Antrax

Bakgrund

• Antrax kallas i folkmun mjältbrand och är en sjukdom som orsakas av den sporbildande bakterien Bacillus anthracis.
• Hos människor kan bakterien förekomma i olika former:
• kutan antrax
• Pulmonell antrax
• gastrointestinal antrax
• Vid spridning kan meningit utvecklas

Epidemiologi

• Främst en sjukdom hos större växtätare som får, nötkreatur, hästar, renar, getter och grisar. Förekommer även hos vilda djur
• Vanligast i Afrika och Asien, men förekommer även i Europa, Australien och USA
• Bakterien kan överföras till människa via inhalation eller injektion:
  • Antrax är i vissa länder en sällsynt yrkessjukdom bland bönder, veterinärer och människor som exponeras för djur eller djurprodukter, oftast hud, ull och benmjöl
  • En del fall har kopplats till förorenad narkotika som injicerats
• Extremt sällsynt hos människa i Sverige:
  • I Sverige är det senaste rapporterade fallet en person som avled 1965, troligen efter att ha inhalerat mjältbrandsbakterier från importerat ull under hantering av mattor i en mattfabrik

Etiologi och patogenes

• Infektion som orsakas av Bacillus anthracis, en grampositiv sporbildande stavbakterie.
• Organismen överförs till människor vid inokulation i förstörd hud eller slemhinna, eller vid inhalation.
• Smittöverföring till människa sker direkt eller indirekt från djur, smitta mellan människor har aldrig dokumenterats.

Smittsätt

• Människor smittas huvudsakligen genom direktkontakt med ben, hud, djurpäls/ull eller djurkroppar/kött.
• Förtäring av kött från djur som har haft mjältbrand kan ge gastrointestinal antrax.
• Bakteriesporerna överlever mycket länge i jord, sannolikt i många år, och blir på så sätt en reservoar för djur.
• Eventuellt kan sporerna föröka sig i jord.
• Om damm med sporer från hud eller hår virvlar upp kan sporerna hamna i luften och inandas av personer i närheten.
• Vid särskilda förhållanden, som explosioner eller utsläpp högt upp i luften, kan antraxsporer ge luftburen smitta.
• Båda dessa situationer ger pulmonell antrax.
• Injektion med sporhaltigt material i mjukvävnad kan ge injektionsantrax.

Inkubationstid

• Vanligtvis 2–5 dagar vid kutan och pulmonell antrax.
• 3–7 dagar vid gastrointestinal antrax.
• Om antibiotikaprofylax startas kan förloppet bli betydligt längre.
• Orsaken till detta är att antibiotika bara verkar på vegetativa bakterier, inte på sporer.

ICD-10

• A22 Mjältbrand (antrax)

Anamnes

• Bortsett från kutan antrax, ger de övriga formerna ett snabbt förlopp med allmänna influensaliknande symtom, och patienten utvecklar snabbt tecken på:
  • Sepsis
  • Allvarlig toxemi
  • Koagulationsrubbningar
  • Chock
  • Multiorgansvikt
  • Eventuellt hemorragisk meningit

Kliniska fynd

Kutan antrax

• Uppstår efter direktkontakt med kontaminerat material i befintliga sår eller huddefekter.
• En lätt kliande papel utvecklas till en smärtfri vesikel som övergår till den karaktäristiska, svarta, nekrotiska skorpan (eschar).
• Satellitvesiklar kan uppstå.
• De allra flesta hudinfektionerna förlöper utan vidare utveckling till allvarlig sjukdom och torkar in efter 1–3 veckor.
• Regional adenopati, feber, sjukdomskänsla, huvudvärk, illamående och kräkningar kan förekomma.
• I sällsynta fall:
  • Efter att nekrotisk vävnad har fallit av kan hematogen spridning och sepsis förekomma
  • Även hemorragisk meningit kan utvecklas

Gastrointestinal antrax

• Uppträder efter intag av kontaminerad föda.
• Ger ospecifika lokala symtom och oftast snabbt påföljande disseminering och allvarlig toxemi/sepsis.

Pulmonell antrax

• Sporer kommer ned i alveolerna efter inhalation av damm från sporkontaminerat material.
• Därifrån förs de till mediastinala lymfkörtlar där de utvecklas till aktiva bakterier och skapar en hemorragisk ödematös mediastinit.
• I normalfallet ses feber, sjukdomskänsla, huvudvärk, andnöd och hosta.
• En allvarlig disseminerad sjukdom uppstår.
• Lungpåverkan är tidigt i förloppet påfallande liten, men hemorragisk pleuraexsudat uppstår ofta efter hand.

Systemisk spridning

• Alla former kan leda till disseminerad sjukdom.
• Bakteriemi, sepsis och toxemi utvecklas snabbt.
• Blödningstendens ses med efterföljande hemorragier.
• Hemorragisk meningit kan utvecklas.

Utredning av antrax

• Påvisning av bakterien från hudlesion, pus, saliv, blod eller spinalvätska.
• Bakterien påvisas vid direkt mikroskopi och odling.

Differentialdiagnoser

• Kutan antrax:
  • Cellulit
  • Karbunkel
  • Bullös erysipelas
  • Tularemi
• Pulmonell antrax:
  • Pneumoni
  • Sepsis
• Gastrointestinal antrax:
  • Akut buk
  • Blodig diarrésjukdom

Behandling av antrax

• Antibiotika:
  • Vid manifest sjukdom
  • Profylax efter exponering
• Kutan antrax:
  • Varning för manipulation av, och särskilt incision i, antraxpåverkad hud då detta kan leda till snabb dissemination

Läkemedelsbehandling

Vid manifest sjukdom

• Ett antal antibiotika har effekt: penicillin, tetracyklin, erytromycin, streptomycin, kloramfenikol och fluorokinoloner:
  • Cefalosporiner har visat sig ha dålig effekt och är kontraindicerade på grund av resistensutveckling
• Behandling av manifest sjukdom baserad på fokus och svårighetsgrad:
  • Vid lindrig hudsjukdom är monoterapi vanligtvis tillräcklig
  • Intravenös kombinationsbehandling rekommenderas för svår hudsjukdom (uttalat ödem, huvud-/halsskada), lungsjukdom, systemisk sjukdom, meningit
  • Behandlingsförslag:
    • Ciprofloxacin 400 mg x 2 intravenöst eller doxycyklin 100 mg x 2 intravenöst
    • För pulmonell eller gastrointestinala antrax: dessutom klindamycin 600 mg x 4 +/- rifampicin 300 mg x 2
  • Antitoxin (Raxibacumab^_®) har i djurförsök visat sig kunna minska dödlighet i systemisk mjältbrand, men är inte registrerat i Sverige (2022)

Profylax efter exponering

• Antibiotikaprofylax efter exponering för mjältbrand:
• Vuxna:
  • Ciprofloxacin 500 mg x 2 i 60 dagar eller
  • Doxycyklin 100 mg x 2 i 60 dagar
• Den profylaktiska behandlingen ska normalt pågå i 60 dagar men kan seponeras om det visar sig att patienten inte har exponerats för antraxbakterien.
• Vaccin ges i vissa länder vid säkra exponeringsfall, men inget vaccin mot antrax är registrerat i Sverige (2022), dokumentationen av effekt är begränsad.

Smittspårning

• Mjältbrand är en allmänfarlig och smittspårningspliktig sjukdom som omedelbart ska anmälas till regionens smittskyddsläkare och Folkhälsomyndigheten:
  • Personer som utsatts för smittrisk måste kontaktas för ställningstagande om förebyggande antibiotikabehandling
• Vid misstänkt mjältbrand i en djurbesättning kontaktas smittskyddsläkaren och Folkhälsomyndigheten av veterinära myndigheter för förebyggande åtgärder.

Destruktion av kontaminerade föremål

• Sporbildning förekommer inte i vävnad under pågående infektion.
• Sporbildning kan förekomma i exkrementer, sekret, kompresser, blödningar och liknande.
• Föremål och ytor som är synligt nedsölade med patientens kroppsvätskor ska brännas, autoklaveras eller desinficeras med spordödande medel:
  • 10 % hypoklorit, 5 % fenol, eller 10–30 % formalin motsvarande 4–12 % formaldehyd
• I annat fall räcker det med vanlig tvätt.
• Veterinärer har mycket omfattande rutiner vid antrax.

Komplikationer

• Toxemi och septisk chock.
• Meningit.

Prognos

• Kutan mjältbrand har en god prognos, och de flesta blir friska utan behandling
• Mortaliteten är 95 % vid obehandlad pulmonell antrax.
• Dödligheten är hög även vid adekvat behandling, särskilt vid pulmonell antrax.

Källor

• Sjukdomsinformation om mjältbrand. Folkhälsomyndigheten (hämtad 2022-05-10)
• Wilson KH. Treatment of anthrax. UpToDate, last updated Apr 2019 (hämtad 2022-05-11)
• Donegan S, Bellamy R, Gamble CL. Vaccines for preventing anthrax. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD006403. DOI: 10.1002/14651858.CD006403.pub2. PMID: 19370633