Reflexmedierad (vasovagal) synkope

Basfakta

Definition

• Synkope:
  • En plötsligt insättande medvetandeförlust, från några sekunders till maximal 5 minuters varaktighet, orsakad av övergående cerebral hypoperfusion, med spontan återhämtning utan intervention¹
  • Synkope delas in i reflexmedierad synkope, ortostatisk hypotension och kardiell synkope
  • Se separat text om synkope för mer generell information om synkope
• Reflexmedierad synkope kallas även för neurogen eller neurokardiogen synkope:
  • Synkope och svimning är synonyma begrepp men svimning används ofta för vasovagal synkope (underkategori av reflexmedierad synkope)
  • Reflexmedierad synkope beror på cerebral hypoperfusion till följd av låg hjärtminutvolym och/eller lågt totalt perifert motstånd¹

Klassificering av reflexmedierad synkope¹

• Vasovagal synkope:
  • Vanligen prodromala, autonoma symtom (svettning, blekhet, illamående), ofta känd som en vanlig svimning
  • Ortostatisk (stående position, ibland sittande)
  • Emotionell (rädsla, smärta, vid ingrepp, när man ser blod)
• Situation-/aktivitetsutlöst:
  • Miktion
  • Gastrointestinal stimulering (svälja, vid defekation)
  • Hosta, nysning
  • Efter ansträngning
  • Andra (till exempel genom skratt eller genom att spela blåsinstrument)
• Sinus caroticus syndrom:
  • Överkänslighet av baroreceptorerna, utlöses av till exempel rakning eller huvudrotation
• Övriga former.

Förekomst

• Synkope är mycket vanligt.
• Majoriteten av alla fall av synkope inom primärvården beror på reflexmedierad synkope:^2-3
  • Hos äldre blir synkope till följd av strukturella kardiella orsaker, arytmier och ortostatisk hypotoni vanligare⁴
• Reflexmedierad synkope är den vanligaste formen av synkope hos barn och unga vuxna.⁵

Etiologi och patogenes

Etiologi

• Den exakta orsaken till att vissa får reflexmedierad synkope och andra inte är okänd.
• Reflexmedierad synkope utlöses i regel av en extern stimulus men den kan inte alltid identifieras:⁶ 
  • Stimulusen leder till ortostatism som vid reflexmedierad synkope inte adekvat regleras 

Patofysiologi¹

• Hypoperfusion av hjärnan är den centrala orsaken för synkope.
• Två huvudsakliga mekanismer i reflexsynkope:
  • Otillräcklig sympatisk vasokonstriktion som leder till hypotension (vasodepression)
  • Bradykardi eller asystoli som talar för en ökad aktivitet i det parasympatiska nervsystemet (kardioinhibition) 
  • Reflexsynkope uppstår till följd av en eller båda av mekanismerna

Predisponerande faktorer

• De flesta former av reflexmedierad synkope har en utlösande faktor:
  • Se Klassificering

ICD-10

• G90.0 Sinus carotics-synkope 
• R55 Svimning och kollaps

Diagnos

Diagnoskriterier¹

• Om diagnosen är nästan säker eller mycket sannolik behövs ingen utförligare diagnostik förutom en basal utredning (anamnes, status och EKG).
• Diagnosen vasovagal synkope är mycket sannolik om synkope utlöstes av smärta, rädsla eller längre tids stående tillsammans med progressiva prodromala symtom.
• Situationsutlöst reflexmedierad synkope är mycket sannolik om synkope uppstår under eller direkt efter specifika utlösande faktorer.  
• Reflexmedierad synkope (eller ortostatisk hypotoni) bör misstänkas vid typiska tecken och om det saknas tecken på kardiella orsaker. 

Differentialdiagnoser

• Se även texten om Synkope.
• Andra vanliga orsaker:
  • Ortostatisk hypotension
  • Hyperventilation
• Kardiell synkope:
  • Sinus caroticus syndrom, diagnostiserat i samband med karotismassage.
  • Långt eller kort QT-syndrom
  • Arytmogen högerkammarkardiomyopati.
  • Bradykardier och hjärtblock
  • Supraventikulära arytmier
  • Aortastenos
  • Ventrikulära arytmier
  • Myokardit
  • Kardiomyopati
• Medvetslöshet som inte beror på synkope:
  • Metabola orsaker (till exempel hypoglykemi)
  • Epilepsi
  • Intoxikation
  • TIA (sällsynt)
  • Fall/trauma 

Anamnes

• Frekvens:
  • Tidigare liknande anfall
• Utlösande faktorer som talar för reflexmedierad synkope:
  • Smärta, rädsla, obehagliga upplevelser (syn, lukt eller ljud)
  • Efter en längre tids stående position
  • Under måltid
  • Efter att ha varit på platser med mycket folk/varma platser
  • Efter tryck på karotider som till exempel att vrida huvudet eller rakning – talar för sinus caroticus syndrom 
• Övriga faktorer som kan utlösa situationsutlöst synkope:
  • Se klassificering
• Förvarningar/prodromala symtom:
  • Illamående/kräkning, svettning och blekhet¹
  • Långsam hjärtfrekvens, suddig syn, yrsel, buksmärtor³
• Efter synkope:
  • Tillståndet förbättras snabbt i liggande ställning men patienten kan känna sig trött och påverkad i flera timmar efter
• Uppgifter som talar för annan genes:
  • Snabbt uppstigande, vasodilaterande läkemedel, autonom dysfunktion, synkope efter måltid – talar för ortostatisk hypotension
  • Synkope under fysisk aktivitet, i liggande hållning, palpationer med åtföljande synkope, ärftlighet för plötslig hjärtdöd eller tidigare hjärtsjukdom – talar för kardiell synkope

Kliniska fynd

• Under synkope:
  • Patienten har lågt blodtryck och långsam puls
  • Medvetandeförlusten är kort (maximalt 5 minuter)
• Utanför synkope:⁵
  • Vanligen normala fynd
  • Auskultation av hjärta/lungor
  • Värdering av hydreringsgrad
  • Eventuellt neurologiskt status
• Mätning av blodtryck för att bedöma förekomsten av ortostatisk hypotension:
  • Blodtrycket mäts i liggande (efter vila) och stående (efter 0, 1 och 3 minuter)
  • Se egen text om ortostatisk blodtrycksmätning
• Bedömning av eventuella skador i samband med synkope.

Kompletterande undersökningar inom primärvården

• Blodprover:
  • Har sällan en funktion vid utredning av synkope³
  • Rekommenderas endast vid misstanke om bakomliggande orsak såsom blodstatus vid misstanke om blödning eller glukos vid misstanke om hypoglykemi¹
• EKG
  • EKG rekommenderas hos alla med synkope
  • Se texten om Synkope för bedömning av EKG i samband med synkope

Andra undersökningar

Allmänt

• Se även texten om Synkope.
• Behovet av kompletterande undersökningar beror på vilken information som har framkommit vid anamnes, status och EKG.

Specifika tester

• Karotismassage:
  • Kan utföras hos män >40 år vid oklar genes till synkope med symtom/tecken som passar vid reflexmedierad synkope:
    • Sinus carotis överkänslighet är en asystoli >3 sekunder och/eller ett fall i systoliskt blodtryck >50 mmHg
    • Sinus carotis syndrom kräver förekomsten av synkope, asystolin varar vanligen >6 sekunder
  • Karotismassage kräver kontinuerlig blodtrycksövervakning, övervakning av hjärtfrekvens (EKG) och eventuellt möjlighet till att administrera atropin och görs vanligen hos en klinisk fysiolog^1,5
  • Vid den kardioinhibitoriska formen kan en pacemaker övervägas
• Tilttest (ortostatiskt stresstest):^1,3,5
  • Personen som ska testas ligger på en särskild brits som kan resas upp
  • Under undersökningen tas EKG/hjärtfrekvens och blodtryck
  • Britsen reses upp till cirka 60 grader och symtom, hjärtfrekvens och blodtryck registreras
  • Sublingual nitroglycerin/glyceryltrinitrat kan läggas till under undersökningen
  • Testet kan visa bradykardi/hypotension:
    • Bradykardi (kardioinhibition) kan vara en indikation för pacemaker
  • Testet har begränsat värde vid ospecifika synkopeformer
  • Ett positivt tilttest anger endast en känslighet för hypotension och är inte diagnostiskt för en vasovagal reaktion

När remittera?

• Om reflexmedierad är mycket sannolik behövs ingen vidare utredning:
  • Förutsätter att patienten inte uppfyller kriterier för hög risk
• Vid upprepade reflexmedierade synkopeer kan det vara aktuellt med remiss till neurolog/kardiolog.

Behandling

Behandlingsmål

• Information om tillståndets benigna natur, minska rädsla.
• Öka livskvaliteten.

Behandlingen i korthet

• Det är viktigt att identifiera utlösande faktorer som därmed kan undvikas.
• I de flesta fall är denna form av synkope ofarlig och ingen annan behandling än information behövs:
  • Detta kan i stor grad förhindra eller minska konsekvenserna av synkope¹
• Vid frekventa/allvarliga synkopeer kan olika behandlingsalternativ övervägas:
  • Läkemedel
  • Specifika manövrer
  • Pacemaker
  • Övrig behandling beror på utökad diagnostik med realtidsövervakning av olika slag

Egenbehandling

• Edukation:
  • Information om att tillståndet inte är ett tecken på neurologisk eller kardiell sjukdom och att risken för plötslig hjärtdöd inte är ökad
  • Undvika utlösande faktorer och situationer som kan utlösa synkope
  • Tidig identifikation av symtom (prodromala symtom)
• Fysisk aktivitet och förändrade levnadsvanor:
  • Se Förebyggande behandling

Läkemedelsbehandling

• Hos yngre patienter (<40 år) med lågt blodtryck och tendens till vasovagal synkope vid ortostatisk belastning kan läkemedel övervägas:¹
  • Midodrin
  • Fludrokortisonacetat
• Hos personer >40 år bör utsättning/minskning av antihypertensiva läkemedel övervägas:
  • Målvärdet är 140 mmHg (systoliskt)

Annan behandling

• Pacemaker:
  • Personer med reflexmedierad synkope och spontana eller testutlösta asystolier med dokumenterad kardioinhibitation kan ha en indikation för pacemaker¹
  • Detta gäller främst personer >40 år

Förebyggande behandling

• God hydrering:
  • Den cirkulerande blodvolymen har visat sig vara av betydelse vid förebyggande av reflexmedierad synkope
  • Man kan eftersträva ett välhydrerat tillstånd som uppnås vid ett rikligt intag av dryck och salt (eller genom att undvika saltfattig diet)
• Mottrycksmanöver:^1,7
  • Aktuellt hos personer med längre tids prodromala symtom. Det har sämre effekt hos personer >60 år
  • Användning av muskelpumpen, isometriska muskelsammandragningar, för att öka hjärtminutvolym och systoliskt blodtryck:
    • Exempelvis att korsa benen med sammandragning av muskler i ben, mage eller skinkor; klämma en boll i handen eller dra isär armarna med knutna händer
• Tiltträning:
  • Långvarigt stående har otillräcklig evidens som behandlingsmetod

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• De flesta upplever bara ett eller ett fåtal episoder med svimningsanfall.
• Särskilt vasovagala synkopeer har en tendens att försvinna med tiden.⁸
• Vasovagal synkope hos äldre har oftare allvarligare orsaker än hos yngre.²

Komplikationer

• Fallskador.
• Påverkan på livskvalitet.
• Påverkan på arbetsförmåga.
• Nedsatt körförmåga vid upprepade eller allvarliga synkoper:
  • Vid enstaka fall bedöms risken individuellt
  • Upprepade fall av synkope tyder på att tillståndet inte är väl behandlat och observationstiden bör i sådana fall uppgå till minst 6 månader⁹

Prognos

• Reflexmedierad synkope har god prognos och ger låg risk för komplikationer eller dödlighet.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Svimning