Definition

• Infektion med bakterien Clostridium tetani som producerar toxinet, tetanopasmin.

Bakgrund och epidemiologi

• Sedan 2006 har 0–3 fall rapporterats årligen i Sverige. Medianåldern för fallen av stelkramp som rapporterats i Sverige de senaste åren är runt 80 år
• I Sverige drabbas äldre ovaccinerade personer som är födda innan de allmänna vaccinationsprogrammen fanns, med en överrepresentation av äldre kvinnor
• Tetanus är sällsynt i höginkomstländer, men en viktig dödsorsak i många låginkomstländer:
  • Man uppskattar att 58 000 mödrar och nyfödda dör av tetanus årligen i världen

Etiologi och patogenes

• Sporer av tetanusbakterien kommer in i kroppen genom att sår blir förorenade med jord, gatudamm, avföring från djur eller människor, eller smutsiga nålar.
• Typisk skada är djupa bett eller djupa stickskador, exempelvis efter spikar som har legat i jord.
• Inkubationstid är 3–21 dagar, beroende på inokulationsmängd.

ICD-10

• A34 Obstetrisk stelkramp
  A35 Annan stelkramp (tetanus)

Anamnes och kliniska fynd

• Historia med sårskada och möjlig kontaminering.
• Det infekterade såret kan vara så litet att patienten inte har lagt märke till det.
• Smärtor och ilningar i inokulationsområdet följda av spasticitet av musklerna i området omkring detta.
• Patienten klagar över stelhet och spasmer i käkmusklerna (trismus), stelhet i nacken och andra muskler, dysfagi, irritabilitet och hyperreflexi.
• Sent i förloppet kan smärtfulla konvulsioner uppstå vid minimala stimuleringar.

Diagnostik och undersökning

• Stelhet i käken och spasmer i ansiktsmusklerna kan ge intryck av att den sjuke ler och har höjda ögonbryn (risus sardonicus).
• Affektion av nervtrådar till blodådror kan leda till kraftiga svettningar.
• Smärtsamma toniska konvulsioner som orsakas av mindre stimuli är vanligt.
• Spasmer i glottis eller respiratorisk muskulatur kan orsaka akut asfyxi.
• Patienten är vaken och klar genom hela sjukdomsförloppet.
• Vid en sensorisk undersökning ses inga abnormaliteter.
• Temperaturen är normal eller lätt förhöjd.

Differentialdiagnoser

• Andra akuta CNS-infektioner.
• Läkemedelsinducerade dystonier.
• Strykninförgiftning.

Vid sjukdom

• Stelkramp klassas som en allmänfarlig sjukdom. Inträffade fall ska anmälas till smittskyddsläkaren i landstinget och till Folkhälsomyndigheten.
• Humant tetanus immunoglobulin (HTIg) i hög dos (3 000–6 000 IE) och vaccin ska ges så snart som möjligt.
• Sedering och behandling i respirator kan vara nödvändig för att upprätthålla andningen.

Förebyggande åtgärder

• Inom barnvaccinationsprogrammet ges vaccin mot stelkramp i sammanlagt 5 doser:
  • 3 doser under det första levnadsåret; vid 3, 5 och 12 månaders ålder
  • 1 dos vid fem års ålder
  • 1 dos i årskurs 8–9
• Grundvaccination till större barn eller vuxna (enkomponentsvaccin eller kombinationsvaccin kan användas):
  • 3 doser med intervall mellan första och andra dosen på 4–8 veckor och mellan andra och tredje dosen på 6–12 månader eller längre
• Tetanusvaccin och immunglobulin vid sårskador:
  • Vid förorenade sår:
    • Boosterdos difteri/tetanusvaccin 0,5 ml intramuskulärt ges till personer som tidigare fått:
      • 3 doser tetanusvaccin i någon form (>10 år sedan tredje dosen eller om djupt, ej exciderbart sår även om <10 år sedan tredje dosen)
      • ≥4 doser tetanusvaccin (om >20 år sedan senaste dosen)
    • För den som tidigare i livet fått <3 doser tetanusvaccin fullföljs grundvaccination med rent tetanusvaccin och rent difterivaccin
    • Ovaccinerade, och möjligen till dem som tidigare endast fått en dos, ges immunglobulin mot tetanus i kombination med påbörjad grundvaccination
• Förnyad vaccination vuxna:
  • För att förebygga stelkramp genom hela livet är det viktigt att vara grundvaccinerad och ha ett uppdaterat skydd mot stelkramp. En påfyllnadsdos rekommenderas till alla vuxna vart tjugonde år

Förlopp

• Klinisk sjukdom ger inte påföljande immunitet.

Prognos

• Sammantaget för hela världen är mortaliteten 50 %.
• Prognosen är sämre om inkubationstiden är kort, symtomen kommer snabbt eller om behandlingen avbryts.

Komplikationer

• Luftvägsobstruktion.
• Urinretention och förstoppning på grund av sfinkterspasmer.
• Respirationsuppehåll och hjärtsvikt är potentiellt livshotande komplikationer sent i förloppet.

Källor

• Holzgraefe B, Koria A, Sem V, Johansson J. Tetanus – nästan bortglömd men allvarlig sjukdom. Lakartidningen.se 2017-05-22.
• Folkhälsomyndigheten: Statistik stelkramp 2017.
• Rodrigo C, Fernando D, Rajapakse S, et al. Pharmacological management of tetanus: an evidence-based review. Crit Care. 2014 Mar 26;18(2):217.
• Socialstyrelsen. Rekommendationer för profylax till vuxna mot difteri och stelkramp.