Trombosprofylax vid flygresor

Basfakta

Definition

• Djup ventrombos (DVT):
  • Trombosbildning i de stora, djupt liggande venerna i vader, lår, bäcken eller arm-/skulderregion
• Lungemboli (LE):
  • Ocklusion (blodpropp) i en eller flera lungartärer, oftast emboli från DVT
• Venös tromboembolism (VTE):
  • Samlingsnamn för blodproppar i vener

Förekomst

• Långa flygresor ökar risken för VTE 1,5–4 gånger.¹
• Risken att utveckla VTE inom 4 veckor efter flygresa som är >4 timmar lång har beräknats till 1 per 4 600 flygresor. Risken för svår LE efter en flygresa ökar med duration av resan och har beräknats till 4,8 per 1 miljon flygresor som är >12 timmar långa.²
• Incidensen är högst de första 2 veckorna efter resan.³

Etiologi och patogenes

• De tre sannolikt viktigaste orsakerna till ökad förekomst av tromboembolisk sjukdom är hypobar hypoxi, stas i nedre extremiteterna och uttorkning.
• Hypobar hypoxi:
  • Lufttrycket i flygplanets tryckkabin motsvarar lufttrycket på marken på upp till 2 400 meters höjd
  • Man har visat i studier och i praktiken⁴ att lufttryck på denna nivå ger en nedgång i den perifera syremängden och en aktiverad koagulation
  • Studier tyder också på att ett snabbt fall i lufttrycket, som vid flygresor, ökar koagulationen, medan detta inte gäller när man långsamt når sådana höjder eller efter acklimatisering⁵
• Stas i nedre extremiteter:
  • Stas med mekanisk obstruktion av blodflödet är den mest kända och mest omtalade mekanismen för ökad förekomst av tromboemboli
  • Flygresor innebär ofta långa perioder av att sitta eller ligga obekvämt
• Dehydrering:
  • Luften i ett flygplan är torrare än i genomsnittlig hemmiljö
  • Man antar också att det kan vara svårt att ersätta vätskan
  • Uttorkning leder till ökad viskositet och teoretiskt ökad risk för blodpropp men det är omdiskuterat hur viktig denna orsak är⁶

Predisponerande faktorer

• Ökad risk för VTE av andra orsaker:^7-8
  • Nyligen genomgången större operation, tidigare VTE, cancer, graviditet, hög ålder, användning av östrogenpreparat, fetma och ärftlig trombofili
• Alkohol?
  • Det finns ingen tydlig evidens för samband mellan alkoholkonsumtion under flygningar och utveckling av VTE, men teoretiskt skulle alkohol kunna öka risken för VTE eftersom dehydrering påverkar koagulationen och alkoholberusning kan leda till mer immobilisering³

Diagnos

Diagnoskriterier

• DVT:
  • Anamnes och kliniska fynd i standardiserad bedömning, exempelvis Wells score (DVT) och D-dimer kan hjälpa att utesluta DVT⁹
  • Bilddiagnostik, i första hand ultraljud, behövs för att bekräfta diagnosen⁹
  • Se även diagnostisk procedur i texten Djup ventrombos, DVT
• LE: 
  • Anamnes och kliniska fynd i standardiserad bedömning, exempelvis Wells score (lungemboli) och D-dimer kan hjälpa att utesluta LE
  • Bilddiagnostik, i första hand DT av lungartärer kan göras för att bekräfta diagnosen, se utredningsalgoritm i texten Lungemboli

Differentialdiagnoser

• Andra orsaker till svullna ben.
• Andra orsaker till andningssvårigheter och dyspné.

Anamnes

• DVT leder till svullnad i foten/vaden och efter hand sprängande känsla och obehag. Om detta uppträder precis efter en flygresa kan det öka misstanken om ventrombos som orsak.
• Lungemboli kan även uppstå utan symtomgivande DVT:
  • Symtomen varierar från obefintliga besvär till akut lungsvikt
  • Vid akuta lungsymtom som uppstår i samband med långa flygresor kan diagnosen misstänkas

Kliniska fynd

• DVT leder till svullnad, efterhand ömhet/smärta och röd, spänd hud i vaden.
• Lungemboli ger ofta plötsligt uppträdande hosta och dyspné, eventuellt bröstsmärtor.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Wells score för DVT eller LE.
• EKG vid symtom på LE för att utesluta hjärtinfarkt, akut perikardit och arytmi:
  • S1-Q3-T3-mönster (S i I, Q III och T-inversion i III) är ett relativt specifikt mönster för lungemboli, men sensitiviteten är låg
  • Ett helt normalt EKG är ovanligt vid akut lungemboli 

Andra undersökningar

• Ultraljud vid misstanke om DVT.
• DT av lungartärer vid misstanke om LE.

När remittera?

• Remiss till sjukhus vid misstanke om DVT eller LE.
• I väntan på ambulans vid misstänkt LE ges akutbehandling med syrgas, fri luftväg, perifer venkateter och kontroller av vitalparametrar.¹⁰

Behandling

Behandlingsmål

• Förebygga utveckling av DVT eller lungemboli LE i samband med flygresor.

Behandlingen i korthet

• Behandlingen syftar till att kompensera för, eller undvika kända riskfaktorer.
• Viktigast är rådgivning till personer med kända riskfaktorer för VTE.

Förebyggande åtgärder

• Använd muskel-venpumpen under resan:
  • Gå fram och tillbaka och gör eventuellt några knäböjningar en gång i timmen
  • Alternativt kan samma effekt uppnås genom att luta foten (växelvis sträcka ut fotleden/lyfta foten) genom att använda vadmusklerna i 5–10 minuter en gång i timmen
• Drick rikligt under resan, men undvik alkohol och kaffe på grund av den vätskedrivande effekten.
• Var försiktig med eller undvik sömnmedel.

Kompressionsstrumpor

• Enligt en Cochranerapport (2021) minskar kompressionsstrumpor vid långa flygresor (>4 timmar) risken för DVT utan symtom. Det finns inte tillräckligt med evidens för att att bedöma om kompressionsstrumpor minskar risken för symtomgivande DVT eller LE. Sådana studier skulle kräva ett mycket stort antal studiedeltagare.¹
• Kompressionsstrumpor rekommenderas allmänt vid:
  • Besvär med svullna underben
  • Vid immobilisering, till exempel på grund av sjukdom eller skada
  • Vid sjukdomar eller tillstånd med högre allmän risk för DVT

Läkemedelsprofylax

• Det saknas bra evidens för effekten av läkemedelsprofylax vid långa flygresor³
• Lågmolekylärt heparin kan övervägs hos personer med tidigare DVT eller LE som nu är utan behandling:
• Till exempel: enoxaparin 40 mg subkutant, dalteparin 5 000 IE eller tinzaparin 4 500 IE 4–6 timmar före resan och under 1–3 dagar
• Individuellt bedömning och relativ indikation hos:
  • Personer med känd trombofili
    • Antitrombin-, protein C-, protein S-brist, eller homozygot faktor V Leiden-mutation
  • Aktiv cancersjukdom
  • Större kirurgiskt ingrepp under de senaste 1–2 månaderna.

Läkemedelsbehandling

• Se under Läkemedelsbehandling i texterna DVT och LE.

Förlopp, komplikationer och prognos

Prognos

• Risken för blodpropp i samband med flygresor är i grunden mycket liten.
• Risken är störst hos personer som tidigare haft VTE eller hos personer som på grund av annan sjukdom har ökad risk för blodpropp.

Uppföljning

Vad bör kontrolleras?

• Vid svullnad i en vad efter en längre flygresa kan man misstänka DVT.
• Plötslig hosta och andningssvårigheter i samband med eller efter en längre flygresa kan ge misstanke om LE.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Rådgivning vad gäller vätskeintag, aktivitet och att undvika obekväma sovställningar.
• Särskilda åtgärder för personer med ökad risk för blodpropp.