Ventrikeltakykardi, kammartakykardi

Bakgrund

• Kammartakykardi eller ventrikeltakykardi (VT):
  • En arytmi som definieras som ≥3 på varandra följande ventrikulära extrasystolier med ursprung i ventrikeln och en kammarfrekvens >100 slag/min
  • Ursprunget i ventrikeln gör att VT kännetecknas av en takykardi med breda QRS-komplex (≥120 ms)
• Indelning baserad på duration:
  • Ihållande VT:
    
    • ≥30 sekunder
  • Icke-ihållande VT:
    
    • <30 sekunder
• Ventrikelflimmer:
  • En allvarlig arytmi med oregelbunden aktivering av ventriklarna som resulterar i en mycket hög kammarfrekvens
  • De ineffektiva kontraktionerna leder till cirkulationsstopp och leder till döden

Epidemiologi

• Prevalensen av VT ökar med stigande ålder på grund av ökad förekomst av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom i koronarartärer.
• Icke-ihållande VT är vanligt hos såväl friska som vid strukturell hjärtsjukdom.
• Män drabbas oftare av VT än kvinnor till följd av högre förekomst av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom hos män.

Etiologi och patogenes

Etiologi

• Ischemisk hjärtsjukdom (vanligast).
• Strukturella hjärtsjukdomar
  • Dilaterad kardiomyopati
  • Hypertrofisk kardiomyopati
  • Arytmogen högerkammarkardiomyopati (ARVC)
  • Infiltratieve hjärtsjukdomar såsom sarkoidos
  • Medfödda hjärtfel:
    • Även kirurgi vid medfödda hjärtfel kan senare leda till VT
• Medfödda jonkanalsjukdomar:
  • Natriumkanalsjukdomar:
    • Brugadas syndrom
    • Långt QT-syndrom
  • Kaliumkanalsjukdomar:
    • Långt QT-syndrom
    • Kort QT-syndrom
  • Kalciumkanalsjukdomar:
    • Katekolaminerg polymorf VT (CPVT)1
• Inflammation:
  • Myokardit
• Biverkningar av antiarytmika:
  • Till exempel QT-förlängning vid klass 3 antiarytmika
• Elektrolytrubbningar:
  • Till exempel hypokalemi
• Droger/intoxikationer:
  • Till exempel kokain
  • Till exempel digitalisintoxikation
• Idiopatisk VT utan strukturell hjärtsjukdom:
  • Utgör cirka 10 %
  • Idiopatisk VT från höger (RVOT, vanligt) eller vänster kammares utflödestrakt (LVOT, ovanligt)
  • Fascikulär VT

Patogenes

• Ihållande VT är den vanligaste orsaken till plötslig hjärtdöd genom övergång till ventrikelflimmer.
• Plötslig hjärtdöd står för cirka 25 % av all kardiovaskulär dödlighet.

ICD-10

• I47 Paroxysmal ventrikulär takykardi

Anamnes

• Aktuella symtom:
  • Ibland inga symtom
  • Hjärtklappning, palpitationer (plötslig debut)
  • Angina pectoris
  • Dyspné
  • Nedsatt fysisk arbetsförmåga
  • Presynkope (beskrivs ofta som yrsel) och synkope 
  • Arbetsrelaterad VT (i samband med fysisk aktivitet eller stress)
• Tidigare eller nuvarande sjukdomar:
  • Tidigare aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, såsom tidigare angina pectoris eller hjärtinfarkt
  • Kardiomyopati
  • Hjärtinfarkt
  • Andra fall av plötslig hjärtdöd i släkten
  • Kända arytmier
  • Kända hjärtfel
  • Elektrolytrubbningar
  • Alkoholöverkonsumtion, droger
  • Läkemedel (till exempel diuretika, antiarytmika och digitalis)

Kliniska fynd

• Hjärtfrekvens:
  • >100 slag/min under en pågående ventrikeltakykardi
• Blodtryck:
  • Eventuellt hypotension
  • Tecken på nedsatt cirkulation kan inte användas för att skilja mellan SVT och VT
• Lungödem, takypné.
• Tecken på nedsatt perfusion:
  • Blekhet 
  • Kallsvett
• Auskultation av hjärttoner/blåsljud:
  • Växlande höjd av den första hjärttonen
  • Intermittenta tydliga pulsationer i jugularvenen till följd av kontraktion av förmaken mot stängda trikuspidalisklaffar

Utredning av ventrikeltakykardi, kammartakykardi

• Diagnosen ställs med hjälp av EKG (12 avledningar, se även EKG):
  • Kammarfrekvens >100 slag/minut
  • ≥3 på varandra följande ventrikulära extrasystolier
  • Breddökat QRS-komplex med ventrikulärt ursprung
• Provtagning:
  • Elektrolyter (Na, K, Ca)
  • Eventuellt läkemedelskoncentration, till exempel digitalis
  • NT-proBNP vid misstanke om hjärtsvikt
• Långtidsregistrering av EKG kan behövas.
• Ekokardiografi rekommenderas för att bedöma om en strukturell hjärtsjukdom föreligger och för att bedöma vänster kammares funktion.

Differentialdiagnoser

• Breddökade takykardier kan delas in i:
  • Ventrikulär takykardi (VT)
  • Supraventrikulär takykardi (SVT) med aberrant överledning eller skänkelblock
  • Supraventrikulär takykardi (SVT) med breddökat QRS-komplex genom accessorisk ledningsbana (WPW-syndrom)

Behandling av ventrikeltakykardi, kammartakykardi

• Basen i behandlingen är att behandla bakomliggande sjukdomar:
  • Akut försämring och progression av den bakomliggande sjukdomen bör undvikas
  • Läkemedel som kan ge VT bör sättas ut och elektrolytrubbningar ska korrigeras
• Övrig terapi individualiseras och kan bestå av:
• Farmakologiska åtgärder
• Defibrillatorer
• Interventionella åtgärder

Akutbehandling

• Behandlingen beror på grad av hemodynamisk instabilitet:9
  • Vid hemodynamisk instabilitet rekommenderas elkonvertering
  • Vid stabil VT kan läkemedel såsom amiodaron eller gilurytmal användas
  • Akut koronarangiografi bör övervägas
• Vid kammarflimmer behövs förutom hjärt-lungräddning även omedelbar elkonvertering.

Läkemedelsbehandling

• I samråd med kardiologi.
• Endast betablockerare har en påvisbar effekt på prognosen.
• Antiarytmika har ingen påvisbar gynnsam effekt på prognosen, men de kan minska antal VT-episoder och därmed ge symtomlindring.

Annan behandling

• ICD.
• Kateterablation.

Komplikationer

• Synkope.
• Plötslig hjärtdöd.
• Biverkningar av antiarytmika eller ICD-behandling.

Prognos

• Idiopatisk VT utan strukturell hjärtsjukdom har en god prognos.
• Icke-ihållande VT de första dagarna efter en hjärtinfarkt har inte koppats till en sämre prognos men om det sker senare i förloppet är icke-ihållande VT associerad med ökad sjuklighet och dödlighet.
• Ihållande VT hos personer med strukturell hjärtsjukdom har en sämre prognos med ökad risk för plötslig hjärtdöd.

Källor

• Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Executive summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm. 2018;15(10):e190-e252.
• Priori S, Blomstrom-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015; 36: 2793-2867.