingen

• Indikationen för behandling av njurartärstenos kan vara renovaskulär hypertoni, ischemisk njursjukdom eller förebyggande av framtida njursvikt.
• Behandlingsalternativ:
  • Antihypertensiva läkemedel
  • Kolersterolsänkning med statiner
  • Trombocythämning med lågdos acetylsalicylsyra
  • Revaskularisering med perkutan transluminal renal angioplastik (PTRA) eller i sällsynta specialfall kirurgi

Egenbehandling

• Rökstopp
• Andra livsstilfrämjande åtgärder

Läkemedelsbehandling

• Noggrann kontroll av blodtrycket är viktig för alla patienter med renovaskulär hypertoni.
  
• Behandling med ACE-hämmare eller ARB är att föredra vid renovaskulär hypertoni:³
  
  • Stora observationsstudier har visat minskad morbiditet och mortalitet vid behandling med dessa läkemedel vid njurtartärsjukdom^4-5
• Behandling med ACE-hämmare eller ARB kan dock ge betydande njurfunktionsnedsättning, framförallt vid bilateral njurartärstenos eller en njurartärstenos till en singelfungerande njure. I dessa fall får man överväga renal revaskularisering
• Behandling av riskfaktorer vid aterosklerotisk njurartärstenos är viktig, såsom kolersterolsänkning med statiner, trombocythämning med lågdos acetylsalicylsyra:³
  • Statinbehandling är associerat med ökad överlevnad, långsammare progression av stenos och minskad risk för restenos efter renal stentning^6-7
• Äldre patienter som använder ACE-hämmare eller ARB och diuretika bör göras uppmärksamma på faran för försämrad njurfunktion vid dehydrering

Annan behandling

Renal revaskularisering med perkutan transluminal renal angioplastik (PTRA)

• PTRA med eller utan stentning har idag nästan helt ersatt kirurgi.
• Resultaten av PTRA hos patienter med fibromuskulär dysplasi är mycket god då blodtrycket normaliseras helt eller sjunker markant hos 75–80% av fallen.⁸
  
• Vid aterosklerotisk njurartärstenos är nyttan av PTRA tveksam hos patienter med stabil njurfunktion och välreglerat blodtryck.
• Randomiserade kontrollerade studier har inte kunnat visa någon fördelaktig effekt av revaskularisering som tillägg till optimal medicinsk behandling avseende bevarande av njurfunktion och blodtryckskontroll.^3,9
• Vid aterosklerotisk njurartärstenos kan revaskularisering med PTRA övervägas hos:
  • Patienter med svårkontrollerad hypertoni trots intensiv medicinsk behandling
  • Patienter med upprepade hypertensiva lungödem
  • Patienter med snabb progredierande njurfunktionsförsämring
  • Kliniskt betydelsefull sänkning av njurfunktion (oftast >30 %) i respons på RAAS blockad (ACE-hämmare eller ARB) och där stark indikation för RAS-blockad finns
• Komplikationer vid revaskularisering med PTRA:¹⁰
  
  • Hematom vid insticksställe (20–25 % av fallen)
  • Dissektion och ruptur av njurartären är kan förekomma hos cirka 5 %, framförallt hos patienter med fibromuskulär dysplasi
  • Ateroembolism (kolesterolembolism) är en ovanlig men allvarlig komplikation med potentiell livshotande organischemi. Den inträffar främst hos patienter med utbredd aterosklerotisk sjukdom

Kirurgi

• Kirurgiska ingrepp kan vara nödvändiga i komplicerade fall:
  • Patienter med njurartärstenos i kombination med aneurysm i lumbalaorta eller njurartärerna
  • Patienter med fibromuskulär dysplasi av grenartärer
  • När revaskularisering med renal angioplastik har misslyckats eller vid upprepade recidiv
• Peroperativ och postoperativ morbiditet är högre och komplikationerna allvarligare än vid angioplastik, särskilt för patienter med allvarlig, långt gången symtomgivande ateroskleros.

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Komplikationsfrekvensen är relativt hög, särskilt hos patienter med avancerad aterosklerotisk sjukdom:
  • Den vanligaste komplikationen är allvarligt förvärrad njursvikt
• Komplikationsfrekvensen är låg vid fibromuskulär dysplasi.

Prognos

Hypertoni

• Bäst resultat av renal angioplastik (PTRA) har nåtts hos patienter med fibromuskulär dysplasi:
  • 40–50 % blir botade från blodtryckssjukdomen och ytterligare cirka 40 % får bättre kontroll över blodtrycket
• Patienter med aterosklerotisk njurartärstenos kan ha essentiell hypertoni kombinerad med ett inslag av renovaskulär hypertoni och eventuellt även renal hypertoni på grund av njurskada:
  • Det är därför sällsynt med total normalisering av blodtrycket hos patienter med aterosklerotisk njursjukdom
• PTRA av njurartärstenos hos patienter med långt gången njursvikt har liten effekt på blodtrycket.

Ischemisk njursjukdom

• Patienter med bilateral njurartärstenos eller stenos i artären till en enda fungerande njure har nytta av renal angioplastik som ett njurbevarande ingrepp.

Uppföljning

Plan

• Efter angioplastik är det viktigt med klinisk och laboratoriemässig uppföljning på grund av hög frekvens av restenoser:
  • Blodtrycksmätning och serum-kreatininvärden efter tre och sex månader kan indikera recidiv av stenosen
  • Icke-invasiva undersökningsmetoder kan tillämpas vid misstanke om recidiv:
    • CT-angio-, MR-angio- eller ultraljudsdoppler-undersökning av njurarna
• Renal angioplastik hos patienter som behandlats för renovaskulär hypertoni kan medföra ett väsentligt blodtrycksfall som kräver justering av blodtrycksmedicinerna:
  • Täta blodtrycksmätningar är nödvändigt tills blodtrycket har stabiliserats
• Asymtomatiska aterosklerotiska njurartärstenoser kan progrediera till symtomgivande stenos:
  • Bör kontrolleras med mätning av serum-kreatininnivå och blodtryck minst 1–2 gånger per år

Patienter som revaskulariserats för bevarad njurfunktion

• Rikligt vätskeintag de första dagarna måste säkerställas.
• Serumkreatinin bör mätas under den första veckan:
  • Vid en väsentlig ökning av serumkreatinin bör patienten utredas avseende öppetstående av njurartären och eventuellt behov av förnyad intervention
• Blodtryck och serumkreatinin bör följas upp:
  • Om njurfunktionen är nedsatt bör man använda ultraljud med doppler eller MR-angiografi vid restenosmisstanke för att undvika njursvikt till följd av kontrastmedlet vid röntgen
  • Vid misstanke om recidiv utförs därefter angiografi och eventuellt ny angioplastik samtidigt

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Njurartärstenos

Animationer

• Njurutlöst högt blodtryck