Fakta | Infektion

Malaria


Uppdaterad den: 2019-09-09
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare i allmänmedicin och medicine doktor, medicinsk chef, Netdoktor

Annons
Annons
Annons

Bakgrund

  • Infektion med plasmodium-parasiten i röda blodkroppar.
  • Överförs mellan människor genom stick från anopheles-myggan, som nästan alltid sticker mellan skymning och gryning (det vill säga ej dagtid).
  • Symtomen vid okomplicerad malaria är ospecifika och liknar många andra sjukdomar, även triviala virusinfektioner. De allra flesta har dock feber.

Epidemiologi

  • År 2017 fick uppskattningsvis 219 miljoner människor malaria och uppskattningsvis 435 000 människor dog i sjukdomen.
  • Över 90 % av dödsfallen sker i tropiska Afrika och vanligen bland barn under fem år (61 %), huvudsakligen på grund av cerebral malaria eller anemi.
  • I Sverige rapporteras numera omkring 100–200 fall av malaria årligen. Det är främst P. falciparum från Afrika och en mindre andel P. vivax från Asien. År 2018 anmäldes 190 fall av sjukdomen.
  • Den övervägande majoriteten smittas i tropiska Afrika. Svenskar som smittas har vanligtvis ingen immunitet, med ökad risk för allvarlig sjukdom.

Etiologi och patogenes

  • Plasmodium delas in i fem arter – P. vivax, P. malariae, P. ovale, P. knowlesi (benigna) och P. falciparum (malign):
    • P. falciparum är den mest fruktade infektionen med potentiellt dödlig utgån
  • Symtomen vid malaria beror delvis på att en mängd röda blodkroppar rupturerar.
  • Infektion med P. falciparum är allvarligare då den även kan påverka mikrocikulationen i många organ och orsaka cerebrala mikroinfarkter.

ICD-10

  • B50 Malaria orsakad av Plasmodium falciparum
  • B51 Malaria orsakad av Plasmodium vivax
  • B52 Malaria orsakad av Plasmodium malariae
  • B53 Annan parasitologiskt verifierad malaria
  • B54 Malaria, ospecificerad

Anamnes

  • Anamnes på exponering i malariaendemiskt område:
    • De flesta fall av infektion med P. falciparum ger symtom inom 3 månader efter hemkomsten från ett endemiskt område
    • Sjukdomsfall som ger sig tillkänna senare orsakas nästan alltid av P. vivax, P. ovale och P. malariae
  • Feber är närmast obligat för samtliga fem malaria-arter, ibland med frossbrytningar och svettning.
  • Huvudvärk, myalgi, artralgi och i senare skede splenomegali.
  • Mikroskopiskt påvisande av parasiter i blodutstryk eller i tjock droppe.
  • Inga symtom eller kliniska fynd är tillförlitiga för att diagnosen malaria ska kunna ställas enbart från den kliniska bilden.

Typiska anfallsperioder vid infektion med P. vivax och P. ovale

  • Vid det första anfallet av malaria saknas vanligen de regelbundna feberanfallen och febern kommer slumpmässigt under dygnet.
  • Vid senare anfall, så kallat relaps ses ibland regelbundet återkommande feber varannan dag i 3 stadier:
    1. Det kalla stadiet: frossa och skakningar
    2. Det varma stadiet: feber upp mot 41 grader
    3. Svettningsstadiet: när febern sjunker
  • Patienten är sedan efter 8–10 timmar feberfri tills en ny febertopp kommer cirka 48 timmar senare
  • Andra besvär är trötthet, huvudvärk, yrsel, måttliga gastrointestinala symtom, myalgi, artralgi, ryggsmärtor och ibland torrhosta.
  • Mellan anfallen kan patienten vara trött men känner sig för övrigt frisk.
  • En anfallsperiod varar som regel i max 2 veckor, men besvären kan återkomma.

Allvarlig P. falciparum-infektion (malign malaria)

  • Parasitemin i de röda blodkropparna – över 10 % enligt senaste WHO-publikationen 2015:
    • Redan vid parasitemi >2 % ses en ökad risk för dödlighet hos icke immuna patienter
  • Sjukdomsbilden orsakas delvis av adhesion av infekterade röda blodkroppar till kapillärendotel och så kallad rosettbildning som leder till lokal vävnadshypoxi.
  • Komplikationerna är:
    • Cerebral malaria (medvetslöshet) med hjärnödem:
    • Huvudvärk, mentala rubbningar, delirium, koma, kramper
    • Extrem svaghet (prostration) – kan inte sitta eller gå utan stöd
    • Hemolytisk anemi
    • Hemoglobinuri
    • ARDS (acute respiratory distress syndrome)
    • Akut tubulär nekros och njursvikt
    • Akut centrilobulär levernekros med ikterus men utan leversvikt
    • Laktacidos och hypoglykemi
    • Cirkulationskollaps
    • Spontana blödningar och DIC (ovanligt)
    • Sekundär gramnegativ sepsis
    • Sekundär pneumoni

Kliniska fynd

  • Febertoppar, anfallsvisa eller ej, efter vistelse i endemiskt område:
    • Falciparum-anfallen bryter vanligtvis ut 9–14 dagar efter myggbettet, 95 % inom 30 dagar
  • Splenomegali ses vid längre tids sjukdom.

Utredning av malaria

  • Vid misstanke om malaria måste patienten alltid remitteras omgående till specialist i infektionssjukdomar som kan utföra mikroskopisk undersökning av tjock droppe och utstryk. Doctors delay måste till varje pris undvikas.

Mikroskopering av tjock droppe och utstryk

  • Är gyllene standard och har låga kostnader, hög sensitivitet och specificitet när undersökningen utförs av erfarna personer.
  • Tjock droppe, ej fixerat och giemsafärgat, är den viktigaste diagnostiska undersökningen eftersom parasitmängden koncentreras och sensitiviteten därmed ökas.
  • Ett tunt utstryk är mycket mindre känsligt men lämpar sig bättre för att urskilja de olika arterna och görs därför samtidigt. Färgas samtidigt som tjockt utstryk men fixeras inte.
  • Om diagnosen är oklar bör man upprepa den mikroskopiska undersökningen:
    • Det förekommer mycket sällan parasiter i mer än 2 % av de röda blodkropparna, om det inte rör sig om falciparum-malaria

Snabbtest

  • Är ett bra komplement till mikroskopering under jourtid men är något mindre känsligt och kan inte skilja på de olika formerna av benign malaria (P. vivax, P. ovale, P malariae, P. knowlesi).
  • Påvisar parasitantigener men är inte kvantitativt (inte uppskatta parasitemigrad).
  • Falskt negativa snabbtest kan förekomma vid bland annat hög parasitemi.
  • Används i Sverige endast i sluten vård och i kombination med mikroskopering.

PCR

  • Minst lika känsligt som mikroskopi men tar minst 3–4 timmar att utför och görs endast på Karolinska Solna (2019).
  • Specifikt för de fem olika plasmodiearterna och den enda möjligheten att skilja P malariae från P. knowlesi.
  • Inte kvantitativt varför parasitemigrad inte kan bedömas.


Serologi

  • Används sällan. Endast av värde vid misstanke om genomgången malaria under en resa.
  • Antikroppar finns kvar i över tio år. Många korsreaktioner. Måste tolkas med försiktighet. Inte lämpligt för diagnostik av pågående infektion:
  • Testet kan inte skilja mellan pågående eller tidigare infektion


Blodprover

  • Normala vita eller måttlig leukopeni.
  • Trombocytopeni ses i cirka 80 % av alla med akut malaria, anemi ses bara hos cirka 30 % av patienterna.10
  • Vid allvarlig P. falciparum-infektion:
    • Förhöjda leverprover, ikterus, anemi, trombocytopeni, laktacidos, hypoglykemi, kreatininstegring, eventuellt tecken på DIC
  • CRP är vanligen förhöjt men kan initialt vara normalt.

Differentialdiagnoser

  • Feber av andra orsaker efter vistelse i malariaområde.
  • Specifika differentialdiagnoser kan vara influensa, urinvägsinfektion, tyfoidfeber, infektiös hepatit, denguefeber eller annan tropisk viros, leptospiros, rickettsios med flera.

Behandling av malaria

Behandling av benign malaria – P. ovale, P. vivax, P. malariae och P. knowlesi

  • Klorokin ges som behandling med tillägg av primakin vid P. ovale och icke-resistent P. vivax. Primakin är ett licenspreparat som är aktivt mot latenta parasiter i levern.
  • Vid klororkinresistent P. vivax (framför allt i Indonesien och Solomonöarna men även andra områden) ges artemeter/lumefantrin.

Behandling av falciparum-malaria

  • Vid okomplicerad falciparum-malaria där tecken på allvarlig infektion saknas ges i först hand artemeter/lumefantrin och i andra hand atovakvon/proguanil eller meflokin.
  • Vid allvarlig falciparum-malaria ges i första hand intravenöst artesunat, och om detta inte är tillgängligt intravenöst kinin.

Intensivvård

  • Intensivvård vid allvarlig falciparum-malaria och i sällsynta fall vid vivax malaria.
  • Intensivövervakning av vitala funktioner, vätske- och elektrolytbehandling, assisterad ventilation, intravenöst artesunat och oftast även intravenös antibiotika för eventuell samtidig sepsis.

Profylax mot malaria

  • Målet med modern malariaprofylax är att förhindra dödsfall i falciparum-malaria, inte att förebygga insjuknade i benign malaria (P. vivax, P. ovale, P. malariae) – Se också Rekommendationer för malariaprofylax 2019 (under Källor).
  • Läkemedelsprofylax är särskilt indicerat i tropiska Afrika där P. falciparum dominerar och smittrisken är stor.
  • Inget läkemedel ger ett fullständigt skydd mot malaria.

Skydd mot myggstick

  • Exponeringsrisken är störst mellan solnedgång och soluppgång. Under denna period bör kläderna täcka hela kroppen och myggmedel (innehållande DEET eller icaridin) appliceras på exponerade områden varannan till var 4:e timme.
  • Permetrinimpregnering av kläder (vilket inte är tillgängligt i Sverige) ger också ett gott skydd mot myggstick.
  • Myggnät impregnerade med pyretroider (permetrin, deltametrin eller liknande) bör användas nattetid, framförallt hos resenärer som vistas längre tid i malariaområde.
  • Hotellrum med klimatanläggning är oftast myggfria.

Komplikationer

  • P. falciparum kan relativt ofta orsaka en malign form av malaria med hög dödlighet. De andra fyra humanpatogena arterna orsakar vanligen enbart en benign form:
  • P. vivax och P. knowlesi kan i mer sällsynta fall också orsaka livshotande sjukdom

Prognos

  • Prognosen vid falciparum-malaria är i allmänhet god vid snabb behandling varför tidig diagnos är mycket viktig. I sällsynta fall kan dock dödsfall inträffa redan inom 24 timmar.
  • Allvarlig P. falciparum-infektion med svåra komplikationer har en betydande dödlighet även vid modern intensivvårdsbehandling.

Källor

  • World Malaria Report 2018. WHO
  • Rekommendationer för malariaprofylax 2019. Svenska infektionsläkarföreningen (SILF)
  • Ljungberg J, Wångdahl A, Wyss K, Färnert A. Handläggning av malaria – ur ett svenskt perspektiv. Lakartidningen.se 2019-08-12

Annons
Annons
Annons