Vibrio vulnificus, badsårsfeber

Definition

• Infektion med V.vulnificus som kan ge antingen sårinfektion som kan utvecklas till sepsis (badsårsfeber), eller till primär sepsis.

Bakgrund och epidemiologi

• Cirka 50 anmälda fall av vibrioinfektioner år 2017 i Sverige. Högst incidens smittade i Sverige är under augusti–oktober.
• I USA uppstår de flesta rapporterade fallen på grund av att man ätit råa ostron från mexikanska golfen på sommaren.

Etiologi och patogenes

• V. vulnificus är en gramnegativ bakterie som är extremt invasiv.
• Bakterien lever i bräckt vatten och saltvatten och kräver temperaturer >17 °C för att kunna föröka sig.
• Samtliga fall som rapporterats i Sverige har uppstått i perioder då det varit >20 °C i vattnet.
• Smittöverföring vid badning genom öppna sår.
• I vatten med stora koncentrationer av V. vulnificus som i mexikanska golfen och i asien kan bakterien smitta genom att man sväljer saltvatten eller skaldjur, men inte i Sverige.
• Bakterien smittar inte från person till person.

ICD-10

• L08.8 Andra specificerade lokala infektioner i hud och underhud
• A41 Annan sepsis

Anamnes och kliniska fynd

• Inkubationstid vid sårinfektion är 12–72 timmar, vid matsmitta 7 timmar upp till några dagar.
• Primär sepsis:
  • Efter intag av smittat vatten eller smittade okokta skaldjur (inga rapporterade fall från svenska livsmedel)
  • Typiska symtom är feber, diarré och kräkningar
  • Hälften är mentalt påverkade
  • Nästan en tredjedel är i septisk chock vid ankomst till sjukhus
  • Inom 24 timmar utvecklar >50 % karakteristiska hudskador med svår cellulit och hemorragiska blåsor
  • I områden där V. vulnificus förekommer:
    • Infektion med bakterien bör misstänkas hos patienter med sepsis och allvarliga hudlesioner
• Sårinfektion (badsårsfeber):
  • Kring ett tidigare öppet sår uppstår en smärtsam cellulit som utvecklar sig snabbt
  • Badsårsfeber kan inte kliniskt skiljas från sårinfektioner eller sepsis av annan orsak, exempelvis erysipelas orsakad av streptokocker eller stafylokocker:
    • Anamnes på badning utomhus de senaste 3 dagarna är därför viktig
  • Systemiska symtom med feber och frossa
  • Hälften utvecklar sepsis
• Lindrigare infektioner:
  • Bakterien kan även orsaka olika typer av lindrigare infektioner, exempelvis diarré och extern otit

Diagnostik och undersökning

• Badning utomhus med öppet sår inom de tre senaste dygnen vid badsårsfeber.
• Intag av okokta skaldjur från områden med hög havstemperatur vid primär sepsis (inga rapporterade fall från svenska livsmedel). 
• Infektionsparametrar och sår- och eller blododling.

Differentialdiagnoser

• Erysipelas
• Cellulit
• Akut nekrotiserande fasciit
• Sepsis av annan orsak

Allmänt

• Patienten bör läggas in omedelbart vid misstanke om diagnosen för att få antibiotika och intensivvård.
• Ofta är även kirurgisk debridering och dränering ofta nödvändigt, ibland krävs amputering.
• V. vulnificus är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen och skall anmälas till smittskyddsläkaren i regionen och Folkhälsomyndigheten:
  • Infektion med V. vulnificus är som övriga vibrioner smittspårningspliktiga
  • Vid misstanke om vatten- eller livsmedelsburen smitta skall miljökontoret eller motsvarande i kommunen kontaktas

Läkemedelsbehandling

• Ofta får patienter med badsårsfeber initialt behandling med antibiotika mot grampositiva bakterier på grund av misstanke om infektion med stafylokocker och streptokocker. V. vulnificus är dock en gramnegativ bakterie som är känslig för andra typer av antibiotika. Därför är anamnes om badning utomhus inom de senaste 3 dygnen mycket viktig.
• Antibiotikabehandling:
  • V. vulnificus är vanligen känslig för tetracyklin, ciprofloxacin, aminoglykosider, piperacillin–tazobactam, meropenem och senare generationer av intravenösa cefalosporiner
  • Resistens kan förekomma, varför resistensbestämning är viktig
  • Centers for Disease Control and Prevention, USA:s nationella folkhälsomyndighet, rekommenderar generellt följande antibiotikaregim:
    • Doxycyklin 100 mg peroralt eller intravenöst 2 gånger dagligen i 7–14 dagar och en tredje-generations cefalosporin, ceftazidim 1–2 g intravenöst eller intramuskulärt var 8:e timme
• Aggressiv vätskebehandling och övervakning på intensivvårdsenhet brukar krävas.

Förlopp

• Kan ha ett lindrigt förlopp utan sepsis hos i övrigt friska friska personer.
• Kan ha dramatiskt förlopp med dödsfall inom 48 timmar.

Prognos

• Mortalitet vid sepsis är 25–50 %.

Källor

• Bross MH, Soch K, Morales R, Mitchell RB. Vibrio vulnificus infection: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2007; 76: 539-44. 
• Folkhälsomyndigheten. Statistik över smittsamma sjukdomar/Vibrioinfektioner. Hämtad 2019-04-19
• Folkhälsomyndigheten. Sjukdomsinformation om vibrioinfektion och badsårsfeber. Hämtad 2019-04-14
• Centers for Disease Control and Prevention. Management of Vibrio vulnificus Wound Infections. Hämtad 2019-04-10