Reflexmedierad (vasovagal) synkope

Bakgrund

• Synkope:
  • En plötsligt insättande medvetandeförlust, från några sekunders till maximal 5 minuters varaktighet, orsakad av övergående cerebral hypoperfusion, med spontan återhämtning utan intervention
• Reflexmedierad synkope kallas även för neurogen eller neurokardiogen synkope.  Synkope och svimning är synonyma begrepp men svimning används ofta för vasovagal synkope (underkategori av reflexmedierad synkope).
• Kan delas in in vasovagal synkope (inklusive ortostatisk vasovagal synkope), situation-/aktivitetsutlöst reflexmedierad synkope, sinus caroticus syndrom och övriga.

Epidemiologi

• Reflexmedierad synkope är den vanligaste formen av synkope hos barn och unga vuxna.

Etiologi och patogenes

• Reflexmedierad synkope utlöses i regel av en extern stimulus men den kan inte alltid identifieras. 
• Hypoperfusion av hjärnan är den centrala orsaken för synkope.

ICD-10

• G90.0 Sinus carotics-synkope 
• R55 Svimning och kollaps

Anamnes

• Frekvens:
  • Tidigare liknande anfall
• Utlösande faktorer som talar för reflexmedierad synkope:
  • Smärta, rädsla, obehagliga upplevelser (syn, lukt eller ljud)
  • Efter en längre tids stående position
  • Under måltid
  • Efter att ha varit på platser med mycket folk/varma platser
  • Efter tryck på karotider som till exempel att vrida huvudet eller rakning – talar för sinus caroticus syndrom 
• Förvarningar/prodromala symtom:
  • Illamående/kräkning, svettning och blekhet
  • Långsam hjärtfrekvens, suddig syn, yrsel, buksmärtor
• Efter synkope:
  • Tillståndet förbättras snabbt i liggande ställning men patienten kan känna sig trött och påverkad i flera timmar efter
• Uppgifter som talar för annan genes:
  • Snabbt uppstigande, vasodilaterande läkemedel, autonom dysfunktion, synkope efter måltid – talar för ortostatisk hypotension
  • Synkope under fysisk aktivitet, i liggande hållning, palpationer med åtföljande synkope, ärftlighet för plötslig hjärtdöd eller tidigare hjärtsjukdom – talar för kardiell synkope

Kliniska fynd

• Under synkope:
  • Patienten har lågt blodtryck och långsam puls
  • Medvetandeförlusten är kort (maximalt 5 minuter)
• Utanför synkope:
  • Vanligen normala fynd
  • Auskultation av hjärta/lungor
  • Värdering av hydreringsgrad
  • Eventuellt neurologiskt status
• Mätning av blodtryck för att bedöma förekomsten av ortostatisk hypotension:
  • Blodtrycket mäts i liggande (efter vila) och stående (efter 0, 1 och 3 minuter)
• Bedömning av eventuella skador i samband med synkope.

Utredning av reflexmedierad (vasovagal) synkope

• Om diagnosen är nästan säker eller mycket sannolik behövs ingen utförligare diagnostik förutom en basal utredning (anamnes, status och EKG).
• Diagnosen vasovagal synkope är mycket sannolik om synkope utlöstes av smärta, rädsla eller längre tids stående tillsammans med progressiva prodromala symtom.
• Situationsutlöst reflexmedierad synkope är mycket sannolik om synkope uppstår under eller direkt efter specifika utlösande faktorer.  
• Reflexmedierad synkope (eller ortostatisk hypotoni) bör misstänkas vid typiska tecken och om det saknas tecken på kardiella orsaker. 
• Blodprover:
  • Rekommenderas endast vid misstanke om bakomliggande orsak såsom blodstatus vid misstanke om blödning eller glukos vid misstanke om hypoglykemi
• Andra undersökningar (vid särskild indikation):
  • Karotismassage
  • Tilttest (ortostatiskt stresstest)

Differentialdiagnoser

• Andra vanliga orsaker:
  • Ortostatisk hypotension
  • Hyperventilation
• Kardiell synkope:
  • Sinus caroticus syndrom, diagnostiserat i samband med karotismassage.
  • Långt eller kort QT-syndrom
  • Arytmogen högerkammarkardiomyopati.
  • Bradykardier och hjärtblock
  • Supraventikulära arytmier
  • Aortastenos
  • Ventrikulära arytmier
  • Myokardit
  • Kardiomyopati
• Medvetslöshet som inte beror på synkope:
  • Metabola orsaker (till exempel hypoglykemi)
  • Epilepsi
  • Intoxikation
  • TIA (sällsynt)
  • Fall/trauma 

Behandling av reflexmedierad (vasovagal) synkope

• I de flesta fall är denna form av synkope ofarlig och ingen annan behandling än information behövs.
• Vid frekventa/allvarliga synkopeer kan olika behandlingsalternativ övervägas:
  • Läkemedel
  • Specifika manövrer
  • Pacemaker

Egenbehandling

• Information om att tillståndet inte är ett tecken på neurologisk eller kardiell sjukdom och att risken för plötslig hjärtdöd inte är ökad.
• Undvika utlösande faktorer och situationer som kan utlösa synkope.
• Tidig identifikation av symtom (prodromala symtom).

Läkemedelsbehandling

• Hos yngre patienter (<40 år) med lågt blodtryck och tendens till vasovagal synkope vid ortostatisk belastning kan läkemedel övervägas:
  • Midodrin
  • Fludrokortisonacetat
• Hos personer >40 år bör utsättning/minskning av antihypertensiva läkemedel övervägas:
  • Målvärdet är 140 mmHg (systoliskt)

Annan behandling

• Pacemaker.
• God hydrering.
• Mottrycksmanöver:
  • Aktuellt hos personer med längre tids prodromala symtom. Det har sämre effekt hos personer >60 år
  • Användning av muskelpumpen, isometriska muskelsammandragningar, för att öka hjärtminutvolym och systoliskt blodtryck

Komplikationer

• Fallskador.
• Påverkan på livskvalitet.
• Påverkan på arbetsförmåga.
• Nedsatt körförmåga vid upprepade eller allvarliga synkoper.

Prognos

• Reflexmedierad synkope har god prognos och ger låg risk för komplikationer eller dödlighet.

Källor

• Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018; 39: 1883. 
• Runser LA, Gauer RL, Houser A. Syncope: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2017;95(5):303-312.