Så hanterar du patienter med misstänkt malignt melanom

Det är inte bara allmänheten som behöver träna sig på att upptäcka misstänksamma hudförändringar och i synnerhet malignt melanom.

– En allmänläkare träffar på ett fall av malignt melanom vartannat år. Däremot är 15 procent av alla frågor på en vårdcentral hudrelaterade, så allmänläkare tittar på oerhört mycket prickar av olika slag. En dermatolog träffar på betydligt fler fall av malignt melanom och har dessutom tillgång till ett dermatoskop för en noggrannare bedömning, säger Magnus Bäcklund. 

Drabbar allt fler yngre och välbärgade

I nuläget är malignt melanom ingenting som uteslutande drabbar den äldre delen av populationen. Risken att drabbas av malignt melanom ökar om man bränt sig under uppväxten. Bland allt yngre tjejer och killar har det vuxit fram ett allt starkare hudtonsideal, en strävan att uppnå en viss brunhet för att se frisk, fräsch och snygg ut.

– Bara för att någon är 25 eller 30 kan man inte säga att det inte är hudcancer. Det beror på att vi ända sedan 1960-talet exponeras mer och mer för stark UV-strålning, även om vi inte tycker att vi ”solar”.

Till skillnad mot övriga cancerformer som framförallt drabbar lågutbildade drabbar malignt melanom till största delen den mer välbärgade delen av befolkningen.

– Bland annat många tandläkare och läkare får malignt melanom. Det handlar nog om att ha råd att åka till soligt klimat på jullovet, alperna på sportlovet och att spendera tid på segelbåt och spela golf på somrarna. Det blir då inte bara några få soliga dagar i Sverige.

Var vaksam på olika hudtyper

Vilken typ av hud din patient har spelar en betydande roll för risken för malignt melanom. Troligtvis eftersom det avgör vilken känslighet patienten har för UV-strålning. En fördom är att malignt melanom utvecklas i redan befintliga nevi. Sanningen är hälften av alla maligna melanom utvecklas på platser där det inte satt något nevi sedan tidigare.

Sex olika hudtyper:

Typ I: alltid bränd, aldrig brun (blek vit hy; blont eller rött hår; blå/grå ögon, fräknar).
Typ II: oftast bränd, minimalt solbrun (vit hy, blont, brunt eller rött hår; blå, gröna eller nötbrun ögonfärg).
Typ III: ibland lindrigt bränd, jämn solbrunhet (gul/grädd-färgad hy; alla hårfärger eller bruna ögon).
Typ IV: minimalt bränd, alltid brun (ljust brun/olivfärgad hy; mörkbrunt till svart hår).
Typ V: mycket sällan bränd, mycket lätt att bli solbrun (brun hy).
Typ VI: bränner sig aldrig, alltid solbrun (djupt pigmenterat mörkt brun till mörkaste brun/svart hy).

Vad skulle du säga till patienter som har hudtyp 1, hur ska de skydda sig?
– Det bästa sättet är att följa råden om att inte vara i solen mellan klockan 11 och 15. Även om en del uppfattar det som tråkigt. Kläder och hatt är bättre än någonting annat. Det är inte det att man inte får vara ute, men man kan hålla sig i skuggan eller vara under parasoll.

Om man tycker om att sola och har hudtyp 1, är det förbjudet att sola då?
– Det finns massa saker som man tycker om att göra. Det kan gälla alkohol och tobak också, var och en gör sina egna val. Solskyddsmedel kan användas och då med hög solskyddsfaktor, men många använder det för att kunna vara längre i solen och då blir det, totalt sett, inget skydd mot hudcancer. Och så ska man ta mycket lotion eller kräm och smörja in kroppen i ett tjockt lager. Solskyddsfaktor 30 är att rekommendera till alla.

Att tänka på vid möte med patient

Viktigt att komma ihåg vid möte med patient med misstänkt malignt melanom är framförallt ABCDE-kriterierna och särskild uppmärksamhet på tidsaspekten. Om patientens prick på kroppen sett likadan ut i flera år finns det i regel inte några skäl till misstanke, menar Magnus Bäcklund.

– Det är generellt inte så viktigt att undersöka hela hudkostymen på gemene man, men en patient som har haft malignt melanom, har flera nära släktingar med malignt melanom eller bär på en mutation eller, då gäller det att kolla hela huden. Då ingår även hårbotten, naglar på fingrar och tår, mellan skinkorna, samt alla andra övriga veck på människokroppen.

ABCDE-kriterierna:

Assymetry – ojämt i färg eller form i nevusets olika delar

Border – pigmentfläckens kanter mot övrig hud är svårt att definiera

Colour - färgskiftning, ljusa och närmast svarta partier

Diameter – storlek över 5-6 mm (i de absolut flesta fallen, se dock om NM nedan)

Evolution - ändring över tid

>> Läs mer om ABCDE-kriterierna

Klåda och blödning är inte en del av ABCDE-kriterierna men symtomet kan förekomma om ett melanom vuxit sig djupt och gått väldigt långt, men företeelsen är mer sällsynt.

Då ska man remittera vidare

En vanlig företeelse är att förväxla seborrhoiska keratoser, så kallade mjällvårtor, med malignt melanom. Övriga former av hudcancer, skivepitelcancer och basalcellscancer, kan också vara svåra att känna igen tidiga tecken på. Magnus Bäcklund uppmanar allmänläkare som känner sig osäkra att ta hjälp och diskutera fall med kollegor eller dermatolog.

– Man kan be en mer erfaren kollega ta en titt, annars är alternativen att skära bort eller remittera vidare.

Man behöver ha extra vaksamhet om naglar påvisar mörkare hudförändringar. Ofta kan ett mörkt eller blågrått område indikera att patienten klämt sig. Kan patienten däremot inte komma ihåg eller förklara förändringen i nagelbädden bör man som läkare reagera – och på grund av placeringen – remittera till dermatolog.

När ska allmänläkare remittera till dermatolog istället för att skära bort hudförändringen?

– Om de känner sig väldigt osäkra på vad det handlar om, då är det bättre att remittera vidare till en hudläkare. Om den möjligheten finns. I stora delar av landet är väntetiden lång, det kan vara över ett års väntetid, och då kanske det känns mer lockande att själv utföra kirurgin på vårdcentralen.

– Kom ihåg att tidig upptäckt av malignt melanom räddar liv, avslutar Magnus Bäcklund

Patientfall: Kvinna, 33, med lätt huvudvärk och flyende värk från skelettet